雖然在Opdivo和Keytruda兩種藥物最新版的說明書上，禁忌癥都為大寫的“None（沒有）”。但從臨床試驗入組的排除標(biāo)準(zhǔn)中，以及剛剛閉幕的肺癌高峰論壇里，對于應(yīng)當(dāng)謹慎用藥的人群線索我們還是能看出一二。
1臨床試驗的排除標(biāo)準(zhǔn)
這些標(biāo)準(zhǔn)大概都是怎樣的呢？我們列舉了Opdivo對比多吉美的一線治療晚期肝細胞癌患者III期臨床試驗的部分排除標(biāo)準(zhǔn)：
活動性腦轉(zhuǎn)移或軟腦膜轉(zhuǎn)移
有臨床意義的腹水
先前異體器官移植或異體骨髓移植
受試者具有任何活動性、已知或可疑自身免疫性疾病
在給予研究藥物前4周內(nèi)，做過外科大手術(shù)、開放性活檢或顯著創(chuàng)傷
在這里僅列舉了5條，但其實這個排除標(biāo)準(zhǔn)為18條。但這里多說一句，臨床試驗入組排除，絕不意味著這些患者不能使用。入組排除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，一是為了更明確地劃定目標(biāo)患者，還有一個非常重要的目的就是讓藥物的試驗效果看起來更好看。當(dāng)然這也不能去埋怨藥廠精明，畢竟所有問題/情況不能只通過一項臨床試驗解決。
2說明書的進一步說明
雖然對禁忌癥沒有更多的描述，但說明書中卻提出如有以下情況在使用前一定要提前告知醫(yī)生，如免疫性疾?。黄鞴僖浦?；肺部或呼吸問題；肝部問題；懷孕或哺乳期等，總體來說與臨床試驗入組的排除標(biāo)準(zhǔn)類似。
從這些重復(fù)被列出的情況中，我們也大致猜測到如上提到的因素很可能會影響PD-1抑制劑的最終效果，或者帶來嚴重的免疫問題。拿器官移植來說，移植后的患者多數(shù)在使用抗排異藥物，這時如果通過使用PD-1調(diào)動起腫瘤生長過程中被抑制的部分免疫系統(tǒng)，很可能會引發(fā)更強烈的排斥反應(yīng)（與抗排異藥的作用相悖），未及時處理的話會十分兇險。這也是為何要單獨列出。
3與年齡有關(guān)，與指標(biāo)有關(guān)
有“中國肺癌治療第一人”的吳一龍教授最近在肺癌高峰論壇共識中提到，“對于體能評分（PS）超過2分，以及高齡的患者需慎用免疫檢查點抑制劑。不是不用，是慎用，在嚴格監(jiān)控下使用?！?div style="height:15px;">
（注：PS2分指的是能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。）
除以上提到的諸多限制，患者用藥還應(yīng)該考慮自身身體的基本指標(biāo)，如下表列出：
血液指標(biāo)
數(shù)值
白細胞
≥2×109/L
中性粒細胞
≥1.5*109/L
血小板
≥60-100*109/L
血紅蛋白
≥90 g/L
AST，ALT
＜正常值上限的3倍
總膽紅素
＜正常值上限2倍
肌酐
＜176.8umol/L
4其它可考慮因素
安全性和效用的地位同等重要，使用之前了解PD-1出現(xiàn)的不良事件也是很重要的。
常見不良事件（Opdivo）：
單用常見不良事件：
疲乏、肌肉骨骼和關(guān)節(jié)疼痛、腹瀉、咳嗽、便秘、背痛、高熱、紅疹、皮膚發(fā)癢、惡心、呼吸急促、食欲減退、上呼吸道感染
免疫介導(dǎo)性肺炎 ＜3%
進行性呼吸困難，胸痛等
免疫介導(dǎo)性結(jié)腸炎 ＜2.2%
腹瀉或排便次數(shù)增多，大便性狀改變，嚴重腹痛或壓痛等
免疫介導(dǎo)性肝炎 ＜1.1%
黃疸，小便赤黃，AST/ALT升高，腹部疼痛等
免疫介導(dǎo)性內(nèi)分泌病 ＜2%
頭痛、眩暈，視力改變，心跳加速，體重減輕/增加，脫發(fā)等
免疫介導(dǎo)性腎炎＜0.7%
小便量或顏色發(fā)生改變等
從被質(zhì)疑，到成為各項國際、國內(nèi)大會的主角，免疫療法PD-1/PD-L1在2014年被批第一個適應(yīng)癥之后，已經(jīng)紅到今天。可紅是人家的，身體是自己的，藥物對自己起作用才是真的好。
參考資料
1.http://packageinserts.bms.com/pi/pi_opdivo.pdf
