原文來(lái)源：博組客張沛《專業(yè)護(hù)理分級(jí)體系（OMAHA System）在照護(hù)需求評(píng)估中和服務(wù)流程管理中的應(yīng)用展望》，版權(quán)歸原作者所有。
近年來(lái)，中國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展如火似荼。從政府試圖制定可持續(xù)發(fā)展的養(yǎng)老政策，用對(duì)用好寶貴的社會(huì)衛(wèi)生資源，到服務(wù)供應(yīng)商試圖用最合理的資源去發(fā)展質(zhì)量最優(yōu)化的，財(cái)務(wù)可持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)模式；當(dāng)然還有處于核心地位的，我們的服務(wù)對(duì)象，他們?cè)趺丛谡吆头?wù)供應(yīng)中取舍，在多大程度上得到他們的利益，多方都在這樣一個(gè)中國(guó)長(zhǎng)照發(fā)展的初始階段不斷地進(jìn)行求解。特別是近兩年的中國(guó)長(zhǎng)照界真的可謂是日新月異，從政策面的長(zhǎng)照險(xiǎn)的隆重推出到體現(xiàn)業(yè)界對(duì)長(zhǎng)照理解不斷加深的對(duì)整合型照護(hù)模式的反思和改進(jìn)。在這些年的發(fā)展中我們可以看到的是：社區(qū)照護(hù)需求評(píng)估這一項(xiàng)工作作為長(zhǎng)照政策實(shí)施的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，不斷地得到各方的關(guān)注。通過(guò)一個(gè)合理的照護(hù)需求評(píng)估體系，可以從很大程度上解決社區(qū)照護(hù)的供與求的平衡、衛(wèi)生政策制定者、實(shí)施者和被服務(wù)對(duì)象之間政策和實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，也可以促進(jìn)行業(yè)的職業(yè)化，當(dāng)然最終收益的是我們的服務(wù)對(duì)象。社區(qū)照護(hù)的對(duì)象大部分為高齡以及失能失智的老人、出院病人（全年齡段）。在歐美，尚有母嬰、問(wèn)題青少年、精神病和臨終關(guān)懷等功能組塊。社區(qū)照護(hù)需求的評(píng)估應(yīng)該從‘全人’的角度出發(fā)，從他們能重新適應(yīng)居家以及社區(qū)生活的場(chǎng)景出發(fā)，對(duì)病理狀況、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)生活資源使用狀況、軀體功能狀況、精神心理狀況等方面做出的一個(gè)綜合需求評(píng)估。在此基礎(chǔ)上制定出適合他們個(gè)人狀況的照護(hù)和援助方案，組織和協(xié)調(diào)提供這些服務(wù)所需的各項(xiàng)資源，指導(dǎo)專業(yè)人員對(duì)他們提供他們所需要的照護(hù)。這些照護(hù)活動(dòng)，可以是家庭醫(yī)生的巡診，專業(yè)護(hù)士的居家/社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，護(hù)理員的居家/社區(qū)機(jī)構(gòu)的生活照料，也可以是物理理療師，作業(yè)療法師和語(yǔ)言治療師的居家康復(fù)和居所硬件功能化調(diào)整。此外，老人在居家或者在機(jī)構(gòu)的場(chǎng)景下，還有在健康飲食、安全出行、環(huán)境衛(wèi)生、活動(dòng)和文娛和個(gè)人行政管理等方面得到幫助的需求。社區(qū)照護(hù)需求的評(píng)估從其用途上分分別為：客戶取得社區(qū)照護(hù)服務(wù)的準(zhǔn)入評(píng)估和照護(hù)服務(wù)開展的服務(wù)內(nèi)容和成效評(píng)估。準(zhǔn)入評(píng)估是通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理或者其他專業(yè)人員對(duì)有得到社區(qū)照護(hù)服務(wù)意愿的潛在客戶，使用政府、保險(xiǎn)商或者該行業(yè)制定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)客戶進(jìn)行評(píng)估。符合標(biāo)準(zhǔn)的，將由登記在案的專業(yè)社區(qū)照護(hù)服務(wù)供應(yīng)組織提供不同種類/等級(jí)的社區(qū)護(hù)理，包括居家的和由社區(qū)機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)。這些評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)基本是由日常生活活動(dòng)功能（ADL）、運(yùn)動(dòng)功能、平衡與步態(tài)功能、吞咽功能、感官功能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力和老年精神心理評(píng)估組成。比如日常生活活動(dòng)功能經(jīng)常會(huì)用到Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)，平衡與步態(tài)功能常會(huì)用到Tinetti步態(tài)平衡表，而MMSE測(cè)試則可以對(duì)智力和認(rèn)知能力做一個(gè)判斷。通過(guò)對(duì)這些量表的應(yīng)用，可以對(duì)潛在客戶的失能和失智狀態(tài)進(jìn)行一個(gè)量化的評(píng)估，從而做出決定和制定出服務(wù)種類和數(shù)量的指標(biāo)。客戶在得到社區(qū)照護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入后，專業(yè)的服務(wù)機(jī)構(gòu)將使用專業(yè)的評(píng)估工具對(duì)客戶的具體照護(hù)需求進(jìn)行評(píng)估，從而能開展之后具體的照護(hù)服務(wù)，并對(duì)照護(hù)的過(guò)程進(jìn)行記錄、管理和評(píng)估。國(guó)際通用的護(hù)理分級(jí)體系有ICF、NANDA、NIC+NOC、GORDEN、OMAHA和INTERRAI。它們的共同點(diǎn)是，通過(guò)使用基本上都可以覆蓋和滿足一個(gè)綜合性照護(hù)的需求。取決于被使用的場(chǎng)景，比如 OMAHA/奧馬哈系統(tǒng)就是1970-1980在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的一種護(hù)理分級(jí)體系。它非常注重服務(wù)對(duì)象和周圍環(huán)境的關(guān)系以及這些關(guān)系對(duì)于服務(wù)對(duì)象健康狀況的影響，它非常適用于居家和社區(qū)照護(hù)場(chǎng)景。因此，也逐漸成為社區(qū)照護(hù)主流的護(hù)理分級(jí)體系之一。社區(qū)照護(hù)評(píng)估在荷蘭的發(fā)展荷蘭博組客成立于2006年年底，其成立的本意是通過(guò)對(duì)社區(qū)照護(hù)體系的理念和管理創(chuàng)新，達(dá)成一個(gè)客戶滿意、專業(yè)人員快樂(lè)以及醫(yī)療管理當(dāng)局和保險(xiǎn)商放心的三贏局面。而通過(guò)這十二年的實(shí)踐，我們也確實(shí)到達(dá)了當(dāng)時(shí)的預(yù)想。博組客成為荷蘭最大最好的社區(qū)照護(hù)供應(yīng)商，服務(wù)涵蓋一年十萬(wàn)的客戶，1000個(gè)團(tuán)隊(duì)、五個(gè)社區(qū)護(hù)理院和四家臨終關(guān)懷護(hù)理院，營(yíng)業(yè)額超過(guò)5億歐元（2018年底）；她同時(shí)也是被各中立的評(píng)估指數(shù)被評(píng)選為客戶最滿意的社區(qū)照護(hù)機(jī)構(gòu)。博組客這十二年的發(fā)展歷程是和荷蘭衛(wèi)生體系一起進(jìn)步的十二年，而博組客在自身發(fā)展的過(guò)程中也對(duì)荷蘭衛(wèi)生政策的發(fā)展起到了很深遠(yuǎn)的影響。其中的一個(gè)影響便是在照護(hù)需求評(píng)估上的影響。以下的評(píng)估介紹將從客戶照護(hù)的需求評(píng)估開展：在客戶獲得了政府的長(zhǎng)期照護(hù)指標(biāo)，或者客戶希望得到某一個(gè)照護(hù)機(jī)構(gòu)的照服務(wù)，專業(yè)人員如何評(píng)估客戶由于病理或者生理退化而產(chǎn)生的各類照護(hù)問(wèn)題，如果做過(guò)程的管理以及服務(wù)結(jié)果的評(píng)估。奧馬哈（OMAHA）系統(tǒng)簡(jiǎn)介作為世界上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)最大的一家社區(qū)照護(hù)企業(yè)，博組客荷蘭目前也已經(jīng)將此系統(tǒng)帶進(jìn)中國(guó)。奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)經(jīng)過(guò)循證管理論證的全面的護(hù)理實(shí)踐和文件標(biāo)準(zhǔn)化分類體系，旨在描述和評(píng)估社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程：為客戶提供什么樣的照護(hù)服務(wù)、為什么要提供這樣的照護(hù)服務(wù)，以及服務(wù)后的結(jié)果是否符合預(yù)期。因此奧馬哈系統(tǒng)包括評(píng)估組件（照護(hù)問(wèn)題分類），護(hù)理計(jì)劃/服務(wù)組件（照護(hù)干預(yù)）和照護(hù)產(chǎn)出成果評(píng)估組件（產(chǎn)出評(píng)估量表）。比如：在指導(dǎo)和管理照護(hù)服務(wù)的整個(gè)流程過(guò)程中，利用奧馬哈系統(tǒng)能和客戶一起快速、有效地做出為整個(gè)照護(hù)活動(dòng)提供抓手的照護(hù)計(jì)劃。而個(gè)人、機(jī)構(gòu)或者支付方也可以從所制定的照護(hù)計(jì)劃出發(fā)，去初步預(yù)估整個(gè)照護(hù)活動(dòng)的成本、費(fèi)用和價(jià)格。1.奧馬哈系統(tǒng)帶來(lái)的服務(wù)單項(xiàng)的合理分類
在社區(qū)照護(hù)發(fā)展的初期，照護(hù)活動(dòng)常常會(huì)被分為：
（1）家政服務(wù)
（2）生活照料
（3）醫(yī)療護(hù)理
（4）個(gè)人輔導(dǎo)
但是在服務(wù)和管理過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生的現(xiàn)象是：如此的分類并不能解決服務(wù)內(nèi)容分類問(wèn)題。比如：健康咨詢、教育和個(gè)案管理等無(wú)法歸類到以上的照護(hù)活動(dòng)單項(xiàng)中，奧馬哈系統(tǒng)則將照護(hù)活動(dòng)按功能歸類為以下四種：
（1）健康教育、指導(dǎo)和建議
（2）照護(hù)操作和照護(hù)程序
（3）個(gè)案管理
（4）監(jiān)測(cè)
2.服務(wù)時(shí)間的合理預(yù)估
在以往的實(shí)踐中，社區(qū)服務(wù)的供應(yīng)機(jī)構(gòu)經(jīng)常會(huì)非常注重一種‘小時(shí)激勵(lì)機(jī)制’：以服務(wù)單項(xiàng)的收入為導(dǎo)向，各種服務(wù)項(xiàng)目越來(lái)越細(xì)分使得每個(gè)細(xì)分的工作單項(xiàng)都能得到歸類、檢查、收入和支付?！胺?wù)單項(xiàng)A”15分鐘，“服務(wù)單項(xiàng)B” 30分鐘等，通過(guò)在照護(hù)計(jì)劃中所指明干預(yù)措施的匯總來(lái)指明可用的照護(hù)時(shí)間。
奧馬哈系統(tǒng)不提倡這種做法，因?yàn)椋?/span>
（1）照護(hù)干預(yù)的種類非常多（有超過(guò)10，000種）
（2）有些細(xì)小的照護(hù)工作，無(wú)法在分類清單中找到，無(wú)法對(duì)之進(jìn)行分類和計(jì)算
（3）這種時(shí)間的評(píng)估僅僅能說(shuō)明在評(píng)估時(shí)間點(diǎn)短暫的大致需求
（4）通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)干預(yù)項(xiàng)的簡(jiǎn)單疊加不適和客戶個(gè)性化的需求
奧馬哈系統(tǒng)會(huì)幫助專業(yè)人員，經(jīng)常是對(duì)客戶進(jìn)行照護(hù)需求評(píng)估的專業(yè)人員，從客戶服務(wù)所需的大致時(shí)間出發(fā)來(lái)估算照護(hù)時(shí)間長(zhǎng)度。這種估算沒(méi)有對(duì)每種照護(hù)干預(yù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的疊加。使得這種時(shí)間估算更貼近客戶的需求和機(jī)構(gòu)的效率。
3.奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容
奧馬哈系統(tǒng)包含：
（1）照護(hù)需求評(píng)估的原因-為什么有這次評(píng)估
（2）內(nèi)容-護(hù)理診斷單項(xiàng)和與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)
（3）照護(hù)頻次，服務(wù)時(shí)間的估算-照護(hù)服務(wù)的時(shí)間成本和費(fèi)用
奧馬哈系統(tǒng)的內(nèi)容中：護(hù)理診斷分類由四大領(lǐng)域，四十二項(xiàng)護(hù)理診斷單項(xiàng)及其所屬的體征和癥狀組成。每一個(gè)護(hù)理診斷單項(xiàng)都可以按其狀態(tài)分為：現(xiàn)存的問(wèn)題、潛在的問(wèn)題和健康促進(jìn)（護(hù)理診斷分類表詳見附表一）。
附表一：護(hù)理診斷分類表
而每一個(gè)護(hù)理診斷，都要從問(wèn)題（癥狀和體征）、認(rèn)知和行為這三個(gè)方面，每一個(gè)方面都用五級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)描述和分析。通過(guò)評(píng)估時(shí)間周期的界定并制定相應(yīng)的目標(biāo)評(píng)分來(lái)完成護(hù)理目標(biāo)（評(píng)分系統(tǒng)詳見附表二）。
附表二：護(hù)理診斷的評(píng)分系統(tǒng)
圍繞目標(biāo)計(jì)劃，奧馬哈系統(tǒng)還通過(guò)健康教育、指導(dǎo)和建議，照護(hù)操作和程序、個(gè)案管理以及監(jiān)測(cè)這4種方法和76個(gè)具體的干預(yù)方案任意組合來(lái)完成照護(hù)干預(yù)計(jì)劃的制定。針對(duì)這76個(gè)干預(yù)方案，可以按客戶的個(gè)性化狀況進(jìn)行制定。這些護(hù)理干預(yù)之后可以通過(guò)由個(gè)人、家庭或者由社會(huì)來(lái)進(jìn)行實(shí)施（干預(yù)方法詳見附表三）。
附表三：干預(yù)方法
