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周全是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副教授、副主任醫(yī)師、中醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕病學(xué)臨床、科研工作20年，具有豐富的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）臨床經(jīng)驗(yàn)，重視對(duì)經(jīng)方的繼承與創(chuàng)新，并將其學(xué)術(shù)思想用于指導(dǎo)臨床，辨證論治，收獲了良好的療效。RA是一種慢性自身免疫疾病，主要癥狀為侵襲性關(guān)節(jié)炎，初期累及腕及雙手等小關(guān)節(jié)，基本病理改變是形成滑膜炎、血管翳，并逐漸出現(xiàn)骨和軟骨破壞，后期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。30～55歲發(fā)病較常見，一般女性發(fā)病率高于男性，男女患病比例約為1∶3。本病在古醫(yī)籍有相當(dāng)豐富的記載，可以歸納入“痹證”的范疇，歷代醫(yī)家根據(jù)其特點(diǎn)將其命名為“骨痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”“骨槌風(fēng)”等，但缺乏統(tǒng)一的名稱。焦樹德教授結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，于1981年首次提出“尪痹”病名，逐漸被眾多醫(yī)家認(rèn)可，在上世紀(jì)90年代頒布實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中，“尪痹”病名被正式納入，并明確指出本病主指RA。本病西醫(yī)治療對(duì)人體不良反應(yīng)較多，通過中醫(yī)藥辨證論治配合治療，能夠降低西藥不良反應(yīng)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。
1基于桂枝芍藥知母湯探討RA病因病機(jī)：
桂枝芍藥知母湯原文出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》，其中寫道“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”?！翱笔谴蟮囊馑?，多關(guān)節(jié)腫大、疼痛，身體瘦弱，這些癥狀正符合RA的主證，因此用桂枝芍藥知母湯治療。再去探尋其病因，古代醫(yī)家多從五臟等內(nèi)因來論證，素體稟賦不足，或久病正氣虛弱，五臟受損，復(fù)感風(fēng)、寒、濕等外邪，而致痹證。現(xiàn)代各醫(yī)家根據(jù)對(duì)經(jīng)方的理解與臨證經(jīng)驗(yàn)，研究RA的病因病機(jī)，各具特色：焦樹德教授認(rèn)為RA的根本病機(jī)為腎虛，同時(shí)受到寒濕之邪入侵腎所致，治療上應(yīng)溫腎散寒，并注重陰血的滋養(yǎng)，標(biāo)本兼治，其自制方補(bǔ)腎祛寒治尪湯以桂枝芍藥知母湯為主方。張寶成等根據(jù)《金匱要略》中桂枝芍藥知母主證原文，提出三焦痹學(xué)說，認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)寒濕侵襲筋骨，流注關(guān)節(jié)，陽氣內(nèi)郁，不得外展，氣血凝滯，治法應(yīng)溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒，除濕止痛，本方方藥組成配伍嚴(yán)謹(jǐn)，兼顧上、中、下三焦病機(jī)特點(diǎn)，更全面的體現(xiàn)痹癥形成機(jī)制，對(duì)臨床具有極大的指導(dǎo)意義。
孫瑩等認(rèn)為《金匱要略》中桂枝芍藥知母主證原文提示RA的病因是肝腎虧虛，精血不足，陽氣虛弱受到風(fēng)寒濕邪的侵襲，若邪氣入里化熱，濕熱相結(jié)，則變證叢生，病情復(fù)雜，遷延難愈，治療宜扶正祛邪、顧護(hù)脾胃，補(bǔ)益肝腎。
王消波等總結(jié)其老師高建忠主任治療RA的臨床經(jīng)驗(yàn)，指出RA的病因是患者平素陽氣不足，不能溫煦機(jī)體，使風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)筋脈，腠理不固，營衛(wèi)之氣運(yùn)行不暢，四肢關(guān)節(jié)疼痛；治宜溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕；因此將桂枝芍藥知母湯作為治療痹癥主方，配合四味羌活湯或桂枝附子湯加減，可以加強(qiáng)祛風(fēng)散寒的效果，使患者盡快緩解病痛，提高生活質(zhì)量。
2桂枝芍藥知母湯的方藥組成特點(diǎn)：
桂枝芍藥知母湯中使用的中草藥有：桂枝、麻黃、附子、生姜、知母、防風(fēng)、芍藥、白術(shù)、甘草。麻黃、桂枝、生姜、防風(fēng)合用可驅(qū)散風(fēng)寒濕邪，其中桂枝治風(fēng)、利關(guān)節(jié)，麻黃治寒、破癥堅(jiān)積聚，生姜溫中，防風(fēng)佐桂枝祛風(fēng)、治療骨節(jié)痹痛；附子溫陽祛寒，行藥勢，是開痹大劑，佐桂枝解拘攣，佐麻黃開腠理，治在少陰；知母、芍藥合用補(bǔ)肝腎之陰，調(diào)和營衛(wèi)，其中知母下水、除肢體浮腫，芍藥除血痹，止痛；白術(shù)健脾胃化濕；甘草被稱為“國老”，可調(diào)和諸藥，與生姜合用可健胃生津，與芍藥合用可緩急止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：麻黃可提高痛覺閾值，鎮(zhèn)痛，解熱抗菌抗病毒；生姜可興奮呼吸中樞、舒張毛細(xì)血管，抗炎、殺菌；桂枝對(duì)人體的汗腺、免疫功能、胃腸功能具有調(diào)節(jié)作用，可發(fā)汗解熱、解痙止痛、抗炎利尿；附子中含有的烏頭堿可消炎鎮(zhèn)痛、抗寒冷、提高對(duì)缺氧的耐受能力，增加血流量；知母解熱抗菌鎮(zhèn)痛；白術(shù)有抗凝血作用。
3現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)對(duì)桂枝芍藥知母湯治療RA機(jī)理的研究：
桂枝芍藥知母湯配伍合理，可對(duì)RA患者進(jìn)行全身調(diào)理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本方治療類風(fēng)濕患者的作用機(jī)制的研究主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。抗炎、鎮(zhèn)痛作用：徐家騮通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本方可抑制模型動(dòng)物扭體反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用；減少肉芽組織增生，降低毛細(xì)血管通透性，緩解模型動(dòng)物關(guān)節(jié)腫脹的癥狀，抑制關(guān)節(jié)炎，發(fā)揮抗炎的作用，其機(jī)理是降低致炎物質(zhì)前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制白細(xì)胞游走。胡雨峰建立膠原誘導(dǎo)型（CIA）動(dòng)物模型，給予桂枝芍藥知母湯治療，通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)模型動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)液中白細(xì)胞介素（Interleukin）-1、IL-6、IL-17的含量明顯減少，這對(duì)于緩解模型動(dòng)物關(guān)節(jié)腫脹、變形的情況，改善關(guān)節(jié)病理變化，具有重要的價(jià)值，也證明了桂枝芍藥知母湯可以調(diào)節(jié)上述指標(biāo)含量，從而減輕炎癥反應(yīng)。調(diào)節(jié)免疫：謝斌對(duì)比60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后的血清學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯組的患者體內(nèi)免疫球蛋白（Immunoglobulin）G、IgA、類風(fēng)濕因子（RheumatoidFactor，RF）等指標(biāo)較治療前下降，而補(bǔ)體C3數(shù)值升高，證明本方具有免疫調(diào)節(jié)作用；陳紀(jì)藩使用以桂枝芍藥知母湯為主方研究制成的中成藥通痹靈治療類風(fēng)濕病52例，對(duì)比治療前后IgG、IgA、IgM等檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)較治療前明顯下降，提示本方具有免疫調(diào)節(jié)作用。抑制關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞：余方流通過建立免疫性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型，給予不同劑量桂枝芍藥知母湯灌胃，服用四周后發(fā)現(xiàn)模型動(dòng)物關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)指數(shù)明顯下降，通過病理鏡檢，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞和纖維組織增生減輕，浸潤細(xì)胞減少，細(xì)胞核因子kB受體活化因子配基（RANKL）表達(dá)明顯降低，這說明桂枝芍藥知母湯治療機(jī)制是通過降低RANKL表達(dá)，從而減輕關(guān)節(jié)滑膜組織的炎癥反應(yīng)，抑制組織細(xì)胞增生，并達(dá)到遏制破骨細(xì)胞的分化，緩解和控制RA病情的目的。
4桂枝芍藥知母湯的臨床療效：
桂枝芍藥知母湯療效確切，被廣泛的應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中。曾權(quán)對(duì)96例類風(fēng)濕患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)：桂枝芍藥知母湯聯(lián)合西藥組在各項(xiàng)指標(biāo)中療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此分析到，RA發(fā)病機(jī)理主要是因?yàn)榛颊咦陨眢w質(zhì)差，免疫力不足，受到風(fēng)、寒、濕邪氣的侵襲使經(jīng)絡(luò)血運(yùn)阻滯而發(fā)病，其應(yīng)以扶正祛邪、溫經(jīng)散寒為治療原則，而桂枝芍藥知母湯中桂枝、麻黃可祛風(fēng)散寒，附子可溫經(jīng)止痛，芍藥知母清熱養(yǎng)陰，甘草、生姜調(diào)中和胃，對(duì)于風(fēng)寒濕入侵日久，并有化熱之象的治療效果顯著，是治療痹癥的經(jīng)典名方，并可作為基本方在臨床實(shí)踐中辨證運(yùn)用，效果確切。RA正屬于“痹癥”范疇，因此桂枝芍藥知母湯是治療RA最為理想的藥物。
5周全副教授對(duì)RA的辨證論治：
導(dǎo)師周全副教授認(rèn)為，風(fēng)濕病究其根本病機(jī)在于正氣虧虛，以臟腑虛損、氣血不足、陽氣虛衰及營衛(wèi)虧虛為主，同時(shí)易受外邪侵襲，尤以風(fēng)、寒、濕三邪侵襲而致病，而外邪進(jìn)入人體后可因病人體質(zhì)出現(xiàn)“從化現(xiàn)象”，體質(zhì)虛寒者“從陰化寒”，體質(zhì)熱盛者“從陽化熱”，因而病因病機(jī)復(fù)雜，需認(rèn)真辨證，分清寒熱虛實(shí)，輕重緩急，求得病機(jī)而后施治，才能取得不錯(cuò)的臨床療效。其中以《金匱要略》首創(chuàng)“風(fēng)濕”病名，屬于“痹證”范疇，桂枝芍藥知母湯出自“歷節(jié)病”篇，以祛風(fēng)寒濕法為代表方法，但痹證在“血痹”“虛勞病”“腎著”等諸多篇章中皆有論述，理法方藥完善，為后世治療風(fēng)濕性病奠定了理論基礎(chǔ)，提供了完善系統(tǒng)的治則治法及方藥，對(duì)于風(fēng)濕病的現(xiàn)代中醫(yī)治療有著重要的參考價(jià)值。周師認(rèn)為在RA較強(qiáng)的炎癥活動(dòng)階段，以濕熱痹阻證及寒熱錯(cuò)雜證型為主，在臨床診病中，周師對(duì)于經(jīng)方的使用也有著獨(dú)到的見解，善于根據(jù)病人的體質(zhì)，外在的癥狀表現(xiàn)，對(duì)經(jīng)方進(jìn)行加減化裁，往往能夠起到較好的臨床療效：肝郁者，聯(lián)用逍遙散加減以疏肝理氣解郁；氣血兩虛、情緒低落者，合用歸脾湯以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心；寒熱并重者加用石膏、薏苡仁、黃柏以清熱利濕；關(guān)節(jié)腫脹者，加用防己、黃芪以利水消腫；關(guān)節(jié)冷痛、畏寒明顯者，加用川烏、草烏以增強(qiáng)祛寒止痛，補(bǔ)氣助陽之力；關(guān)節(jié)刺痛、瘀血明顯者，加用桃仁、紅花、制天南星以活血散瘀止痛；關(guān)節(jié)熱痛、皮膚溫度較高者，加用忍冬藤、雷公藤、豨薟草以清熱祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛。
6病案舉例：
患者甲，女，41歲，2017年2月8日初診，主訴：反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛10余年；現(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)腫痛，呈對(duì)稱性，晨僵＞1h，先后就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院，查類風(fēng)濕相關(guān)檢查，診斷為“RA”，未系統(tǒng)治療，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。近1個(gè)月來，患者逐漸出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不利，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)功能部分受限，局部皮膚溫度較高，伴有畏寒，怕冷，夜間睡眠差，心煩多夢(mèng)，納差，大便不成形，小便可。舌暗紅，苔黃膩，脈沉實(shí)。查體：雙手第2～5近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛（＋），關(guān)節(jié)腫大變形，雙膝關(guān)節(jié)壓痛（＋），浮臏試驗(yàn)（＋）。西醫(yī)診斷：RA；中醫(yī)診斷：痹癥（寒熱錯(cuò)雜證）。治法：祛風(fēng)散寒，清熱利濕。方藥：桂枝、白芍、防風(fēng)各10g，知母9g，麻黃5g，淡附片、炒白術(shù)各15g，薏苡仁、忍冬藤、石膏各30g，炒僵蠶、炒桃仁、紅花、制天南星各10g，黃柏20g，生地黃15g，炙甘草9g。給予14劑水煎服。
2017年3月8日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬較前緩解，但仍有腫脹，局部皮膚溫度稍高，畏寒、怕冷減輕，夜間睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，仍有心煩多夢(mèng)，納可，大便正常，小便偏黃。舌暗紅，苔黃微膩，脈沉實(shí)。患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，但熱象較為明顯，在祛風(fēng)散寒的基礎(chǔ)上，加大清熱、祛風(fēng)濕活絡(luò)、利水的力度，在原方基礎(chǔ)上去麻黃，加用白茅根30g，防己10g，木瓜16g，豨薟草30g，再服14劑。
2017年5月10日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬明顯緩解，關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，局部皮膚溫度基本正常，其余諸癥皆消，納可，眠可，二便正常。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，仍以祛風(fēng)散寒，清熱利濕為法，守上方去黃柏、炒僵蠶、威靈仙、制天南星、生地黃、白茅根、木瓜、豨薟草，淡附片減至12g，加用麻黃10g，黃芪15g，雷公藤12g。再服14劑，隨訪病情穩(wěn)定。
按語：根據(jù)患者“反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)腫痛10余年”診斷為RA，患者素體稟賦不足，肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲入里，郁久化熱，氣血凝滯，故見畏寒、怕冷、心煩多夢(mèng)，關(guān)節(jié)熱痛，腫脹變形，結(jié)合舌脈，辨證為寒熱錯(cuò)雜證，用桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方以祛風(fēng)散寒，加用薏苡仁、黃柏、石膏清熱利濕，忍冬藤、僵蠶、天南星祛風(fēng)通絡(luò)，桃仁、紅花活血化瘀，生地黃養(yǎng)陰生津，炙甘草調(diào)和諸藥。
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