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診治中千萬別忽視疾病表現(xiàn)的個(gè)體差異。
文丨人間世
來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
對于急性冠脈綜合征（ACS）而言，心電圖不僅是診斷不可或缺的檢查之一，而且也是影響下一步治療方案的關(guān)鍵分水嶺：如果心電圖示相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高即ST段抬型ACS（STE-ACS），應(yīng)該盡快行血運(yùn)重建；如果未見ST段抬高即非ST抬高型ACS（NSTE-ACS），則應(yīng)該根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血運(yùn)重建時(shí)限，并非都需要急診血運(yùn)重建。
從表面上看，NSET-ACS和STE-ACS似乎涇渭分明，但是醫(yī)學(xué)上沒有任何事情是絕對的，總存在一些灰色地帶。人們在臨床實(shí)踐遇見了一系列“不符合常理”的病例，逐漸發(fā)現(xiàn)了一部分不是STE-ACS卻勝似STE-ACS的NSTE-ACS，其中就包括de Winter綜合征。
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一稿成名？de Winter的大發(fā)現(xiàn)
荷蘭鹿特丹心內(nèi)科de Winter等人回顧其工作中心1532例前降支近端閉塞的ACS患者心電圖改變（平均心電圖記錄時(shí)間為癥狀出現(xiàn)后1.5小時(shí)），發(fā)現(xiàn)有30例患者并未出現(xiàn)典型STE-ACS超急性期心電圖表現(xiàn)，同時(shí)急診冠脈造影提示罪犯病變?yōu)榍敖抵Ы未稳]或全閉，TIMI血流 0-1級，且不累及左主干，PCI術(shù)后該心電圖現(xiàn)象消失。
隨后de Winter于2008年以Letter的形式將該發(fā)現(xiàn)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》上，并很快得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，成為近年來為數(shù)不多的以人名命名的疾病，圖1即是當(dāng)年文章中所提供的8例患者的心電圖。
圖1：de Winter綜合征首次報(bào)道時(shí)的8例患者心電圖
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de Winter綜合征表現(xiàn)如何？兩個(gè)病例告訴你
接下來，我們通過2個(gè)病例增加一下對這一“名聲顯赫”的de Winter綜合征的感性認(rèn)識：
病例
■ 病例1：患者44歲男性，既往無心臟病病史，本次因急性胸痛持續(xù)不緩解就診，心電圖示：胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低、ST上斜型壓低，伴有T波高聳、對稱，見圖2。急診冠脈造影見前降支近端閉塞，見圖3。
圖2：急診心電圖
圖3：急診冠脈造影
■ 病例2：患者41歲男性，有吸煙和心血管疾病家族史等危險(xiǎn)因素，本次因持續(xù)性胸痛就診，心電圖示：V2-V6導(dǎo)J點(diǎn)壓低，伴有T波對稱、高尖，aVR導(dǎo)聯(lián)ST輕度抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，見圖4。急診冠脈造影：前降支閉塞，見圖5。
圖4：急診心電圖
圖5：急診冠脈造影
因此de Winter綜合征就逐漸成為了前降支近端病變的代名詞。但是近期《循環(huán)雜志（Circulaiton）》發(fā)表的個(gè)案報(bào)道卻再一次給了我們一個(gè)意外。
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前降支病變“代言人”，也失手了？
先來看一下這個(gè)病例。
這個(gè)病例有點(diǎn)“怪”
患者60歲男性，既往有高脂血癥、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，主因持續(xù)性胸痛伴出汗2小時(shí)就診，急診心電圖：II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低、ST段上斜型壓低，繼以正向、對稱性T波，伴有aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，見圖6。
圖6：急診心電圖
這份心電圖其實(shí)跟我們第一個(gè)病例中的心電圖有些類似，只是當(dāng)時(shí)的接診醫(yī)師沒有讀過本文（笑臉），所以還是將該患者當(dāng)成了NSTE-ACS來處理，給予了抗血小板、抗凝及擴(kuò)冠等治療，患者癥狀并未完全緩解。
于是在到達(dá)急診10小時(shí)后上臺行冠脈造影，然而造影結(jié)果跟第一個(gè)病例卻截然不同，并未見到我們所預(yù)想的前降支病變，但卻發(fā)現(xiàn)右冠近端閉塞，并由前降支間隔支提供側(cè)支，見圖7。遂在右冠植入支架后血流恢復(fù)，癥狀緩解。
圖7：急診冠脈造影
這個(gè)患者跟我們既往的認(rèn)知有較大的出入，但是我們還是希望能用經(jīng)典的de Winter綜合征來解釋，于是筆者有一個(gè)想法：該患者右冠已有側(cè)支形成，有可能是慢性閉塞，而這個(gè)貌似無辜的前降支才是真正的罪犯血管？
因?yàn)榇_實(shí)有10%左右的急性心梗，可以有心肌缺血的客觀證據(jù)但冠脈造影未見冠脈阻塞性病變，即所謂的冠狀動(dòng)脈非阻塞性心梗。那么前降支有沒有可能是發(fā)生斑塊破裂自溶、冠脈痙攣后自行恢復(fù)呢？
但是隨后的一系列檢查給了我們一個(gè)否認(rèn)的答案。
心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測：下壁導(dǎo)聯(lián)逐漸出現(xiàn)Q波形成、T波倒置，而前壁導(dǎo)聯(lián)R波完整保留，見圖8。
圖8：心電圖動(dòng)態(tài)演變
心臟MRI：脂肪飽和T2加權(quán)顯像可見下后壁水腫，與晚期釓增強(qiáng)是一致的，見圖9。
圖9：心臟MRI檢查
這些檢查結(jié)果都是支持右冠是急性閉塞，而前降支所支配的區(qū)域并未發(fā)生心肌梗死。因此該患者雖表現(xiàn)為de Winter綜合征，但是罪犯血管卻不是常見的前降支，而是名不見經(jīng)傳的右冠。
由此可見醫(yī)學(xué)是沒有絕對的，疾病在每個(gè)人身上都會有不同的差異，就像上述所提到的de Winter綜合征一樣。但是醫(yī)學(xué)是有原則的，希望大家以后在臨床實(shí)踐中再次遇到de Winter綜合征時(shí)能夠一眼識別出來，按照STE-ACS的處理原則來診療，以期為患者帶來最大的獲益。
參考文獻(xiàn)：
[1]de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA, Interventional Cardiology Group of the Academic Medical C: A new ECG sign of proximal LAD occlusion. The New England journal of medicine 2008, 359(19):2071-2073.
[2]de Winter RW, Adams R, Verouden NJ, de Winter RJ: Precordial junctional ST-segment depression with tall symmetric T-waves signifying proximal LAD occlusion, case reports of STEMI equivalence. Journal of electrocardiology 2016, 49(1):76-80.
[3] Katsuhiko T, Kengo T: Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction? Circulation. 2018;138:2715–2717
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