云南省紅河州第四人民醫(yī)院超聲科 開遠(yuǎn) 661900
摘要：目的 探討超聲三血管氣管切面（3VT）在胎兒迷走鎖骨下動脈超聲診斷的應(yīng)用。方法 回顧分析21例應(yīng)用超聲3VT切面診斷迷走鎖骨下動脈胎兒聲像圖與隨訪情況。結(jié)果（1）21例胎兒中19例為左位動脈弓合并迷走右鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管，形成C形血管環(huán)。（2）21例胎兒中2例為右位動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管，形成U形血管環(huán)。結(jié)論 3VT可作為胎兒迷走鎖骨下動脈診斷切面和方法。
關(guān)鍵詞：產(chǎn)前超聲；胎兒；迷走鎖骨下動脈
胎兒產(chǎn)前系統(tǒng)篩查在國內(nèi)已廣泛開展，胎兒心臟仍是產(chǎn)前篩查難點，相關(guān)研究及報道很多。主動脈弓及其分支畸形并不少見，產(chǎn)前超聲檢查在常規(guī)四腔心切面及左、右室流出道切面上發(fā)現(xiàn)此類異常非常困難。2000年，Yagel等[1]首先應(yīng)用三血管氣管切面（three vessels and trachea view，3VT）診斷胎兒大血管畸形和主動脈弓及其分支畸形。有研究[2]顯示3VT對胎兒主動脈弓及其分支畸形產(chǎn)前超聲診斷具有重要價值。本研究對21例迷走鎖骨下動脈3VT聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，以提高其產(chǎn)前超聲檢出率。
資料與方法
1.研究對象：2010年1月至2014年12月在我院行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查胎兒6507例，診斷先天性心臟異常胎兒65 例，占1.0%（65/6507），其中21例經(jīng)超聲3VT切面診斷迷走鎖骨下動脈，占32.3%（21/65）。21例中2例上級產(chǎn)前診斷中心診斷后引產(chǎn)，19例定期隨訪證實。孕婦年齡20～41歲，平均（28.5+2.3）歲，孕周20～34周，平均（29.7+4.3）周。
2.儀器與方法：使用ALOKA α5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0MHz～5.0MHz。選用產(chǎn)科超聲檢查條件，對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，先行胎兒頭部、面部、脊柱、腹部、四肢、胎盤、羊水、臍帶超聲檢查，然后選用胎兒心臟條件，按四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法[3]檢查胎兒心臟，依次顯示并留存四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、3VT切面，在各切面常規(guī)加上彩色多普勒血流成像（CDFI），觀察各房室腔和大血管情況。在3VT顯示異常時，增加氣管及其分支冠狀切面、胸主動脈冠狀切面、主動脈弓和動脈導(dǎo)管弓切面等，從各個不同方向的切面顯示主動脈弓及其分支是否異常。
結(jié)果
（1）21例胎兒中19例診斷為左位動脈弓合并迷走右鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管，聲像圖3VT切面顯示氣管后方管狀無回聲，CDFI顯示氣管后方一條血流源自降主動脈起始部并向右肩走行即右鎖骨下動脈，與主動脈弓形成“C”形血管環(huán)，降主動脈起始段冠狀切面顯示右鎖骨下動脈發(fā)出。（2）21例胎兒中2例診斷為右位動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管，聲像圖3VT切面二維及CDFI顯示主動脈弓位于氣管右側(cè)，動脈導(dǎo)管位于氣管左側(cè)，氣管位于主動脈弓與肺動脈間，氣管后方見一條血流向左肩走行即左鎖骨下動脈，與左位動脈導(dǎo)管相連，共同形成“U”形血管環(huán)，氣管冠狀切面顯示主動脈弓位于氣管右側(cè)，降主動脈冠狀切面顯示起始部發(fā)出左鎖骨下動脈，四腔心切面可見室間隔缺損，右室流出道切面顯示主肺動脈閉鎖，可見遠(yuǎn)端左右肺動脈分支及動脈導(dǎo)管。
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本組19例單純左位動脈弓合并迷走右鎖骨下動脈胎兒均不同孕周復(fù)查及產(chǎn)后隨訪證實，2例右位主動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管及
室間隔缺損、主肺動脈閉鎖的胎兒均經(jīng)產(chǎn)前診斷中心再次診斷后引產(chǎn)。
討論
在
胚胎發(fā)育的第4周，6對弓動脈起自主動脈囊，胚胎第6～8周，弓動脈相繼演變?yōu)槌审w動脈的基本布局，在此過程中發(fā)生異常，就會導(dǎo)致各種主動脈弓畸形[4]。主動脈弓分支起源與走行異常主要有左位主動脈弓合并右鎖骨下動脈迷走和右位主動脈弓合并左鎖骨下動脈迷走[5]。由于發(fā)育異常，左位主動弓時右鎖骨下動脈而右位主動脈弓時為左鎖骨下動脈不發(fā)自無名動脈，發(fā)自降主動脈上端繼左或右鎖骨下動脈成為第四支主動脈弓血管，經(jīng)氣管、食管后方斜行到對側(cè)，形成迷走鎖骨下動脈。
回顧本組23例診斷為迷走鎖骨下動脈的胎兒超聲聲像圖，總結(jié)其主要聲像圖表現(xiàn)有：①3VT切面氣管后方顯示管狀回聲，CDFI顯示氣管后方血流束，向外走行；②降主動脈起始段冠狀切面顯示鎖骨下動脈自降主動脈起始部發(fā)出；③左位動脈弓合并迷走右鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管時，3VT切面主動脈弓位置正常，主肺動脈及動脈導(dǎo)管均位于氣管左側(cè)，與氣管后血管構(gòu)成“C”形征。④右位動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈、左位動脈導(dǎo)管，3VT切面顯示主動脈弓位于氣管右側(cè)，動脈導(dǎo)管位于氣管左側(cè)，與氣管后方血管共同構(gòu)成“U”形征。
鎖骨下動脈迷走的診斷主要在3VT切面，關(guān)鍵在于CDFI。氣管后方血管還見于肺靜脈異位引流、半奇靜脈等，通過3VT切面肺動脈左側(cè)無垂直靜脈，四腔心切面心底部后方無異常血管，CDFI顯示氣管后方血管無搏動，必要時測頻譜以鑒別。
大多數(shù)迷走右鎖骨下動脈患者可無臨床癥狀，少數(shù)人可出現(xiàn)吞咽困難、刺激性
干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性
胸痛等癥狀，還有文獻(xiàn)報道并發(fā)
動脈瘤、
主動脈夾層等危險情況[6]；右位主動脈弓合并左鎖骨下動脈迷走為左位主動脈弓合并右鎖骨下動脈迷走鏡像，但是，右位主動脈弓合并左鎖骨下動脈迷走常合并左位
動脈導(dǎo)管，形成的“U”形血管環(huán)為完全性血管環(huán)，據(jù)報道合并完全血管環(huán)的新生兒出生后常出現(xiàn)呼吸困難等癥狀[7]，且常合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，本組2例均合并主肺動脈閉鎖，病情嚴(yán)重；因而對鎖骨下動脈迷走作出及時診斷有著重要意義。而出生后受肺部氣體影響，聲窗受限，不能很好顯示
氣管后方血管，而胎兒時期，胎兒肺部充滿羊水，利于超聲檢查。
綜上所述，3VT切面超聲特征明確，易顯示，是胎兒鎖骨下動脈迷走的有效診斷
切面，對臨床及出生后均有指導(dǎo)意義。
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