低血糖 原因分析 護(hù)理
隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增加，有效控制糖尿病已引起廣泛重視。糖尿病藥物治療主要包括胰島素治療和口服降糖藥治療，在治療過(guò)程中可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，有報(bào)道低血糖超過(guò)6小時(shí)，即發(fā)生不可逆的腦組織損傷。因此，提高護(hù)理人員對(duì)低血糖反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和處理能力，能有效預(yù)防糖尿病患者治療中低血糖反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)將我院2000年1月至2005 年12月收治的40 例糖尿病并低血糖癥原因分析及護(hù)理總結(jié)如下。
臨床資料
1.一般資料
糖尿病患者40例，符合1998 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為2型糖尿病，其中男26例，女14例，病程1～18 年，年齡40～82 歲，60 歲以上25 例，其中合并糖尿病腎病3例，高血壓3 例，冠心病2 例，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變5 例，糖尿病并發(fā)腦梗死2例。平素空腹血糖控制理想者11 例（4.4～6.1 mmol /L），控制一般者23 例（6.11～7.0 mmol/L），餐后2h 血糖控制理想者10 例（4.4～8 .0 mmol/L)，控制一般者21 例（5.1～10.0 mmol/L）。
2.用藥情況
注射胰島素33 例，單用二甲雙胍3 例，單用糖適平2 例，降糖靈與消渴丸合用2 例。
3.誘發(fā)因素
40 例中可找到誘因的25例，其中未按時(shí)進(jìn)食者7例，進(jìn)食量過(guò)少6例，注射過(guò)量胰島素5例，誤服過(guò)量降糖藥2例，大量飲酒2例，劇烈運(yùn)動(dòng)3例。4.發(fā)作時(shí)間和臨床表現(xiàn) 低血糖反應(yīng)易于9 Pm～7 Am發(fā)生。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8 mmol/L，40 例患者中有3 例病人血糖＜2.8 mmol/L，無(wú)低血糖癥狀，于常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，立即給予進(jìn)食餅干；21 例僅出現(xiàn)乏力、心悸、頭暈、饑餓感，血糖＜3.8 mmol/L，經(jīng)進(jìn)食餅干后癥狀即刻緩解；12 例患者出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、眼前發(fā)黑，即進(jìn)食如糖水、餅干后癥狀于2～5分鐘后緩解；4 例患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)、意識(shí)喪失，血糖1.6～2.0 mmol/L，立即靜推50%GS 40～60 ml，10～20分鐘后其中3 例患者低血糖癥狀糾正，神志清醒，而1例患者因合并嚴(yán)重腎功能損害，搶救不成功而死亡。
原因分析
1.生理因素。本組病例中60 歲以上25 例，由于老年患者普遍存在器官功能老化和退行性變，并且合并有不同程度并發(fā)癥，又因老年人調(diào)節(jié)激素功能低下，低血糖時(shí)不能分泌升高血糖的激素如胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)素。因此老年人在低血糖發(fā)作時(shí)常無(wú)前驅(qū)癥狀即出現(xiàn)精神障礙或嗜睡、譫妄，甚至昏迷［1］。
2.胰島素或降糖藥劑量過(guò)大。本組病例中注射胰島素治療33 例。睡前皮下注射中效胰島素用量過(guò)大，餐前皮下注射胰島素后進(jìn)食減少或未按時(shí)進(jìn)食，致使進(jìn)入體內(nèi)的胰島素劑量相對(duì)過(guò)大。服用降糖藥共7 例，患者為了快速降低血糖而自行增服降糖藥劑量或漏服藥后于下一次服藥時(shí)補(bǔ)服而造成藥量過(guò)大。各種原因引起的食欲減退、進(jìn)食量少或胃腸道疾病引起嘔吐、腹瀉，而沒(méi)有及時(shí)減少胰島素用量，都可引起低血糖。
3.飲食因素。由于患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不夠全面，刻意要求血糖的正常而擅自減少進(jìn)食量或未進(jìn)食，而繼續(xù)常規(guī)注射胰島素或服用降糖藥，以致引起低血糖。乙醇能抑制肝糖原異生，如果過(guò)量飲酒，自身都會(huì)導(dǎo)致低血搪。
4.運(yùn)動(dòng)因素。本組病例中劇烈運(yùn)動(dòng)3例，運(yùn)動(dòng)可增加組織利用糖，使血糖降低?；颊邔?duì)胰島素及降糖藥的作用認(rèn)識(shí)不夠，在胰島素及降糖藥作用高峰時(shí)間運(yùn)動(dòng)或快速追求血糖下降而進(jìn)行強(qiáng)度較大的運(yùn)動(dòng)，引起低血糖反應(yīng)。
護(hù)理對(duì)策
1.加強(qiáng)降糖藥知識(shí)教育。向患者介紹藥物的種類(lèi)、劑量、作用高峰時(shí)間、副作用等，磺脲類(lèi)降糖藥如糖適平宜在餐前半小時(shí)服用，雙胍類(lèi)如鹽酸二甲雙胍餐后服用以減少胃腸道反應(yīng)，腸溶二甲雙胍則由于副作用小可在餐前服用；同類(lèi)口服降糖藥不聯(lián)用。按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，避免漏服、誤服，如漏服藥不可在下一次服藥時(shí)補(bǔ)服，以免藥量過(guò)大而發(fā)生低血糖。要加強(qiáng)病房巡視，密切觀察病情變化，提高低血糖的識(shí)別能力。因老年糖尿病患者胰島素治療時(shí)極易發(fā)生低血糖，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握低血糖反應(yīng)的不同臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)病房的巡視，尤其是在夜間，及時(shí)識(shí)別低血糖反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，有效地預(yù)防低血糖。
2.胰島素治療時(shí)選擇劑型應(yīng)準(zhǔn)確，切忌把中性胰島素（短效）誤認(rèn)為中效胰島素。注射方法應(yīng)多部位輪流注射。對(duì)于短效或預(yù)混胰島素優(yōu)先考慮腹部，對(duì)于中效胰島素優(yōu)先考慮大腿外側(cè)或三角肌外側(cè)。注射時(shí)注意回抽，勿將胰島素注入皮下血管。注射要定時(shí)，注射30 分鐘內(nèi)一定要進(jìn)餐，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注射部位不能按摩，以免加速胰島素吸收而引起低血搪。注射前了解患者的食欲和飲食準(zhǔn)備情況，注射后檢查患者是否按時(shí)進(jìn)食和進(jìn)食量等。告知患者注射胰島素后勿外出進(jìn)食，以免發(fā)生意外。
3.合理飲食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。為減輕胰島的負(fù)擔(dān)，使之合理分泌胰島素，糖尿病患者一日至少進(jìn)食三餐，且要定時(shí)定量。注射胰島素或易發(fā)生低血糖者還應(yīng)于3 次正餐之間及睡前進(jìn)食小點(diǎn)，這是減輕每餐糖負(fù)荷和防止低血糖的有效措施。注意飲食與注射胰島素、口服降糖藥物之間的密切關(guān)系，不要盲目節(jié)食，饑餓療法加上降糖治療極易引起低血糖以及因?yàn)殚L(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良而引起多種并發(fā)癥發(fā)生。限制飲酒，空腹飲酒易引起低血糖。同時(shí)要指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，幫助病人選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，如：打太極拳、散步、跑步、打球等等，運(yùn)動(dòng)量以不感到疲勞為宜，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定，應(yīng)選擇餐后1 h進(jìn)行較為合適，因此時(shí)血糖相對(duì)較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖，但是在短效胰島素注射后l h左右不宜參加運(yùn)動(dòng)，因運(yùn)動(dòng)增加血糖消耗，增強(qiáng)降糖效果，易發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)相對(duì)固定，切忌運(yùn)動(dòng)量忽高忽低，若進(jìn)行中等強(qiáng)度以上的活動(dòng)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)前胰島素或降糖藥的劑量，在運(yùn)動(dòng)前或運(yùn)動(dòng)中適當(dāng)加餐，大運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)結(jié)束后，進(jìn)食量要適當(dāng)增加，預(yù)防低血糖的發(fā)生。有發(fā)熱、嚴(yán)重感染、酮癥、嚴(yán)重心、腦、腎、視網(wǎng)膜合并癥、高血壓患者禁止鍛煉。
4.定期監(jiān)測(cè)血糖。注意患者血糖波動(dòng)情況并作好記錄，根據(jù)血糖情況找出血糖變化的規(guī)律，為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供可靠的資料。而血糖監(jiān)測(cè)的頻率要視病情的變化而定，在剛剛被診斷為糖尿病、病情不穩(wěn)定（如合并感染時(shí)）、更換藥物、精神波動(dòng)劇烈等情況下，應(yīng)密切觀察，甚至一天要測(cè)3～4 次，直至血糖穩(wěn)定后再逐漸放寬。如果病情穩(wěn)定，血糖波動(dòng)不大時(shí)可放寬至每周2 次（l次空腹、1次餐后）。糖化血紅蛋白含量能反映近2～3個(gè)月內(nèi)血糖控制總體水平，應(yīng)2～3個(gè)月檢測(cè)1次。讓患者了解糖尿病的控制指標(biāo)［2］，如空腹血糖：4.4～6.1 mmol/L為理想，≤7.0 mmol/L尚可，>7.0 mmol/L為差；餐后2 h血糖：4.4～8.0 mmol/L為理想，≤10.0 mmol/L尚可，>10.0 mmol/L為差；糖化血紅蛋白(%)：<6.2為理想，6.2～8.0為尚可，>8.0為差。確定患者發(fā)生低血糖時(shí)，輕者立即進(jìn)食如糖水、餅干、面包等；嚴(yán)重者靜推50%GS 或靜滴10%GS溶液：告知患者準(zhǔn)備一些應(yīng)急備用食物如糖塊、餅干等。
5.做好健康教育。讓病人知道低血糖反應(yīng)的常見(jiàn)誘因，采取集體教育和個(gè)人指導(dǎo)的宣教工作，以減少病人及家屬的精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，消除病人及家屬的厭煩和疲憊的心理［3］，并將糖尿病知識(shí)傳授給患者和家屬，取得病人的理解和家屬的支持［4］。按時(shí)按劑量注射胰島素，定時(shí)定量進(jìn)餐，生活規(guī)律化，經(jīng)常檢測(cè)血糖，加強(qiáng)他們對(duì)治療中低血糖反應(yīng)的自我識(shí)別能力，掌握自救方法。患者在外出時(shí)隨身攜帶甜食和糖尿病卡，卡上填寫(xiě)患者姓名、電話號(hào)碼、家庭住址、醫(yī)療單位及急救電話，并注明是糖尿病接受胰島素治療和低血糖癥狀與急救方法。
【參考文獻(xiàn)】
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