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自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元產(chǎn)生的異常自身免疫反應而引起的腦部疾患，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀、癲癇發(fā)作等。上世紀60年代Brierley等首先報道了本類疾病，1968年Corsellis等第一次提出了'邊緣性腦炎'的概念，此后一段時間內(nèi)，認為本類疾病是累及邊緣系統(tǒng)的伴有腫瘤的一類疾病。隨著技術的進步，上世紀90年代，在本類疾病患者中發(fā)現(xiàn)了一些抗體，如抗Hu抗體、抗Ma2抗體，提出本病是自身免疫性疾病。2005年Vitaliani等報道了4例女性畸胎瘤患者，這些患者均表現(xiàn)出了精神行為異常、癲癇、記憶障礙、意識障礙等，檢查發(fā)現(xiàn)患者血清及腦脊液中存在某種針對海馬神經(jīng)元的抗體。2007年Dalmau等在海馬及額葉神經(jīng)元細胞膜表面檢測到抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體，提出了抗NMDAR腦炎的診斷，此后各國陸續(xù)報道了很多相關病例，發(fā)現(xiàn)AE并不少見。AE的發(fā)病率占腦炎的10％-20％，其中抗NMDAR腦炎最為常見，約占AE的80％，其次為抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白（leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）抗體相關腦炎和抗γ-氨基丁酸B型受體抗體相關腦炎等。

有學者將AE分為病毒感染性、自身抗體介導性、藥物相關性、妊娠期相關性、自身免疫性疾病伴隨的免疫性腦炎。也有學者根據(jù)是否伴有腫瘤分為副腫瘤性和非副腫瘤性，非腫瘤又可分為病毒感染性、自身免疫性疾病伴隨免疫性腦炎和自身抗體介導性。

自身抗體介導性AE是最常見的類型，其抗原分為細胞膜和細胞內(nèi)抗原。細胞膜抗原包括：NMDAR、LGI1、抗γ-氨基丁酸A/B型（GABA-A/B）受體、甘氨酸受體、二肽基肽酶樣蛋白（DPPX）、多巴胺受體2型（DR2）、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑-丙酸受體（AMPAR）、髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（MOG）、水通道蛋白4（AQP4）、接觸相關蛋白2、代謝型谷氨酸受體（mGluR）、突觸蛋白-3α；細胞內(nèi)抗原包括：Hu、Ma2、GAD、兩性蛋白、CV2等。自身免疫性疾病伴有的免疫性腦炎常見的包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本甲狀腺炎、克羅恩病等，在兒童發(fā)病率較低。藥物相關性和妊娠期相關性的免疫性腦炎在兒童中未見報道。病毒感染性可見于單純皰疹病毒、乙型腦炎病毒感染后引起，在兒童中較為多見。

廣義來講，一些特發(fā)性炎性脫髓鞘病（idiopathic inflammatory demyelinating）如急性播散性腦脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎譜系病、吉蘭-巴雷綜合征變異型也是免疫介導的具有腦病表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，但目前多歸類在脫髓鞘疾病，在此不再討論。本文主要對常見兒童期自身抗體介導性AE進行綜述。

2.1 抗NMDAR腦炎

本病是兒童及成人AE中最為常見的一種，流行病學研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生率僅次于急性播散性腦脊髓炎。2012年美國加利福尼亞腦炎項目研究發(fā)現(xiàn)，新診斷的抗NMDAR腦炎超過任何一種病毒性腦炎。

2.1.1 免疫學發(fā)病機制

NMDAR是存在于神經(jīng)元細胞膜上的一種興奮性受體，由NR1、NR2和NR3 3個亞基組成的復合物結構。其中NR1亞基在腦內(nèi)表達最為廣泛，本病患者血及腦脊液中檢測到的抗NMDAR抗體是針對NR1亞基的特異性IgG抗體。NR2B主要在成人的海馬及前腦區(qū)表達，隨著突觸的發(fā)育成熟，NMDAR逐漸由出生早期的NR2B、NR2D和NR3A為主的結構轉(zhuǎn)為以NR2A、NR2C和NR3B為主的結構，致使各年齡段抗NMDAR抗體腦炎臨床特征存在異質(zhì)性。抗NMDAR抗體與NMDAR結合后，受體的谷氨酸結合部位被覆蓋并內(nèi)化入胞內(nèi)，從而造成細胞膜上的NMDAR數(shù)量可逆性減少，減少程度與自身抗體滴度相關。電生理試驗也表明，抗NMDAR抗體作用于大鼠海馬神經(jīng)元后可導致NMDAR介導的突觸后電流減弱。

研究發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR腦炎患者腦血管周圍、間質(zhì)和Virchow-Robin腔存在大量漿細胞，且腦脊液細胞學檢查也發(fā)現(xiàn)以漿細胞為主，這些均提示抗NMDAR腦炎主要是B細胞介導的免疫反應。病理學檢查發(fā)現(xiàn)腦組織中無細胞毒性T細胞的存在證據(jù)，尸檢的標本中T細胞浸潤很少見，同時腦組織內(nèi)無明顯的補體沉積，提示補體在發(fā)病機制中并未發(fā)揮主要作用。

關于抗NMDAR-IgG的來源，多數(shù)學者傾向于鞘內(nèi)合成。Dalmau等認為絕大部分患者抗體于鞘內(nèi)合成，證據(jù)是在412例患者的血及腦脊液配對標本中，無一例單獨血清中抗體陽性。國內(nèi)劉磊等45例患者的抗體分析發(fā)現(xiàn)，單獨腦脊液抗體陽性人數(shù)與單獨血清抗體陽性的比例為17∶2，提示鞘內(nèi)合成抗體的比例高于血清內(nèi)；并發(fā)現(xiàn)血清和腦脊液抗體雙陽性的患者與僅腦脊液抗體陽性的患者相比，腦脊液抗體滴度差異無統(tǒng)計學意義，說明血腦屏障通透性對腦脊液抗體滴度幾乎無影響，進一步支持了抗NMDAR腦炎抗體絕大部分為鞘內(nèi)來源。

2.1.2 分子遺傳學機制

關于本病的分子機制，目前尚處于研究的初步階段，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的改變促使本病的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)攜帶有遺傳性基因變異rs524991的人更容易產(chǎn)生抗NMDAR抗體，在病毒感染情況下容易誘發(fā)。最近發(fā)表的一篇關于抗NMDAR腦炎和抗LGI1腦炎的全基因組關聯(lián)研究顯示，未發(fā)現(xiàn)與抗NMDAR腦炎顯著相關的SNP，但是有27個SNP與抗LGI1腦炎相關，最強相關性的SNP是rs2858870[P＝1.22*10-17，OR＝13.66（7.50-24.87）]，同時HLA-II單倍型包括DRB1?07∶01，DQA1?02∶01和DQB1?02∶02與抗LGI1腦炎相關（P<2.2*10-16），HLA-1等位基因B?07:02與NMDAR腦炎弱相關（P＝0.039）。

2.1.3 誘因與危險因素

2.1.3.1 腫瘤  本病的抗體最初是在畸胎瘤患者中發(fā)現(xiàn)，隨后在包括肺癌、乳腺癌、胸腺腫瘤、胰腺腫瘤和睪丸腫瘤的腦病患者中也發(fā)現(xiàn)存在抗NMDAR抗體。關于腫瘤引起本病的機制，目前傾向的觀點還是免疫交叉，即腫瘤表達的抗原與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在類似結構，產(chǎn)生了共同的抗體。但腫瘤的發(fā)生只存在于部分患者中，尤其對于兒童患者，其腫瘤發(fā)生率明顯低于成人。Titulaer等的一項多中心大樣本研究表明，小于12歲兒童的腫瘤發(fā)生率僅為0-5％，而大于18歲的女性抗NMDAR腦炎患者的腫瘤發(fā)生率達58％。但對于較大兒童（一般男童>12歲，女性>6歲）仍需進行腫瘤的篩查。

2.1.3.2 感染因素

兒童的感染性疾病較多，考慮為感染誘發(fā)的免疫反應產(chǎn)生抗NMDAR抗體可能性大，尤其是病毒感染，這一觀點對于其他免疫性腦炎也同樣適用。目前關于感染后繼發(fā)抗NMDAR腦炎最多的報道是單純皰疹病毒腦炎。病毒性腦炎后繼發(fā)免疫性腦炎的發(fā)病機制目前有兩種可能，其一是分子擬態(tài)機制，即病毒蛋白序列激發(fā)的免疫抗體，與NMDAR上結構類似的抗原決定簇發(fā)生反應。另一種可能的機制是單純皰疹病毒感染后導致腦邊緣葉嚴重的炎性反應，并常常伴有組織壞死，邊緣葉因為具有豐富的NMDAR，組織壞死導致NMDAR抗原決定簇暴露，啟動自身免疫反應。

2.1.4 臨床表現(xiàn)

2011年Dalmau等根據(jù)病情的演變將本病的臨床表現(xiàn)描述如下:（1）前驅(qū)期：非特異性癥狀，如發(fā)熱、頭痛、呼吸道感染癥狀；（2）精神癥狀期、癲癇發(fā)作期：前驅(qū)期后出現(xiàn)精神行為異常，如性格改變、易激惹、妄想、幻聽等，對于兒童患者，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；（3）無反應期：不同程度的意識障礙；（4）不自主運動期：主要為錐體外系癥狀，以口面部不自主運動最為常見，也可出現(xiàn)肌張力增高、手足徐動、舞蹈樣動作等。此期也可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常；（5）恢復期：癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，恢復時間可較長，可達3年左右。

臨床表現(xiàn)上，癲癇發(fā)作、運動障礙、共濟失調(diào)和偏癱更多見于兒童，精神行為異常、記憶障礙和中樞性低通氣更多見于成人患者。需要強調(diào)的是，運動障礙在抗NMDAR腦炎中具有其自身特征，表現(xiàn)為持續(xù)且刻板的運動障礙，如病態(tài)性持續(xù)語言、重復的口面部運動、捶打及踢腿動作等，上述動作持續(xù)時間長且具有循環(huán)反復模式。與自身免疫性基底節(jié)病變引起的運動障礙不同的是，基底節(jié)病變無明顯的持續(xù)刻板動作，主要表現(xiàn)為震顫和運動不能。在起病的首發(fā)癥狀上，兒童患者以癲癇發(fā)作更為多見。

2.1.5 頭顱MRI與功能影像學

頭顱MRI在抗NMDAR腦炎中的變化并無特異性。Dalmau等報道55%抗NMDAR腦炎存在頭顱MRI的異常，病變部位位于顳葉、海馬、胼胝體、大腦/小腦皮質(zhì)、額葉底部、基底節(jié)、腦干等部位，其中80%的病灶出現(xiàn)在顳葉和前額葉。Titulaer等發(fā)現(xiàn)540例抗NMDAR腦炎患者（包括兒童和成人）中，33%的患者存在頭顱MRI異常，以顳葉和前額葉病變?yōu)橹?。另外，在伴或不伴頭顱MRI異常的兒童抗NMDAR腦炎的對比研究中發(fā)現(xiàn)，頭顱MRI異常患兒的前驅(qū)感染比例、意識障礙發(fā)生率、病情復發(fā)的幾率、Glasgow嚴重評分、腦脊液白細胞升高發(fā)生率、二線治療的應用率均高于頭顱MRI正常的患兒，其具體機制不詳，不除外先感染后繼發(fā)免疫的可能。FDG-PET檢查在抗NMDAR腦炎中的表現(xiàn)也不盡相同，不同的原因可能與病程及是否存在癲癇發(fā)作有關，但多數(shù)報道表明抗NMDAR腦炎患兒額葉、基底節(jié)核團高代謝，顳、頂、枕葉低代謝。在抗NMDAR腦炎的功能連接研究中發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，患者的左側和右側海馬區(qū)與前默認模式網(wǎng)絡的功能連接明顯減少。彌散張量成像顯示存在廣泛的白質(zhì)病變，其中最明顯的在扣帶回，并與疾病的嚴重程度相關。

2.1.6 腦電圖

本病患者腦電圖的表現(xiàn)符合腦炎的改變。國外一項大樣本多中心的研究表明，該病的腦電圖異常率為432/482（90％），國內(nèi)李華等對105例抗NMDAR腦炎患兒的腦電圖進行了分析，91例（86.7％）患兒腦電圖異常，其中背景活動減慢28例（26.7％），廣泛性或彌漫性慢波25例（23.8％），限局性慢波33例（31.4％），癲癇樣波形41例（39.0％），7例（6.7％）患兒存在極度δ刷（extreme delta brush）。在輕度患兒中，腦電圖呈現(xiàn)廣泛性或局限性慢波等非特異性表現(xiàn)，在重癥患兒中腦電圖的慢波化程度重，范圍更廣。相關報道也支持腦電圖異常程度與臨床病情的嚴重程度相關，臨床病情愈重，腦電圖異常率愈高。隨著病情的恢復，上述腦電圖的異常改變會逐漸減輕或消失。兒童患者中非快速動眼期大量的α和θ頻段節(jié)律是本病較為特征性的腦電圖改變，可見成串出現(xiàn)的紡錘波（極度紡錘波）（圖1）。極度δ刷曾被認為是抗NMDAR腦炎的特異性表現(xiàn)，但資料主要來源于成年患者，對于兒童患者的發(fā)生率低，相對來說診斷意義并不大。

2.1.7 多種抗體合并存在的AE

隨著自身抗體發(fā)現(xiàn)的增多，在越來越多的患者中發(fā)現(xiàn)兩種或兩種以上的抗神經(jīng)元抗體，即多重抗神經(jīng)元抗體陽性。包括抗NMDAR抗體、抗Hu抗體和抗GABABR抗體同時存在，抗NMDAR抗體和AQP4同時存在，抗LGI1抗體和抗Yo抗體同時存在，抗Hu抗體、CRMP-5抗體和抗NMDAR抗體同時存在。關于抗NMDAR抗體與MOG抗體同時存在的報道多見于兒童，這可能與兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中MOG抗體陽性率相對較高有關。這些抗體有的是神經(jīng)元表面抗體共同存在，有些是神經(jīng)元表面抗體和神經(jīng)細胞內(nèi)抗體共同存在，既可見于成年人，也見于兒童。對于神經(jīng)元表面抗體陽性的免疫性腦炎，對免疫治療的反應較好，預后也較好，而對于神經(jīng)元細胞內(nèi)抗體的免疫性腦炎，對免疫治療的反應較差，預后也不好。多重抗體存在的機制目前尚不清楚，早期的病毒感染可能會導致機體產(chǎn)生不同的抗體。多重抗體的疊加可出現(xiàn)臨床癥狀的疊加，考慮到可能存在的抗體疊加現(xiàn)象，臨床上應盡可能對患者行多種抗體檢測，對治療及預后都有一定的評判價值，如神經(jīng)元細胞表面抗體可應用抑制B細胞的藥物（如利妥昔單抗），對于神經(jīng)元細胞內(nèi)的抗體，可應用抑制T細胞的藥物（如環(huán)磷酰胺）。

2.1.8 抗NMDAR診斷

尚無兒童的抗NMDAR腦炎的標準，目前是成人和兒童均采用相同的標準。但需要提出的是，兒童具有其自身特點，如在首發(fā)癥狀上，兒童多以癲癇發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)。腦電圖方面，兒童患者中非快速動眼期存在大量的α、θ頻段節(jié)律和紡錘波是本病較為特征性的腦電圖改變，而極度δ刷在兒童患者中少見。

2.2 抗LGI1腦炎

LGI1是由LGI1基因編碼的一種分泌型蛋白質(zhì)，主要與突觸前解整合素金屬蛋白酶23和突觸后解整合素金屬蛋白酶22相互作用，在突觸傳遞中發(fā)揮作用。2010年Lai等證實多數(shù)電壓門控鉀離子通道復合物抗體邊緣葉腦炎實為抗LGI1腦炎，其后國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)該型AE的報道。抗LGI1腦炎發(fā)病率占AE的12.9％-30.0％，在成人的發(fā)生率僅次于抗NMDAR腦炎，男性居多。Gadoth等分析抗LGI1腦炎患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)80％存在癲癇發(fā)作，70％存在認知障礙，55％存在精神行為異常，48％存在睡眠障礙（其中23％表現(xiàn)為失眠），34％存在面臂肌張力障礙發(fā)作，其中面臂肌張力障礙發(fā)作具有特征性。

既往國外報道的病例中僅有3例小于18歲，分別為14歲、15歲及17歲少年。國內(nèi)僅報道了2例兒童抗LGI1腦炎，第1例為男童，8歲1個月，為目前國內(nèi)外報道的最小年齡的兒童抗LGI1腦炎，臨床主要表現(xiàn)為失眠、夜間興奮。家族史及生長發(fā)育萬史方正數(shù)常據(jù)。頭顱MRI提示左側海馬病變，腦脊液及血清LGI1抗體陽性。予人免疫球蛋白治療后2周臨床表現(xiàn)及頭顱MRI較前明顯好轉(zhuǎn)。第2例為15歲男孩，臨床主要表現(xiàn)為抽搐，抽搐形式為復雜部分性發(fā)作和部分性發(fā)作繼發(fā)強直-陣攣，血清LGI1-IgG抗體陽性（1∶100），無記憶力下降、認知障礙、精神障礙、睡眠障礙及運動障礙，予人免疫球蛋白靜點1輪（總量2g/kg，分5d靜點）后未再抽搐，口服左乙拉西坦片共1年2個月后停用，隨訪1年，無神經(jīng)精神癥狀，學習成績良好。

因此，兒童抗LGI1腦炎臨床表現(xiàn)主要為癲癇發(fā)作、睡眠障礙、精神行為異常及記憶障礙，上述表現(xiàn)可單獨出現(xiàn)，需警惕本類疾病。

2.3 抗DR2腦炎

DR分為DR1、DR2、DR3、DR4和DR5，多表達于基底節(jié)，也見于皮層、下丘腦及黑質(zhì)，基底節(jié)DR2表達的異常與運動障礙、抑郁及精神分裂相關?？笵R2腦炎發(fā)病年齡分布在4個月-15歲。Dale等對17例主要表現(xiàn)為運動障礙、精神癥狀和睡眠障礙的兒童基底節(jié)腦炎進行了DR抗體的檢測，通過與對照組比較，有12例患兒存在抗DR2抗體，對照組無（0/67）。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)一半的患兒存在基底節(jié)異常。故存在運動障礙和精神癥狀的患兒，且頭顱MRI存在基底節(jié)病變時，應警惕本病可能。本組患兒癲癇發(fā)作的發(fā)生率為20％，明顯低于抗NMDAR腦炎的患兒，腦電圖異常率也低于抗NMDAR腦炎，可作為兩者之間的鑒別之處。對于表現(xiàn)為運動障礙和精神疾病的抗DR2腦炎的發(fā)病機制，研究指出，細胞外N-端是本病的免疫表位，即抗DR抗體作用的部位。

2.4 抗GABA-A/B受體腦炎

氨基丁酸受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性受體，其中GABA-A起主要作用。本類型腦炎在兒童中也比較少見，但文獻也有陸續(xù)報道關于本病在兒童中的發(fā)病情況，最小的年齡為2.5個月。本病的主要臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神癥狀、意識障礙和運動障礙等。誘因主要為病毒感染和腫瘤，同抗NMDAR腦炎相似，兒童患者的腫瘤發(fā)生率明顯低于成人，感染誘因較常見。癲癇發(fā)作在兒童中較成人更為常見，也是最為常見的癥狀，比例約為88％，容易發(fā)展為嚴重的難治性癲癇發(fā)作，故對于本病的認識尤為重要。類似于抗NMDAR腦炎，抗GABA-A/B受體腦炎的腦電圖多數(shù)表現(xiàn)為慢波和癲癇波。頭顱MRI呈多灶性改變，灰白質(zhì)均可受累。診斷依靠血清或腦脊液特異性抗體檢測。本病在兒童的完全康復率為10％，病死率也接近10％?？笹ABA-B受體腦炎報道較少，有1篇報道的兒科病例為3歲男童，主要表現(xiàn)為難治性癲癇、運動障礙，治療效果欠佳，后因嚴重膿毒癥死亡。另1篇關于20例抗GABA-B受體腦炎患者的報道中，僅有1例小于18歲，為女性，臨床表現(xiàn)類似于免疫性腦炎一般癥狀，未合并腫瘤，對免疫治療反應較好，追蹤18個月，痊愈。

2.5 抗甘氨酸受體腦炎

本型免疫性腦炎在兒童患者中也較少報道，臨床主要表現(xiàn)為僵人綜合征（stiff person syndrome）、進行性腦脊髓炎伴僵直和肌陣攣（progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，PERM）。也可伴有腦病、癲癇發(fā)作、感覺異常等表現(xiàn)。腦電圖可表現(xiàn)為慢波或癲癇波。Alexander等報道的45例抗體陽性的患者中，有4例女性小于15歲，2例表現(xiàn)為PERM、1例表現(xiàn)為癲癇性腦病、1例表現(xiàn)為伴有視神經(jīng)受累的急性播散性腦脊髓炎。4例患兒均無腫瘤，對免疫治療效果較好，1例在追蹤過程中存在復發(fā)。兒童腫瘤發(fā)生率較成人低，且預后較好。

2.6 抗AMPAR腦炎

兒童中報道較少，Gleichman等報道15例患者，其中2例為小于18歲的兒童，1例為7歲女童，表現(xiàn)為邊緣葉腦炎，另1例為8歲男童，表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。治療和預后無具體描述。

2.7 神經(jīng)細胞內(nèi)抗原自身抗體的AE

由于本類疾病在兒童中更為少見，故放在一段描述。如抗Hu腦炎，發(fā)病年齡分布在1-15歲，多見于伴有神經(jīng)母細胞瘤的患兒，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、行為異常、共濟失調(diào)等，對免疫治療效果欠佳。抗Ma2腦炎，發(fā)病年齡分布在2-14歲，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、行為異常、記憶障礙和語言障礙等，尚未見到與腫瘤相關性的報道，預后差?？构劝彼崦擊让赶嚓P腦炎，臨床表現(xiàn)多樣，如小腦共濟失調(diào)、自身免疫性癲癇、邊緣葉腦炎和僵人綜合征等。因表現(xiàn)多樣，免疫治療效果也不同。

2.8 抗體陰性的AE

神經(jīng)元抗體的發(fā)現(xiàn)對不明原因腦炎的診療做出了巨大貢獻，但臨床仍然會見到部分患兒在臨床特征方面符合AE的表現(xiàn)，但病原學和相關抗體檢測均為陰性，針對此種情況，Graus等提出了抗體陰性的AE的診斷條件：（1）急性或者亞急性起?。?lt;3個月）的記憶缺陷（近事記憶減退）、精神狀態(tài)改變（定義為意識水平下降或改變，嗜睡，或人格改變）、精神行為異常。（2）血及腦脊液自身免疫性抗體陰性，并滿足以下至少2項標準：①神經(jīng)影像學異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號，單側或者雙側，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝。②腦脊液白細胞增多（>5×10^6/L）；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性；或者腦脊液IgG指數(shù)升高。③組織活檢顯示炎性神經(jīng)病理，并除外其他疾病，如腫瘤。對于此種情況的患者，排除其他原因后，可試用免疫治療。但需要注意的是，該條件的提出有可能帶來過度診斷AE的風險，應盡量避免此種情況出現(xiàn)。

3.1 免疫治療

為根本治療，分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程的免疫維持治療。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射人免疫球蛋白和血漿置換。二線免疫治療包括利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺。長程的免疫維持治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤，主要用于復發(fā)患者，或者一線藥物治療效果欠佳的患者。難治性病例還可以試用tocilizumab（IL-6受體拮抗劑單克隆抗體）及bortezomib（蛋白酶體抑制劑）。關于二線免疫制劑應用時機的選擇上，目前研究多傾向于盡早（病程10-14d）使用二線治療，決定因素是患者病情的嚴重程度、進展速度及其對于一線治療的反應情況。如患者病情嚴重且進展迅速，出現(xiàn)了生命體征不穩(wěn)定，并且對于一線治療反應不佳，則應盡可能早期使用二線治療，尤其是利妥昔單抗。

3.2 抗癲癇治療

目前尚無AE相關癲癇發(fā)作治療的前瞻性隨機對照研究。多數(shù)認為控制AE患者的癲癇，主要是免疫治療，單純應用抗癲癇藥物效果欠佳。也有研究表明，即使單純使用抗癲癇藥物，也可使部分AE患者達到無發(fā)作，對于電壓門控鉀通道抗體陽性的患者（如抗LGI1腦炎、抗接觸相關蛋白2腦炎等），治療后更容易達到無癲癇發(fā)作?？刂瓢d癇發(fā)作可按一線、二線和三線抗癲癇藥物順序應用。多數(shù)學者認為恢復期AE患者并不需要長期應用抗癲癇藥物治療。

3.3 其他治療

對于合并腫瘤患者，切除腫瘤為首選和必要的，否則免疫治療很難奏效，兒童較少見。其他如精神癥狀的控制、不自主運動的治療。

對于抗NMDAR腦炎，在隨訪時間為2年的過程中，81％患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯改善。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療和非重癥患者（未進入ICU）相對預后良好。重癥抗NMDAR腦炎患者的病死率在2.9％-9.5％，部分患者的完全恢復可達到2年以上，而且病情輕度和重度患者的長期預后并無差異。另外，一線治療失敗接受二線治療者較未接受二線治療者，預后明顯好；早期使用二線治療較晚期使用者預后好。

目前對于AE復發(fā)的定義為：患者在癥狀好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定2個月以上而重新出現(xiàn)癥狀，或者癥狀加重（改良的Rankin評分增加1分及以上）則視為復發(fā)。對于抗NMDAR腦炎患者，2年的隨診中，12%的患者在2年內(nèi)可以有1次或者多次反復，其中67%比第一次輕，其中33%為多次復發(fā)，也有的報道復發(fā)率在20%-24%，目前的觀點認為，早期治療和積極應用二線免疫抑制劑可減少復發(fā)率。未發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤或腫瘤未被切除是復發(fā)的危險因素。

綜上所述，隨著相關技術的發(fā)展，一些新的抗體發(fā)現(xiàn)，兒童免疫相關的腦炎得到了越來越多的認識，但臨床上仍面臨著一些尚未明確病因的腦炎患兒，期待將來能有更多的發(fā)現(xiàn)，以進一步提高腦炎的整體療效。

中國小兒急救醫(yī)學  2018年12月第25卷第12期