美國(guó)德州大學(xué)安德森癌癥中心的 Vitale 教授等報(bào)道了 1 例急性髓系白血病 （AML） 完全緩解后出現(xiàn)急性早幼粒細(xì)胞白血病 （APL） 的病例，相關(guān)的內(nèi)容發(fā)表于近期的 American Journal of Hematology 上。
患者 42 歲女性，自覺(jué)全身乏力，易出現(xiàn)瘀斑并有血尿。外周血原始粒細(xì)胞占 91%，形態(tài)學(xué)及免疫表型分析提示為 AML （圖 1），細(xì)胞遺傳學(xué)提示 6 號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失（圖 2），熒光原位雜交（FISH） 未發(fā)現(xiàn) PML-RARA 融合，F(xiàn)LT3 基因內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變，共嵌入了 24 對(duì)堿基。
該患者使用伊達(dá)比星和阿糖胞苷進(jìn)行誘導(dǎo)化療，最終達(dá)到完全緩解，之后接受了 3 個(gè)療程的高劑量阿糖胞苷進(jìn)行鞏固化療。但是在診斷 6 個(gè)月后該患者復(fù)發(fā)。
再次就診時(shí)，該患者外周血原始粒細(xì)胞占 91%，并且出現(xiàn)了彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） 的表現(xiàn)?；颊咦栽V有持續(xù)嚴(yán)重的頭痛，檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。骨髓活檢示原始粒細(xì)胞增多 （圖 3-5），形態(tài)與初次的 AML 相似。
圖 5 復(fù)發(fā)時(shí)的骨髓標(biāo)本涂片，顯示大量核折疊、胞質(zhì)少且無(wú) Auer 小體的原始細(xì)胞，與初次診斷時(shí)的原始細(xì)胞特征一致，髓過(guò)氧化物酶染色陽(yáng)性，1000×
細(xì)胞遺傳學(xué)示 3 號(hào)染色體長(zhǎng)臂 1 區(qū) 2 帶與長(zhǎng)臂 2 區(qū) 7 帶發(fā)生倒位突變，22 號(hào)染色體 1 區(qū) 1 帶 2 亞帶異常，而原來(lái)存在的 6 號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失本次未發(fā)現(xiàn) （圖 6）?；蛐蛄袡z測(cè)依舊提示 FLT3 基因內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變，共嵌入了 24 對(duì)堿基。
本次使用阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱及索拉菲尼進(jìn)行挽救治療。7 天后，檢測(cè)到 PML-RARA 融合基因，這一結(jié)果提示患者為 APL，立即使用全反式維甲酸及伊達(dá)比星治療，但該患者最終死于 DIC 引發(fā)的多器官功能衰竭。
作者進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。在骨髓樣本中，F(xiàn)ISH 示約 99% 的細(xì)胞存在 PML-RARA 融合 （圖 7），也發(fā)現(xiàn)了 17 號(hào)和 15 號(hào)染色體長(zhǎng)臂的插入易位。為了確定最初未發(fā)現(xiàn) PML-RARA 融合是否為誤診，進(jìn)行了再次的檢測(cè)，結(jié)果仍提示 PML-RARA 融合陰性 （圖 8）。由此可知，該患者在初次緩解之后又出現(xiàn) PML-RARA 融合基因，這導(dǎo)致了患者出現(xiàn) APL。
PML-RARA 融合蛋白是 APL 的標(biāo)志。截至目前，在初次治療緩解后出現(xiàn) PML-RARA 融合基因而出現(xiàn) APL 的病例還未有報(bào)道。出現(xiàn)這一情況可能是由于 PML-RARA 低于檢測(cè)的最低標(biāo)準(zhǔn)，也有可能是由于接受了蒽環(huán)類(lèi)化療藥物而導(dǎo)致治療相關(guān)的 APL，但該病例與治療相關(guān)的 APL 的相似度較低。
由于該患者是在 AML 治療緩解后再次出現(xiàn)不適，而且兩次均見(jiàn)大量原始細(xì)胞及 FLT3 基因內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變，這對(duì)診斷 APL 造成了巨大的阻礙。但回顧分析，患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血和 DIC，這與 APL 的臨床表現(xiàn)相符。
在這一病例中，僅靠形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)無(wú)法排除是否存在 PML-RARA 融合，可以通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)等方法來(lái)幫助判斷。這一病例提示臨床醫(yī)師，就算高度懷疑為 AML 復(fù)發(fā)，也應(yīng)該檢測(cè)是否存在 PML-RARA 融合以排除 APL 的存在。
編輯：張躍奇
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