眾所周知，顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦卒中和認(rèn)知損害的重要因素之一，隨著人口老齡化的進(jìn)程，由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄引起的血管性認(rèn)知損害（VCI）可產(chǎn)生比腦卒中更為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。然而，這一問(wèn)題至今尚未引起全社會(huì)的重視。顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄相關(guān)性認(rèn)知損害以頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）系統(tǒng)重度狹窄為最常見(jiàn)原因，尤其是大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)低灌注者認(rèn)知功能障礙更為高發(fā)，提示腦低灌注可能是血管性認(rèn)知損害的重要病理生理學(xué)機(jī)制。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）可以明顯改善狹窄血管供血區(qū)低灌注狀態(tài)，二者對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的作用業(yè)已在臨床取得共識(shí)，但這些血管內(nèi)治療方法對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄患者認(rèn)知功能的影響至今仍然莫衷一是。我們?cè)趯?duì)大腦中動(dòng)脈和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后患者進(jìn)行隨訪時(shí)，?？梢?jiàn)以下兩種情況：一是大部分患者自述認(rèn)知功能已得到明顯改善，其實(shí)，他們中間的大多數(shù)患者并未真正接受過(guò)客觀的認(rèn)知功能量表的測(cè)試，諸如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）或簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）；而另一些患者則呈現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能先下降、一段時(shí)間后又逐漸改善的現(xiàn)象。鑒于血管內(nèi)治療對(duì)認(rèn)知功能療效的不確定性，筆者認(rèn)為二者關(guān)系的研究應(yīng)是神經(jīng)介入科醫(yī)師今后值得關(guān)注的課題，即除了盡可能控制圍手術(shù)期大卒中[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分增加>3分]等并發(fā)癥外，還應(yīng)更多地關(guān)注顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知損害之間的關(guān)系，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用必要的栓塞保護(hù)裝置、術(shù)后予以抗血小板藥及強(qiáng)化調(diào)脂藥，以減少術(shù)后微栓塞的發(fā)生；此外，圍手術(shù)期還須重視血壓管理，保持腦血流灌注適度，避免術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低灌注和術(shù)后高灌注的發(fā)生，以期長(zhǎng)遠(yuǎn)改善患者認(rèn)知功能。
急性缺血性卒中，特別是合并頸動(dòng)脈重度狹窄的患者極易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，而且有部分重度狹窄患者甚至在無(wú)大面積梗死的情況下仍然出現(xiàn)認(rèn)知損害相關(guān)癥狀與體征，諸如記憶力或執(zhí)行功能減退。頸動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知損害除與梗死灶大小有關(guān)外，同時(shí)還與靜息性腦卒中和腦低灌注有關(guān)，是無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知損害的重要病因?qū)W機(jī)制；此外，不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊也是血管性認(rèn)知損害的病理生理學(xué)機(jī)制之一。此類患者在接受認(rèn)知功能量表測(cè)試時(shí)，主要表現(xiàn)為復(fù)合性認(rèn)知功能評(píng)分下降，例如學(xué)習(xí)能力和記憶力輕至中度損害、運(yùn)動(dòng)和處理速度減慢、執(zhí)行功能減退等，以MoCA量表敏感性較高。
目前關(guān)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄致認(rèn)知損害的研究主要集中在頸動(dòng)脈系統(tǒng)，包括癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，其中無(wú)癥狀性患者存在的認(rèn)知功能障礙易被忽視，此類患者大多進(jìn)展為血管性認(rèn)知損害。隨著抗血小板藥和他汀類調(diào)脂藥在臨床的廣泛應(yīng)用，以及人類壽命的延長(zhǎng)，無(wú)癥狀性患者未來(lái)將會(huì)成為頸動(dòng)脈狹窄患者群體中的主體，但血管內(nèi)治療對(duì)這一群體缺血性卒中的預(yù)防作用十分有限，能否保護(hù)或改善其認(rèn)知功能將成為今后制定治療決策的重要依據(jù)。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)既是頸動(dòng)脈重度狹窄后血運(yùn)重建的重要治療手段，也是腦卒中二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。目前，對(duì)這兩種手術(shù)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)主要為降低圍手術(shù)期腦卒中和病死率，手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)未在療效和預(yù)后觀察指標(biāo)之列。血流動(dòng)力學(xué)是頸動(dòng)脈重度狹窄致認(rèn)知損害的獨(dú)立且可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素，由此推測(cè)，血運(yùn)重建有可能改善患者認(rèn)知功能。雖然頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的作用業(yè)已肯定，但這兩種治療方法對(duì)患者認(rèn)知功能是否具有改善作用，至今尚未獲得一致性結(jié)論。根據(jù)Chen等的觀點(diǎn)，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中及其認(rèn)知損害的重要危險(xiǎn)因素，早期診斷、及時(shí)治療可能有助于預(yù)防或改善患者已有的認(rèn)知功能障礙；Xia等亦認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄與血管性認(rèn)知損害密切相關(guān)，開(kāi)通狹窄血管、恢復(fù)其遠(yuǎn)端腦組織供血可顯著改善患者認(rèn)知功能。然而，Pearson等的臨床觀察結(jié)果則不支持上述結(jié)論，他們認(rèn)為，血管內(nèi)治療并不能改善頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能，因?yàn)樾g(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)認(rèn)知功能未顯示出改善跡象；尤其是高齡患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)其認(rèn)知功能并無(wú)助益。不過(guò)，Wasser等研究的結(jié)論是：血管內(nèi)治療的方式不同，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響亦有所差異，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)后早期，大多數(shù)患者表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降，但在支架成形術(shù)后期，患者認(rèn)知功能呈現(xiàn)逐漸改善之趨勢(shì)。鑒于目前公布的臨床試驗(yàn)或研究結(jié)果存在的巨大差異，對(duì)于術(shù)前即存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的頸動(dòng)脈重度狹窄患者尚不宜列入血管內(nèi)治療的適應(yīng)證范圍。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)膜切除術(shù)后進(jìn)行為期1年的認(rèn)知功能隨訪，結(jié)果顯示，高血壓病史和圍手術(shù)期未發(fā)生認(rèn)知功能減退這兩項(xiàng)參數(shù)，是預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知功能改善的重要影響因素。另外，微栓塞與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后短期認(rèn)知功能下降也有一定關(guān)聯(lián)性，文獻(xiàn)報(bào)道，約有10%-20%的患者術(shù)后可出現(xiàn)短暫性認(rèn)知功能減退，且這種現(xiàn)象甚至可持續(xù)約6個(gè)月。而且，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)技術(shù)本身，以及圍手術(shù)期的許多環(huán)節(jié)均可能造成患者認(rèn)知損害，但是這種短暫性認(rèn)知功能減退，通常在腦低灌注得到糾正后即可逐漸改善。Casas-Hernanz等認(rèn)為，無(wú)論是癥狀性還是無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，術(shù)后出現(xiàn)的血管性認(rèn)知損害均與頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，該作者認(rèn)為，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后出現(xiàn)的短暫性認(rèn)知功能減退，可能即與斑塊碎片散落于小血管形成微栓塞而引起的新發(fā)性缺血有關(guān)。因此，血運(yùn)重建既是迅速改善腦低灌注的有效方法，同時(shí)還可以減少術(shù)中對(duì)不穩(wěn)定性斑塊的激惹和微栓塞的發(fā)生，是避免圍手術(shù)期認(rèn)知損害的重要方法?？傊?，對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益比而言，若圍手術(shù)期認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)控制不利，患者則難以從血管內(nèi)治療中獲益。
血運(yùn)重建后，狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織灌注的改變對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響十分顯著。一般而言，血-腦屏障受損者術(shù)后早期更易出現(xiàn)認(rèn)知損害相關(guān)癥狀與體征，相比微栓子監(jiān)測(cè)，腦血流灌注對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知功能的改變可能更具有應(yīng)用前景。目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)之所以可以部分改善無(wú)癥狀性患者的認(rèn)知功能，主要是由于狹窄血管的開(kāi)通使左側(cè)額葉和右側(cè)旁中央葉血流灌注增加、右側(cè)額前回聯(lián)絡(luò)增多，其中無(wú)癥狀、年齡偏小、無(wú)腦萎縮或腦白質(zhì)病變等項(xiàng)指標(biāo)，是頸動(dòng)脈血運(yùn)重建1年后患者認(rèn)知功能保持良好的預(yù)測(cè)因素，而且術(shù)后1年認(rèn)知功能仍然持續(xù)改善，提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架成形術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的長(zhǎng)期改善作用呈持續(xù)性。
盡管有研究顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)可以改善術(shù)前即存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能，但迄今尚無(wú)證據(jù)支持這兩種治療方法對(duì)改善無(wú)癥狀性患者認(rèn)知功能是有效的，故認(rèn)知功能障礙也不在這兩種手術(shù)的適應(yīng)證范圍。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架成形術(shù)進(jìn)行血管重建試驗(yàn)2（CREST-2）目前正在全球范圍內(nèi)開(kāi)展，旨在比較上述兩種血管內(nèi)治療方法聯(lián)合強(qiáng)化藥物治療與單純強(qiáng)化藥物治療對(duì)腦卒中預(yù)防的有效性，認(rèn)知功能障礙亦是該項(xiàng)研究終點(diǎn)的觀察事件之一，預(yù)計(jì)2020年可獲得初步結(jié)果，期望能夠?yàn)轭i動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)認(rèn)知功能的影響得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。
關(guān)注血管性認(rèn)知損害有助于早期識(shí)別顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄性病變，并可在預(yù)防腦卒中的同時(shí)及時(shí)甄別頸動(dòng)脈狹窄患者是否伴有認(rèn)知損害，從而進(jìn)行合理的治療。NIHSS量表是目前臨床較為常用的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)工具，內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、言語(yǔ)功能和運(yùn)動(dòng)功能，但缺乏對(duì)認(rèn)知功能障礙的篩查。既往研究認(rèn)為，伴認(rèn)知功能障礙的頸動(dòng)脈狹窄患者更有可能從血管內(nèi)治療中獲益，尤其是術(shù)前即存在認(rèn)知功能障礙的重度狹窄患者，術(shù)后認(rèn)知功能顯著改善。此類患者大多存在多個(gè)認(rèn)知域損害，表現(xiàn)為輕至中度的學(xué)習(xí)和記憶障礙、運(yùn)動(dòng)和處理速度減慢、執(zhí)行功能下降等，MoCA量表對(duì)診斷與鑒別診斷具有一定優(yōu)勢(shì)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后患者認(rèn)知功能改善的機(jī)制，部分與左側(cè)額葉血流灌注增加，以及神經(jīng)電生理學(xué)顯示的右側(cè)旁中央葉低頻振幅（ALFF）增強(qiáng)和右側(cè)額上回與扣帶回后部聯(lián)絡(luò)增多有關(guān)。
大量臨床實(shí)踐業(yè)已證實(shí)，嚴(yán)格控制圍手術(shù)期腦組織灌注風(fēng)險(xiǎn)和有效預(yù)防微栓塞的發(fā)生，對(duì)改善頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后認(rèn)知功能大有裨益。但頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架成形術(shù)的灌注風(fēng)險(xiǎn)有所不同。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)全身麻醉性低血壓和手術(shù)過(guò)程中的短暫性頸動(dòng)脈血流阻斷均可造成低灌注性損傷，從而加重認(rèn)知功能障礙；而頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)均是以開(kāi)通狹窄血管、增加狹窄血管遠(yuǎn)端腦血流量為主旨，但由此引起的高灌注損傷亦可使患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重。支架成形術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者，認(rèn)知功能改善程度優(yōu)于單純藥物治療患者，腦組織灌注適度即是此類患者獲益的關(guān)鍵因素；而術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退患者，大多與術(shù)中微栓塞導(dǎo)致的新發(fā)缺血有關(guān)。MRI觀察可見(jiàn)，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后更易發(fā)生微栓塞相關(guān)并發(fā)癥，提示微栓塞有可能也是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后認(rèn)知損害的重要原因之一。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，造成微栓塞的原因有多種，例如，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的栓塞保護(hù)裝置（遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置）在通過(guò)嚴(yán)重狹窄病變時(shí)即存在發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)，同時(shí)，濾網(wǎng)網(wǎng)孔在術(shù)中維持前向血流時(shí)也有微栓子通過(guò)網(wǎng)孔，亦有可能造成微栓塞。與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和近端血流逆轉(zhuǎn)式保護(hù)裝置相比，術(shù)后影像學(xué)可見(jiàn)遠(yuǎn)端濾網(wǎng)式保護(hù)裝置存在更多的微栓塞病灶，此可作為上述觀點(diǎn)之佐證。術(shù)后抗血小板藥與強(qiáng)化調(diào)脂藥聯(lián)合治療具有減少微栓子形成的作用，從而降低頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中和術(shù)后發(fā)生微栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在不穩(wěn)定性斑塊的患者，在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)盡量避免先植入開(kāi)環(huán)式支架，而后再行血管擴(kuò)張，以免造成開(kāi)環(huán)式支架對(duì)不穩(wěn)定性斑塊的切割致大量栓子脫落，從而誘發(fā)腦栓塞，同時(shí)對(duì)微栓塞引起的短暫性認(rèn)知功能障礙也有一定的預(yù)防作用。前文所述的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能先減退、隨后逐漸改善的現(xiàn)象，即與術(shù)中短暫阻斷頸動(dòng)脈血流造成的腦低灌注和斑塊切除后的高灌注有關(guān)。
綜上所述，顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄不僅可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，而且造成的腦低灌注和靜息性微栓塞也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要原因，但這種因血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙呈可逆性，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)等血運(yùn)重建方法均能夠通過(guò)改善腦組織灌注而改善患者認(rèn)知功能。然而，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中的微栓塞，以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中短暫性動(dòng)脈夾閉造成的腦低灌注和術(shù)后高灌注亦對(duì)認(rèn)知功能有一定的不利影響，導(dǎo)致短暫性甚至長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降，應(yīng)引起神經(jīng)介入科醫(yī)師的重視。選擇適宜的栓塞保護(hù)裝置、提高手術(shù)技巧、完善圍手術(shù)期管理均是保護(hù)患者認(rèn)知功能或防止其認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重的重要方法。目前關(guān)于血運(yùn)重建能否改善認(rèn)知功能尚無(wú)大規(guī)模臨床研究結(jié)論，希望CREST-2試驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)轭i動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)在認(rèn)知功能領(lǐng)域的作用得出初步的結(jié)論。
中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志 2019年10月第19卷第10期
作者：張勇 劉鵬（青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科）史明（山東省青島市市南區(qū)疾病預(yù)防控制中心）
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