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不明發(fā)病時間卒中患者如何進行溶栓？一文讀懂

2021.06.19

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考閱讀

這些必須知道！

發(fā)病時間不明的卒中（unknown-onset stroke，UOS）占急性缺血性腦卒中的30%，但僅0.3%～2.1%的患者接受靜脈溶栓治療。在第十四屆中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會（CNA 2021）上，來自重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的秦新月教授對《不明發(fā)病時間卒中患者的溶栓治療》系統(tǒng)地講解，內(nèi)容主要包括UOS的概念、流行病學和危險因素、溶栓時間窗與組織窗等。

01

UOS的概念

UOS是指睡前無神經(jīng)功能缺損體征，覺醒后存在卒中癥狀的醒后卒中（wake-up stroke，WUS），也包括因為其他原因（患者失語、意識喪失或無人陪伴等）而無法明確發(fā)病時間的卒中。

02

UOS的流行病學和危險因素

歐美國家UOS占急性缺血性卒中患者的30%，WUS占急性缺血性卒中的20%。

圖1：UOS在歐美的流行病學

▌ UOS的危險因素

歐美研究發(fā)現(xiàn)，UOS危險因素主要有：

房顫；
卵圓孔未閉；
阻塞型呼吸暫停綜合征（OSA）。

OSA對危險因素（高血壓、心房顫動、心臟右向左分流）和卒中發(fā)生機制（血栓形成、栓塞、腦血流動力學）具有直接影響。

圖2：UOS的危險因素

目前中國尚無權(quán)威的關于UOS和WUS的流行病學和危險因素研究。

03

溶栓時間窗與組織窗

1995年NINDS研究證實在急性缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)給予rtPA靜脈溶栓能顯著改善90天的神經(jīng)功能，且每治療3.1個患者就有1例獲益。2008年歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS）顯示在發(fā)病后3-4.5h內(nèi)，rtPA溶栓顯著改善患者臨床癥狀，并能增加30％預后良好的可能，雖少量增加出血的發(fā)生率，但與3h內(nèi)溶栓治療的出血率相當，不良事件和病死率亦相當。這些研究都是嚴格按照時間窗來給予患者靜脈溶栓。

但是對于UOS，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的卒中中心已經(jīng)能夠開展急診高級CT與MRI檢查，這使得腦梗死影像學評估可以通過更為高級的影像學檢查評估腦“組織窗”，代替既往絕對化的“時間窗”，指導治療。

圖3：時間窗與組織窗

現(xiàn)研究表明，WUS在上午6～9時發(fā)生率較高，其中7～8時最高。這提示W(wǎng)US發(fā)病時間往往接近覺醒時間，如使用最后的正常時間來給予患者溶栓顯然不合理。

圖4：研究顯示目前使用指標LSW不合理

組織窗的評價內(nèi)容是梗死核心和缺血半暗帶，評價方法通常為多模式CT和MRI影像學檢查。再灌注治療的目的是盡快使血流恢復，挽救缺血半暗帶，組織窗不再刻板地依據(jù)固定的時間來決定患者是否適合接受再灌注治療，而是通過一系列影像學檢查結(jié)合臨床癥狀來評估患者是否存在足夠的缺血半暗帶，以此指導再灌注治療理論上更為合理。

圖5：組織窗相關因素

通過影像的方法來評估組織窗，評估患者是否存在小的梗死核心（Core）和大的缺血半暗帶，也就是否存在mismatch，從而篩選合適的患者給予靜脈溶栓。對于UOS，秦教授指出，目前常用不匹配（mismatch）主要為：

圖6：目前常用的不匹配

04

Wake-up、Extend研究

秦教授也教授了關于UOS的幾大研究，尤其重點講述了Wake-up研究和Extend研究。

1）Wake-up研究

圖7：Wake-up研究標題

入組標準：

（1）臨床診斷為發(fā)病時間不明的缺血性卒中（醒后或不明發(fā)病時間卒中）；

（2）最后看起來正常時間＞4.5 h；

（3）有明確的神經(jīng)功能缺損；

（4）18-80歲；

（5）卒中被發(fā)現(xiàn)后能在4.5小時內(nèi)啟動治療；

（6）能夠完成急診MRI檢查，包括DWI和FLAIR，MRI顯示DWI-FLAIR存在mismatch（DWI高信號，F(xiàn)LAIR陰性）。

結(jié)果：

納入503例，254例溶栓組，249例對照組，溶栓組患者良好預后[90天的改良Rankin量表（mRS）評分 0～1]的比例為53.3%，而對照組為41.8%；90天時的死亡率，溶栓組vs對照組（4.1% vs 1.2%，P=0.07）；腦實質(zhì)出血（Parenchymal hemorrhage type 2），溶栓組vs對照組（4.0% vs 0.4%，P=0.03）。

圖8：未知發(fā)病時間但存在DWI和FLAIR不匹配的急性卒中患者，靜脈溶栓能夠為患者帶來更好的功能預后，但相應的，接受靜脈溶栓患者出血風險也有升高趨勢

2）Extend研究

圖9：Extend研究標題截圖

納入標準如下：

a.年齡18歲以上；

b.既往無明顯殘疾（mRS＜2）；

c.NIHSS評分4-26；

d.CTP或MRP顯示低灌注體積/梗死核心體積＞1.2，且絕對差值＞10 ml，且梗死核心＜70 ml（低灌注區(qū)域定義為rCBF較對側(cè)下降30%以上，梗死核心定義為Tmax＞6s，由RAPID軟件評定）。

結(jié)果：

rt-PA靜脈溶栓組患者良好預后比例為35.4%，對照組為29.5%，校正后兩者有統(tǒng)計學差異，P=0.04；靜脈溶栓組患者癥狀性腦出血發(fā)生率為6.2%，對照組為0.9%，校正后差異沒有統(tǒng)計學意義，P=0.053。

圖10：溶栓組與對照組的mRS評分結(jié)果

因此，在2019年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）急性缺血性腦卒中指南中，推薦急性缺血性腦卒中患者在4.5小時內(nèi)進行rtPA靜脈溶栓（I級推薦），對于WUS或發(fā)病時間不明確但距最后正常時間/基線狀態(tài)時間＞4.5小時的發(fā)病時間不明的患者，MRI提示DWI陽性的組織小于1/3大腦中動脈（MCA）供血區(qū)，且FLAIR不顯影的患者也能從rtPA靜脈溶栓中獲益（IIIa推薦）。

圖11：指南建議

最后，秦教授指出，希望有更多的相關研究指導臨床，使更多患者能夠獲益。

本文首發(fā)：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

本文作者：CNA報道組-李土明

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