神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 整理：玄之玄
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一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤概述又稱海綿狀血管畸形，并非真性腫瘤，而是一種較為隱匿的先天性血管畸形，具有一定生長(zhǎng)能力，占顱內(nèi)血管畸形的10%~25%，僅次于腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)。我們認(rèn)為海綿狀血管畸形（CMs）更能夠確切地描述該疾病的本質(zhì)內(nèi)涵。其發(fā)病率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.4%~0.8%, 國(guó)外為0.16%~0.5%，16歲以上成年人每年檢出率約0.56/10萬(wàn)。病因仍不完全清楚，家族遺傳型病例與基因突變相關(guān)，散發(fā)病例可能與放射線、外傷、顱內(nèi)感染等外界誘發(fā)因素有關(guān)。顱內(nèi)CMs可分為腦內(nèi)和腦外兩種類型：腦內(nèi)型臨床常見(jiàn)，部分多發(fā)者可合并脊髓內(nèi)CMs；腦外型較罕見(jiàn)，多與硬膜關(guān)系密切。雖同為顱內(nèi)CMs，但二者在生物學(xué)行為、影像學(xué)特點(diǎn)、處理方式上存在顯著不同。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs的臨床特點(diǎn)和自然病程顱內(nèi)CMs絕大多數(shù)為腦內(nèi)型，可發(fā)生與腦內(nèi)任何部位，其中幕上腦組織占70%~90%，而幕上又以額顳葉多見(jiàn)。 (1)腦內(nèi)CMs可分為散發(fā)型或家族遺傳型，對(duì)于多發(fā)病例建議進(jìn)行基因栓測(cè)明確是否為家族性，為后續(xù)的管理提供依據(jù)。(2)腦內(nèi)CMs最常見(jiàn)臨床癥狀依次為癲癇、腦內(nèi)出血和局灶性神經(jīng)功能缺損，不同程度的出血是產(chǎn)生各種癥狀的基礎(chǔ)。(3)臨床研究中，要注意腦內(nèi)CMs所致腦出血的定義:出現(xiàn)相關(guān)的急性或亞急性癥狀，同時(shí)有影像學(xué)、病理學(xué)、外科手術(shù)或腦脊液證據(jù)表明病灶內(nèi)外新發(fā)出血。(4)CMs未來(lái)發(fā)生出血的2個(gè)危險(xiǎn)因素:首發(fā)癥狀為出血、病灶位于腦干。(5)脊髓和顱內(nèi)共存CMs者較單純脊髓CMs病程更具侵襲性。顱內(nèi)腦外CMs臨床上并不多見(jiàn)，常見(jiàn)于女性，40歲左右為發(fā)病高峰。與腦內(nèi)病灶相比，其生物學(xué)行為更類似于真性腫瘤，包括占位效應(yīng)、包繞神經(jīng)血管、妊娠期增值等，但自發(fā)性出血少見(jiàn)
推薦觀點(diǎn):
(1)腦外CMs女性多見(jiàn)，妊娠期可能增殖變大。
(2)腦外CMs鞍旁海綿竇區(qū)最多見(jiàn)，也可發(fā)生于腦室、大腦凸面顱骨下。
(3)腦外CMs往往與硬膜關(guān)系密切，故又稱為硬膜型CMs。
三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs的影像學(xué)診斷CMs的臨床癥狀多缺乏特異性，主要依靠影像學(xué)診斷。盡管CT并非腦內(nèi)CMs最好的檢查手段，但實(shí)際臨床工作中確有相當(dāng)一部分患者是首先靠CT發(fā)現(xiàn)病灶的。CT對(duì)體積較小的腦內(nèi)CMs雖不敏感，但對(duì)提示一些病灶特點(diǎn)具有優(yōu)勢(shì)，如病灶內(nèi)鈣化、出血等。腦內(nèi)CMs在CT影像常呈現(xiàn)邊界清楚的圓形或類圓形的高密度影，病灶內(nèi)高蛋白、出血后含鐵血黃素增多及鈣化是病灶呈高密度影的主要因素，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，周圍水腫不明顯。臨床上CT更適合于急性血腫、占位效應(yīng)和腦積水的緊急診斷。比如，CMs患者隨訪過(guò)程中出現(xiàn)臨床癥狀，需盡快行影像學(xué)檢查排除出血或新生病灶，這時(shí)CT應(yīng)作為緊急檢查的首選。但反復(fù)腦CT檢查的電離輻射存在促進(jìn)新發(fā)腦內(nèi)CMs的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)CT初步懷疑腦內(nèi)CMs后即應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，且在后續(xù)隨訪觀察中繼續(xù)選擇MRI。
腦內(nèi)CMs具有典型的MRI影像特征，同時(shí)MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)CMs具有高度的敏感性，且無(wú)創(chuàng)，所以被推薦為首選的影像學(xué)檢查方法。然而，因?yàn)槟X內(nèi)CMs的MRI特征其實(shí)是其內(nèi)部和周圍血液分解產(chǎn)物在MRI的反映，所以不同時(shí)期的腦內(nèi)CMs具有不同特點(diǎn)，可分4型I型為亞急性出血期，TIWI中心呈高信號(hào)，T2WI呈等、高信號(hào);（下圖22歲男患者，外傷后頭痛4小時(shí)）
II型是病灶反復(fù)出血、血栓形成期，TI和T2病灶中心呈網(wǎng)狀混雜，周圍有低信號(hào)環(huán)，呈“爆米花”樣，這是腦內(nèi)CMs的最典型表現(xiàn)；（下圖56歲女患者，突發(fā)頭痛頭暈5天）III型常見(jiàn)于家族性病變，T1及T2均呈等或低信號(hào)，相當(dāng)于慢性出血期;（下圖為57歲男患重，外傷后頭疼1~2個(gè)月） IV型病灶微小，屬于毛細(xì)血管擴(kuò)張期，常規(guī)TI與T2序列難以顯影，僅梯度回波序列(GRE)及磁敏感加權(quán)成像(SWI)可能發(fā)現(xiàn)（下圖為5歲女患兒，癲癇復(fù)查）。說(shuō)明：以上影像資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，僅供學(xué)習(xí)交流使用
近年來(lái)，腦內(nèi)CMs影像研究也多集中于GRE和SWI序列，因其能夠顯示常規(guī)序列無(wú)法顯示的微小病灶，有時(shí)甚至還能夠發(fā)現(xiàn)一些腦內(nèi)CMs相關(guān)的發(fā)育性靜脈畸形(DVA)，所以目前被認(rèn)為可能是家族性腦內(nèi)CMs診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 可用于檢測(cè)家族性和放射線誘導(dǎo)產(chǎn)生的多發(fā)微小腦內(nèi)CMs。然而，上述序列有時(shí)過(guò)于敏感，容易將高血壓和腦血管淀粉樣變等所致的多發(fā)微小出血灶誤判為多發(fā)微小CMs。但其實(shí)多發(fā)微小CMs的患者往往會(huì)同時(shí)存在一些較大而典型的CMs，僅僅單純多發(fā)微小腦內(nèi)CMs極少見(jiàn)，基于該特點(diǎn)可將二者進(jìn)行鑒別。由于檢測(cè)不同階段血液分解產(chǎn)物的重要性，TI和T2序列都很重要，且對(duì)可疑腦內(nèi)CMs的評(píng)估必須包括一個(gè)GRE或SWI序列。此外，也有報(bào)道稱DWI對(duì)一些微小CMs有診斷價(jià)值，但我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)其價(jià)值不如SWI和GRE；腦內(nèi)CMs的MRI影像上有時(shí)與出血性或鈣化性腫瘤具有相似性，如轉(zhuǎn)移瘤(黑色素瘤、腎細(xì)胞瘤等)卒中、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和多形性黃星形細(xì)胞瘤，要進(jìn)行鑒別。TI增強(qiáng)掃描主要用于與腫瘤的鑒別、評(píng)估可能存在的CMs相關(guān)性DVA或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，甚至提供些對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃有價(jià)值的信息，如觀察覆蓋病灶的靜脈和預(yù)估術(shù)中的出血。DSA檢查中腦內(nèi)CMs病灶一般不顯影，僅部分病例可能顯示相關(guān)性DVA，故DSA在腦內(nèi)CMs診斷中的作用是非常有限。僅用于一些合并DVA需要排除AVM,并觀察DVA與CMs病灶空間關(guān)系時(shí)。腦內(nèi)CMs的隨訪標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一， 影像學(xué)隨訪的最佳時(shí)間和適應(yīng)證主要基于具體臨床判斷，能夠用于推薦的證據(jù)相對(duì)較少，隨訪的差異主要與患者依從性、經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)生觀念的差異有關(guān)。我們認(rèn)為，至少在患者出現(xiàn)神經(jīng)功能狀態(tài)的改變時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)查。腦內(nèi)CMs患者是否需要常規(guī)行脊髓MRI檢測(cè)明確是否合并脊髓CMs呢？目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，在沒(méi)有疼痛或其他脊髓癥狀的情況下，沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)的脊髓MRI檢測(cè)，因?yàn)榧词拱l(fā)現(xiàn)了無(wú)癥狀的脊髓CMs也不需特殊處理。但我們認(rèn)為，家族型顱內(nèi)多發(fā)病例合并脊髓CMs概率相對(duì)散發(fā)型較高，且破壞性更強(qiáng)，針對(duì)這類患者可選擇脊髓MRI以明確髓內(nèi)病灶，為后期管理提供全面的信息。推薦意見(jiàn):
(1)CT對(duì)提示腦內(nèi)CMs的鈣化、出血等病灶特點(diǎn)具有優(yōu)勢(shì)，可作為緊急檢查的首選，但不宜后續(xù)隨訪復(fù)查的手段。
(2)MRI對(duì)腦內(nèi)CMs具有高度的敏感性，推薦為首選的影像學(xué)檢查方法。
(3)對(duì)于多發(fā)病灶者，MRI需包含GRE和SWI序列，以顯示微小病灶和可能存在的DVA，可作為家族性腦內(nèi)CMs診斷的“ 金標(biāo)準(zhǔn)”。
(4)DSA對(duì)腦內(nèi)CMs的診斷價(jià)值有限，僅推薦于合并DVA的病例，與AVM鑒別。
(5)腦內(nèi)CMs尚無(wú)隨訪標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)神經(jīng)功能變化時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查。
(6)不推薦腦內(nèi)CMs患者常規(guī)行脊髓MRI檢測(cè)，但家族型病例可選擇脊髓MRI明確，為后期管理提供信息。
顱內(nèi)腦外CMs的CT掃描常呈等密度或高密度影，邊界較清楚。鞍旁及凸面者增強(qiáng)CT顯著強(qiáng)化，腦室內(nèi)者強(qiáng)化情況不確定。CT通常僅作為初步檢查手段提供一些信息，影像學(xué)診斷仍然主要依靠MRI掃描。鞍旁海綿竇區(qū)CMs最為常見(jiàn)，其MRI特點(diǎn)主要包括:(1)多包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈生長(zhǎng)，被包繞的頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，病灶可延至鞍上; (2)存在特征性MRI表現(xiàn)，即TI均勻低信號(hào)，T2均勻極高信號(hào)，接近腦脊液信號(hào)，F(xiàn)lair為高信號(hào)，DWI呈等、低信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻顯著強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描部分病例呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，即邊緣到中心的“填充式”強(qiáng)化。(3)此型CMs血管腔大， 充滿大量血液，血栓及管壁間結(jié)締組織少；與腦內(nèi)型不同，該類GRE和ISWI序列無(wú)海綿狀血管影。與動(dòng)脈瘤鑒別要點(diǎn): CMs呈TI低、T2高，而動(dòng)脈瘤多呈血管流空影，血栓性動(dòng)脈瘤T2多呈低信號(hào);與腦膜瘤鑒別：腦膜瘤多接近于等信號(hào)，鑒別困難時(shí)可行MRS檢查，腦膜瘤Cho波峰增高、無(wú)Cr和NAA波，而CMs腦組織波峰均消失(無(wú)Cho、Cr和NAA波)，可有Lip波。ａ） MRI平掃T1WI軸位。 右側(cè)海綿竇等低信號(hào)腫塊影（箭）；ｂ）T2WI軸位 病灶呈明顯高信號(hào)，占位效應(yīng)明顯；ｃ）增強(qiáng)T1WI冠狀位。 病灶明顯強(qiáng)化，右側(cè)側(cè)腦室受壓移位。
腦外CMs特征性MR表現(xiàn)：包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈生長(zhǎng)，被包繞的頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄；TI均勻低信號(hào)，T2均勻高信號(hào)，接近腦脊液信號(hào)，F(xiàn)lair為高信號(hào)，DWI呈等、低信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻顯著強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描部分病例呈延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，即邊緣到中心的“填充式”強(qiáng)化，（該患重診斷“硬膜型海綿狀血管瘤”）女，56 歲。無(wú)誘因下于活動(dòng)時(shí)突發(fā)頭暈半月，呈天旋地轉(zhuǎn)感，有耳鳴 A~D圖T1WI、T2WI、FLAIR序列、 冠狀位增強(qiáng)：右側(cè)海綿竇區(qū)見(jiàn)一巨大腫物，呈“啞鈴征”，信號(hào)欠均勻，T1WI以等低信號(hào)為主，T2WI以高信號(hào)為主，F(xiàn)LAIR以高信號(hào)為主，增強(qiáng)邊緣及內(nèi)部明顯強(qiáng)化，中心見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化區(qū)（早期邊緣及內(nèi)部明顯強(qiáng)化，中、 晚期逐漸向內(nèi)強(qiáng)化），DWI稍低信號(hào)，ADC稍高信號(hào)（未提供），手術(shù)病理證實(shí)腦外CMs。
腦室CMs罕見(jiàn)，需要與腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤鑒別。MRI表現(xiàn)常類似于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤呈桑葚狀實(shí)性(典型)或囊實(shí)性腫塊(非典型)，但更具有多樣性: (1)瘤體內(nèi)血管通暢時(shí)，為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化；(2)瘤內(nèi)存在血栓、出血、鈣化時(shí)，呈T1、T2混雜信號(hào)，瘤周呈短T2環(huán)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化、輕度或不均勻強(qiáng)化; (3)瘤體血管壁厚、管腔狹窄甚至閉塞、間質(zhì)成分多時(shí)，呈等TI等T2信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。各型在Flair圖像一般均呈高信號(hào)，有時(shí)反復(fù)出血囊變而變得體積巨大,進(jìn)而導(dǎo)致占位效應(yīng)或瘤周出血引起蛛網(wǎng)膜粘連而出現(xiàn)腦積水。第四腦室CMs，圖1,2 分別為橫斷面T1WI（圖1）和T2WI（圖2），示第四腦室內(nèi)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣實(shí)性占位，呈不均勻稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)；圖3 DWI示病灶呈稍高信號(hào)；圖4 病理切片，顯微鏡下可見(jiàn)竇腔樣擴(kuò)張毛細(xì)血管和間質(zhì)組織，血管間無(wú)神經(jīng)組織，竇腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞(HE×100)。
女，64歲，側(cè)腦室體部CMs，A.T1WI呈高低混雜信號(hào)，邊緣環(huán)形高信號(hào)；B.T2WI病灶周圍可見(jiàn)明顯低信號(hào)環(huán)
女，50歲，第三腦室CMs。A.T2WI呈高低混雜信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)小囊狀液平，周圍可見(jiàn)典型低信號(hào)環(huán)；B.增強(qiáng)掃描冠狀位，病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；C.DWI呈低信號(hào)
女，47歲，右側(cè)側(cè)腦室后角CMs。A.T1WI上以低信號(hào)為主，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)，右側(cè)側(cè)腦室后角擴(kuò)大；B.DWI低信號(hào)為主，可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)；C.增強(qiáng)掃描冠狀面可見(jiàn)邊緣條狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。
大腦凸面硬膜下CMs的MRI平掃和強(qiáng)化方式與鞍旁海綿竇區(qū)CMs類似，形態(tài)上多為淺分葉或桑葚狀，瘤體周邊及內(nèi)部可見(jiàn)擴(kuò)張的血管，瘤周腦組織可出現(xiàn)輕度水腫。需要注意與腦膜瘤和血管外皮瘤鑒別。
推薦意見(jiàn):
(1)CT可作為初步檢查手段提供一些信息。
(2)腦外CMs影像學(xué)診斷主要依靠MRI，是首選的影像學(xué)檢查方法;突出特點(diǎn)為: T2呈極高信號(hào)、接近腦脊液，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為“填充式”強(qiáng)化。
(3)與腦膜瘤鑒別困難時(shí)可行MRS檢查，CMs腦組織波峰均消失(無(wú)Cho、Cr和NAA峰)。
(4)可根據(jù)腦室CMs的MRI特征推測(cè)瘤內(nèi)血流狀態(tài)，腦室CMs反復(fù)出血囊變時(shí)容易體積增大導(dǎo)致腦積水。凸面硬膜下CMs與海綿竇區(qū)CMs類似，但周圍常有輕度水腫。
四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs的外科手術(shù)治療(1)外科手術(shù)仍是腦內(nèi)和脊髓內(nèi)CMs最有效的治療方式。
(2)所有無(wú)癥狀的腦內(nèi)和脊髓內(nèi)CMs，一般均推薦采取保守治療。
(3)非功能區(qū)癥狀性腦內(nèi)CMs推薦積極手術(shù);非功能區(qū)淺部無(wú)癥狀性腦內(nèi)CMs也可根據(jù)患者意愿考慮手術(shù)切除。
(4)功能區(qū)癥狀性CMs，尤其呈侵襲性病程者，可考慮手術(shù)切除。
(5)癥狀性深部病灶可視病情選擇保守治療或考慮手術(shù)切除，病程呈侵襲性的推薦積極手術(shù)切除。術(shù)中建議采取導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè)等提高安全性。
(6)腦干CMs單次出血，可手術(shù)切除也可保守治療，如部位表淺可傾向選擇手術(shù)。若二次出血甚至反復(fù)出血，需要積極手術(shù)切除。
(7)脊髓內(nèi)CMs的手術(shù)選擇同腦干CMs。
(8)手術(shù)是CRE最有效的控制方式，可首選手術(shù)切除病灶及周圍含鐵血黃素沉積帶，或單藥無(wú)法控制時(shí)再手術(shù)。
(9)若存在DVA，應(yīng)予以保留、避免將其剝除。
(1)外科手術(shù)是腦外CMs最有效的治療方式。
(2)中小型體積者(直徑<4cm)可首選手術(shù)治療，也可首選放射治療，但體積較大(直徑≥4cm)引起明顯壓迫者首選手術(shù)切除。
(3)在安全的前提下盡可能全切，如全切困難術(shù)后可再行放療;也可術(shù)前放療，降低手術(shù)難度。
(4)腦室內(nèi)CMs傾向于優(yōu)先考慮手術(shù)切除。
(5)凸面硬膜下CMs位置表淺，也傾向于優(yōu)先考慮手術(shù)切除。
推薦意見(jiàn): (1)不能或不愿手術(shù)的功能區(qū)或腦干出血性CMs，可選擇SRS降低再出血率。(2)無(wú) 癥狀的和易于手術(shù)的癥狀性腦內(nèi)CMs，均不建議選擇SRS。(3)CRE患者和家族性病例也不推薦SRS。推薦意見(jiàn): (1)SRS可作為中小型CMs ( 直徑<4 cm)的首選治療方式，也可作為外科手術(shù)的輔助治療手段。(2)SRS治療后腫瘤縮小程度與CMs體積和邊緣劑量相關(guān)，體積過(guò)大的可采用大分割SRS分次放療。推薦意見(jiàn): (1)合并癲癇的患者，首先要評(píng)估癲癇與腦內(nèi)CMs的相關(guān)性，當(dāng)診斷為CRE后需要開(kāi)始使用抗癲癇藥物。(2)腦內(nèi)CMs患者出現(xiàn)頭痛推薦用NSAIDs對(duì)癥處理，符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)者，可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛治療。(1)腦內(nèi)CMs患者若選擇妊娠，家族性病例建議遺傳咨詢，癲癇病例建議按需調(diào)整抗癲癇藥。除特殊情況，一般可陰道分娩。
(2)腦外CMs患者選擇妊娠需要充分考慮病灶增殖變大的可能。
(3)兒童腦內(nèi)CMs，手術(shù)應(yīng)較成人更為積極;普萘洛爾可用于兒童家族性彌漫性腦內(nèi)CMs的治療，但非遺傳性多發(fā)病例的療效尚不明確。
(4)尚無(wú)充足證據(jù)支持抗凝或溶栓是否會(huì)增加腦內(nèi)CMs的出血風(fēng)險(xiǎn)，但近期出血史的患者還需慎用。
整理自《中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的診斷和治療：專家觀點(diǎn)和規(guī)范推薦（2020）》
