*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考閱讀
腦卒中具有高發(fā)生率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高致死率等特點(diǎn)，是影響國(guó)民健康的最主要疾病之一。自從2015年五大研究明確血管內(nèi)取栓（EVT）治療急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者能夠明顯獲益以來，血管內(nèi)取栓治療開展如火如荼。但臨床工作中，并不是每個(gè)患者都能獲得良好預(yù)后。第十四屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會(huì)（CNA 2021）上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的張世洪教授對(duì)EVT早期神經(jīng)功能惡化進(jìn)行了系統(tǒng)地講解，本次講解中首先講解了2個(gè)病例，通過病例分析血管內(nèi)取栓早期神經(jīng)功能惡化的原因，以及處理。主訴：突發(fā)頭暈、呼之不應(yīng)4小時(shí)。現(xiàn)病史：活動(dòng)中起病，突發(fā)頭暈、嘔吐，隨即出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，呼之不應(yīng)，四肢活動(dòng)障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治過程中出現(xiàn)呼吸急促，四肢強(qiáng)直。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高1月，未服用降壓藥。急診查體：BP 168/101mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌張力增高，四肢刺痛見伸性強(qiáng)直，雙側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分24分。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT：
主訴：頭暈4+小時(shí)、意識(shí)模糊伴右側(cè)肢體無力2+小時(shí)。現(xiàn)病史：4+小時(shí)突發(fā)頭暈，站立不穩(wěn)，無視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐、耳鳴。2+小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，右側(cè)肢體無力，言語不清，口角歪斜。既往史：高血壓6-7年，血壓控制可。無吸煙、飲酒史。未服用降壓藥。急診查體：BP 163/81mmHg，神志清楚，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏，口角左歪，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，病理征陰性。NIHSS評(píng)分13分。右側(cè)小腦、橋腦以及右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉大片低灌注區(qū)，存在明顯缺血半暗帶。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT：目前，腦梗死早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）的定義是基于NIHSS評(píng)分的定義，即卒中患者24小時(shí)后其NIHSS評(píng)分較基線升高≥4分。EVT后早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素：2020年有研究表明，除外血管未再通，圍手術(shù)并發(fā)癥以及腦出血等明確原因，原因不明END（Un END）的危險(xiǎn)因素有糖尿病、全麻、入院時(shí)血壓增高，NIHSS評(píng)分、取栓操作次數(shù)是UnEND發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另外，直接到醫(yī)院與轉(zhuǎn)院比較，UnEND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。三、兩例年齡相仿，血管閉塞部位相同，
DPT時(shí)間相差不大，第一例患者為何發(fā)生END？
回到前面兩例病例，兩例患者年齡相仿，血管閉塞部位相同，發(fā)病到穿刺時(shí)間相差不大，第一例患者發(fā)生END和死亡的原因：后循環(huán)大血管閉塞梗死患者取栓效果不如前循環(huán)？ 目前為止，后循環(huán)取栓治療的高級(jí)別證據(jù)仍然相對(duì)缺乏。2021年5月20日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了由7個(gè)國(guó)家23家中心進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)對(duì)照的BASICS研究結(jié)果，結(jié)果顯示：EVT組154例患者中有68例（44.2%）獲得良好的功能結(jié)局，而藥物治療組146例患者中有55例（37.7%）獲得良好的功能結(jié)局（RR 1.18；95%CI，0.92-1.50）。EVT治療后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的患者為4.5%，藥物組為0.7%（RR 6.9；95%CI，0.9-53.0）。90天死亡率分別為38.3%和43.2%（RR 0.87；95%CI，0.68-1.12）。因此，需要更大規(guī)模的試驗(yàn)來確定EVT治療對(duì)后循環(huán)大血管閉塞梗死的有效性和安全性。后循環(huán)大血管閉塞梗死患者取栓效果不如前循環(huán)？尚不確定。開通時(shí)間較晚，側(cè)支循環(huán)較差，或未早期進(jìn)行靜脈溶栓導(dǎo)致無缺血半暗帶？對(duì)2016年前發(fā)表的5個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，共納入1287例患者，其中EVT 634例，發(fā)病到穿刺時(shí)間7.3h，分層分析顯示，再通時(shí)間越短，功能結(jié)局良好比例越高?！皶r(shí)間就是大腦”。因此，開通時(shí)間較晚，側(cè)支循環(huán)較差，或未早期進(jìn)行靜脈溶栓導(dǎo)致無缺血半暗帶？確定。張教授考慮第一例患者出現(xiàn)END，主要是由于該患者外院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入前未進(jìn)行靜脈溶栓治療，還與本例患者側(cè)支循環(huán)差，發(fā)病時(shí)臨床癥狀和體征不典型，導(dǎo)致CT延誤等有關(guān)。四、如何應(yīng)對(duì)EVT后END？
那么如何應(yīng)對(duì)EVT后END，首先積極查找原因：2.是否大面積腦梗相關(guān)進(jìn)行性腦水腫？頭顱CT3.是否缺血面積再擴(kuò)大？頭顱CTP/MRI4.是否再次血管閉塞或梗死？頭顱TCD/CTA/MR-DWI處理：占位性腦水腫以及癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）治療。2021年，歐洲卒中組織（ESO）關(guān)于占位性腦梗死的指南推薦如下：最后，張教授總結(jié)EVT后END主要原因?yàn)椋?strong>惡性水腫以及出血，基線危險(xiǎn)因素包括糖尿病、基線血壓增高，高NIHSS評(píng)分以及側(cè)支循環(huán)差。臨床工作中，早期診斷大血管閉塞性腦梗死，縮短發(fā)病到穿刺時(shí)間，轉(zhuǎn)院患者早期給予靜脈溶栓是臨床神經(jīng)科醫(yī)生工作的重點(diǎn)。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道匯報(bào)講者：張世洪教授 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
