來自首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的宋海慶教授團隊，于浩瀚文獻中，選新意之作，以饗同道。
宋海慶教授
翻譯者手記
時間就是大腦，是所有卒中工作者最響亮的口號，也是至高無上的真理。影像學檢查是我們獲取患者病變信息的重要方式之一，目前公布的各大取栓研究影像學評估方式不一，雖然更多的信息有助于我們快速做出正確的決策，但過多的檢查必定導致時間延誤，那么究竟什么是最佳的取栓前影像評估方案呢？讓我們看看Stroke主編Marc Fisher撰寫的對各大研究PI進行的調(diào)查怎么說。
6大臨床研究已經(jīng)證實，機械取栓可以使發(fā)病12小時內(nèi)急性大動脈閉塞（LVO）所致急性缺血性腦卒中患者獲益，最近發(fā)表的DAWN研究和DEFUSE-3研究結(jié)果更是表明選擇合適的患者可將時間窗延長至24小時。在所有這些研究中，均應(yīng)用CT/MRI除外腦出血、ASPECTS評分評估梗死核心范圍。在時間窗的4項研究中，3項研究將ASPECTS評分<6或7的患者排除在外，3項研究中位aspects評分為9分。在extend><70ml）。在swift prime研究中，盡管最終的入組標準做了修改，但最初的入組標準要求影像檢查評估梗死核心與半暗帶，并且研究中81人進行了半暗帶評估，其中84%的患者存在彌散-灌注不匹配，所有這些研究均應(yīng)用cta/mra確定是否為lvo。在延長時間窗的2項研究中，ctp或dwi/pwi用于選擇合適的患者，只有輕中度梗死核心的患者被納入研究（defuse-3研究取栓組/對照組梗死核心為9.4/10.1ml，dawn研究為7.6/8.9="">
新型ReCover取栓裝置
不論是窄時間窗還是延長時間窗的臨床研究，均設(shè)計并期望取栓治療效果最大化。所有研究均排除大梗死核心患者，通過ASPECTS評分或CTP與DWI篩選。在MR CLEAN研究中，盡管研究設(shè)計沒有限定ASPECTS評分低限，但是入組患者的中位ASPECTS評分為9分。相反THRACE研究入組標準沒有考慮基線梗死灶大小。因此納入了較大梗死核心的患者(ASPECTS 0-4分的患者占14%，13%的患者DWI顯示梗死體積>70mL)。由于接受tPA的204例患者中有59人（28%）沒有進行取栓治療（35例患者臨床癥狀改善，18例患者術(shù)前血管實現(xiàn)完全再通），在此研究中得出取栓可以給患者帶來臨床獲益的結(jié)論是有一定問題的，因此取栓是否能給大梗死核心患者帶來獲益是仍不明確。
綜合以上這些研究，我們能得出什么結(jié)論呢？
LVO所致腦卒中自然病程預(yù)后差；
血管內(nèi)取栓是一種非常有效的治療方法；
取栓并發(fā)癥低，是否合并靜脈tPA并不影響并發(fā)癥發(fā)生率；
時間就是大腦；
再灌注的質(zhì)量十分關(guān)鍵，趨勢是將TICI2c/3作為目標；
不應(yīng)因以下任何一種單一因素而不考慮取栓治療：年齡、性別、發(fā)病時間、閉塞部位（頸內(nèi)動脈或M1）、CTP梗死核心大小以及中重度ASPECTS。盡管目前對低ASPECTS評分或CTP/DWI大梗死核心的患者臨床療效不確定。
值得注意的是，這些研究沒有比較不同患者選擇標準的預(yù)后結(jié)果（例如，基于ASPECTS和側(cè)枝的患者選擇與基于CTP標準的患者選擇）。
我們相信醫(yī)院會不斷優(yōu)化組織與管理，進一步縮短院內(nèi)時間。同樣，通過規(guī)范培訓、技術(shù)提高和科技發(fā)展，與目前的試驗數(shù)據(jù)相比，再灌注的比例還將進一步提高。這些都將轉(zhuǎn)化為更好的臨床預(yù)后和更寬松的入選標準。因此，對于疑似LVO的患者，應(yīng)提高影像檢查的效率，以助于正確的臨床決策。影像檢查的目的包括：（1）排除出血，（2）確認LVO，（3）顯示較低ASPECT評分或較大核心梗死灶等影響取栓預(yù)后的影像學特征。
由于既往取栓研究中所選用的影像檢查方法不一致，也導致臨床實踐中存在同樣的問題。為了了解卒中領(lǐng)域的專家們?nèi)绾芜x擇影像檢查，調(diào)查了幾大研究中的20位主要研究者，有19位作出回應(yīng)，總結(jié)如下：
發(fā)病時間短，從初級卒中中心快速轉(zhuǎn)運至具備取栓能力的卒中中心者，約一半的專家選擇直接血管造影，另外一半的專家會因轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)惡化，而重復CT/CTA/多模態(tài)CTA；（見表1 Scenarios A）
發(fā)病時間短，但轉(zhuǎn)運時間長的患者（見表1 Scenarios B），大多專家會進行高級影像學檢查；
發(fā)病時間短，直接收入具備取栓能力的卒中中心者（見表2 Scenarios C），贊同僅進行CT/CTA/多模態(tài)CTA檢查和進行高級影像檢查的專家數(shù)量相等。有些專家們會設(shè)置一系列排除標準，如ASPECTS評分<5或6分、dwi病變體積>100 mL；
發(fā)病時間超過8小時或醒后卒中（見表2 Scenarios D和E），很少有專家不進行高級影像學檢查，大多會根據(jù)DAWN和DEFUSE-3研究的標準排除大梗死核心的患者；
（表1：場景A、B專家答復情況）
（表2：場景C、D、E專家答復情況）
LVO患者取栓治療的獲益是顯而易見的，不論是窄時間窗還是延長時間窗的臨床研究中都具有顯著的治療效果。毫不奇怪，時間越短越能給更多患者帶來獲益。但是，確定什么情況下應(yīng)該放棄取栓治療仍然存在挑戰(zhàn)。也就是說，綜合考慮梗死核心體積、ASPECTS評分、年齡、合并癥、側(cè)枝代償?shù)惹闆r，取栓治療的獲益在什么情況下將消失？希望后續(xù)的臨床研究能回答這些問題。
盡管目前影像檢查方案和基于影像的選擇標準仍然存在顯著差異，并沒有所謂最好的影像檢查方案，但是，需要我們時刻謹記的是，時間就是大腦，每種影像檢查都應(yīng)當盡快的采集數(shù)據(jù)和解讀，以助力快速的臨床決策。靜脈tPA之前排除腦出血和確定是否存在LVO是影像評估的重中之重。
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