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維生素D

骨質(zhì)疏松的藥物治療主要是通過兩個方面使骨量提高，即促進成骨或抑制破骨，不管是通過哪方面起作用，在提高骨量的同時，機體需要大量的鈣來實現(xiàn)骨骼的礦化，而鈣的來源主要是食物，維生素D的活性產(chǎn)物1,25-雙羥維生素D[1,25(OH)₂D]能促進腸道鈣的吸收，使機體獲得鈣的效率增加。維生素D主要由表皮在陽光中的紫外線照射下產(chǎn)生，而含維生素D的食物非常有限，使維生素補充劑的應(yīng)用變得非常廣泛。不管是內(nèi)源性還是外源性的維生素D，都需在肝臟經(jīng)25-羥化酶的催化下才能轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素D [25(OH)D]， 后者在腎臟進一步經(jīng)過25-羥維生素D-1α羥化酶（CYP27B1）的催化下轉(zhuǎn)變?yōu)?,25(OH)₂D。CYP27B1的合成嚴格受到甲狀旁腺激素（PTH）的調(diào)控，當陽光照射不足時，25(OH)D水平便會降低，甲狀旁腺便產(chǎn)生更多的PTH，后者刺激CYP27B1的合成，使1,25(OH)₂D產(chǎn)生的效率增加，這樣才能將1,25(OH)₂D維持在相對恒定的水平，從而維持血鈣的相對恒定，這是機體的一種保護機制。如在維生素D缺乏時使用抗骨質(zhì)疏松藥物，成骨受到刺激或破骨受到抑制，血鈣將會降低，后者進一步刺激甲狀旁腺使PTH分泌增加，從而使骨吸收增加，最終抵消抗骨質(zhì)疏松藥物的作用。因此，骨質(zhì)疏松的病人在補充鈣劑的同時，需要補充足夠的維生素D，以防止抗骨質(zhì)疏松藥物不能發(fā)揮應(yīng)有的療效。

由于我國人群普遍存在陽光照射不足，加上缺乏維生素D的強化食品，維生素D缺乏相當普遍，因此，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會在2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》中推薦，每天應(yīng)攝取普通維生素D 800-1200IU才能滿足患骨質(zhì)疏松個體的需要。但需要注意的是，該推薦量是指維生素D充足者，對于維生素D缺乏的個體，每天補充維生素D₃ 800-1200 IU可能是遠遠不夠的，首先需要補充較大劑量的維生素D₃，如每天補充維生素D₃ 2000 IU或更高劑量，1個月后檢測25(OH)D的水平，如果達到75 nmol/L 以上，則改為維持劑量每日 800-1200 IU。對于維生素D缺乏的個體，也可首先肌肉注射維生素D220萬單位或更高劑量，同時每日口服維生素D₃ 800-1200IU。雖然健康人的25(OH)D水平在50 nmol/L以上就已基本滿足機體需要，但對于骨質(zhì)疏松病人來說，理想的血25(OH)D水平是在75 nmol/L以上。

鈣劑

相較于2011版指南，2017新版指南對于鈣劑的補充應(yīng)用進行了較深入的闡釋，增加了不同種類鈣劑的對比以及特點分析，強調(diào)鈣劑使用中人群選擇的要求、注意事項及在抗骨質(zhì)疏松治療中的定位。為更好的闡釋鈣劑價值，我們需要從以下兩方面來理解：

一、鈣對骨骼健康的影響

鈣是骨骼的基本組分，骨代謝與維持鈣穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)。鈣約占成人體質(zhì)量的1% ～ 2%，體內(nèi)99%的鈣與磷結(jié)合成羥基磷灰石結(jié)晶，儲存于骨骼和牙齒中。骨中的鈣鹽維持骨骼結(jié)構(gòu)的完整性和硬度，使其發(fā)揮支撐人體的作用。其余1%的鈣存在于內(nèi)環(huán)境及其他組織細胞中，參與了人體的許多重要生理功能，包括神經(jīng)肌肉活動、細胞膜功能、激素分泌、酶活性、血液凝固及骨骼礦化。調(diào)節(jié)血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素包括甲狀旁腺激素、1,25-雙羥維生素D和降鈣素。當食物中鈣充足時，1,25(OH)₂D主要通過刺激腸鈣吸收確保體內(nèi)足量鈣的供應(yīng)；當食物中鈣不足時，機體為了維持血鈣的平衡，通過升高PTH和1,25(OH)₂D來動員骨鈣釋放，促使骨鈣入血并抑制骨礦化，以維持血鈣的濃度。充足的鈣攝入，可以使骨量充分積累，以達到理想的骨峰值，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。女性絕經(jīng)后迅速出現(xiàn)骨量丟失，男性50歲后開始出現(xiàn)骨量丟失，骨量丟失到一定程度后，骨折風險明顯增加。一項納入超過20項研究的綜述發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女單純補充鈣劑，骨量丟失僅0.014%/年，而未補充者達1.0%/年。另一項基于模型的Meta分析，納入17項研究分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈣阻止骨流失的效果與年齡、鈣攝入量及鈣攝入時間呈正相關(guān)。因此，保證足量的鈣營養(yǎng)對獲得峰值骨量、維持骨骼健康，防止骨質(zhì)疏松是很有必要的。

二、鈣在骨質(zhì)疏松防治中的應(yīng)用

老年人由于維生素D的缺乏及慢性負鈣平衡，是引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的重要危險因素。各國權(quán)威指南都將鈣和維生素D的補充作為防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施，貫穿抗骨質(zhì)疏松的全過程（表1）。研究提示，抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合鈣才能發(fā)揮更好的療效。臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，其臨床研究基本都聯(lián)合了鈣劑的補充。

但現(xiàn)實中人群的鈣攝入現(xiàn)狀如何呢？2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量推薦成人每日鈣攝入量為800 mg(元素鈣),50歲及以上人群每日鈣攝入量為1000~1200 mg。2017年一項系統(tǒng)性回顧研究對全球74個國家成人膳食鈣攝入量進行了分析，結(jié)果顯示全球范圍內(nèi)膳食鈣攝入量為175-1233 mg/d，中國僅為338 mg/d?！吨袊用駹I養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測2010-2013年綜合報告》指出，2010-2012年中國城鄉(xiāng)居民鈣攝入量僅為366 mg/d，相比2002年不但沒有任何改善，絕對值反而下降。這些數(shù)據(jù)顯示中國人群膳食鈣攝入量距推薦量相差甚遠，缺鈣情況非常嚴重，尚需額外補充約500-600 mg/d 的元素鈣。

補充鈣劑首先應(yīng)考慮富含鈣的均衡飲食，如果不能從飲食中獲得足量的鈣，才考慮日常鈣劑補充。鈣劑選擇需考慮鈣元素含量、安全性和有效性。建議鈣劑與膳食一起服用或餐后服用，因為膳食可升高小腸（鈣吸收的主要部位）內(nèi)的草酸，草酸與鈣結(jié)合可避免草酸過多地吸收和排泄，從而降低腎結(jié)石的風險。眾多鈣補充劑中,碳酸鈣和枸櫞酸鈣比較常用。碳酸鈣補充劑通常是最便宜，含元素鈣高，需要服用的片劑數(shù)最少，但是碳酸鈣可能引起胃腸道（GI）不適（便秘和腹脹）。另外，碳酸鈣必須在進食時或進食后立即服用才能充分吸收；枸櫞酸鈣補充劑價格通常比較貴，含鈣元素低，需要服用更多的片劑才能達到所需的劑量,但是枸櫞酸鈣的吸收不依賴胃酸，并且很少可能引起胃腸道不適，對于有腎結(jié)石史或胃酸過少的患者（包括正在服用胃酸抑制劑的病人）更適合。高鈣血癥和高尿鈣癥時應(yīng)避免使用鈣劑。超過1200 mg/d的劑量對骨骼健康不會帶來額外獲益，而超過1200~1500 mg/d 可能升高腎結(jié)石、心血管疾病和中風的風險。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應(yīng)與維生素D和抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物的治療。

專家介紹

謝忠建教授

博士，博士生導師

中南大學代謝內(nèi)分泌研究所副所長

曾任美國加州大學舊金山分校（UCSF）副教授和美國北加州研究院高級研究員。主持多項美國美國國立研究院（NIH）基金項目及中國國家自然科學基金項目。主要研究領(lǐng)域為維生素D和鈣的代謝與作用，主要學術(shù)貢獻為發(fā)現(xiàn)了1,25-雙羥維生素D的自身調(diào)節(jié)機制以及與鈣共同調(diào)節(jié)細胞分化的機制，發(fā)表了60余篇SCI學術(shù)論文。曾獲得美國骨礦鹽研究學會（ASBMR）“Young Investigator”獎、美國皮膚研究學會（SID）“Kligman”獎。任中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學分會委員及副秘書長、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌病學分會委員、中國老年保健醫(yī)學研究會老年骨質(zhì)疏松分會副主任委員、湖南省醫(yī)學會內(nèi)分泌學專業(yè)委員會副主任委員及骨質(zhì)疏松與礦鹽疾病學組組長、中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志等編委。診治代謝性骨病等各種內(nèi)分泌代謝性疾病。

吳文 主任醫(yī)師

教授、博士生導師

現(xiàn)任中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病學分會常務(wù)委員，中華醫(yī)學會老年學分會骨代謝組副組長，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會骨代謝組專家，全國繼續(xù)教育項目評審專家，是多本國內(nèi)著作雜志的常務(wù)編委。負責國家“十一五”科技支撐計劃、國家“十二五”衛(wèi)生行業(yè)基金及國家自然基金項目的研究工作，同時也負責廣東省科技廳科研項目多項，參加國際藥物臨床多中心研究項目多項，發(fā)表SCI論文及核心期刊30多篇。

主要研究方向：骨質(zhì)疏松高危人群的篩查及優(yōu)化防治措施的研究