一、前列腺癌的診斷
一個(gè)疾病的診斷應(yīng)該包括兩方面的內(nèi)容，一是定性，即確定是什么病;二是定量，即發(fā)展到什么程度了。前列腺癌的診斷也包括了這兩方面的內(nèi)容。具體來(lái)說(shuō)，就是五個(gè)診斷技術(shù)：腫瘤標(biāo)志物―血清PSA，直腸指診，前列腺穿刺、盆腔MRI，全身骨掃描。前3項(xiàng)技術(shù)定性，即確定是否是前列腺癌;后2項(xiàng)技術(shù)定量，即確定前列腺癌的發(fā)展程度。下面具體來(lái)說(shuō)一說(shuō)。
1、血清PSA。一滴血可以診斷多種疾病是老百姓的渴望，也是醫(yī)學(xué)家們努力的方向，腫瘤標(biāo)志物就是從血液中檢測(cè)來(lái)診斷各種腫瘤的特異性的標(biāo)志物質(zhì)，一般是抗原或抗體。血清PSA就是前列腺癌的腫瘤標(biāo)志物。因?yàn)橹饕汕傲邢俜置?，所以成為診斷前列腺癌的良好標(biāo)志物。臨床上推薦50歲以上的前列腺增生患者應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)血清PSA，各個(gè)體檢中心也推薦50歲以上男性檢測(cè)這一項(xiàng)目。大家都知道PSA超過(guò)4-10ng/ml就要懷疑前列腺癌了，所以很多人就很緊張。其實(shí)像大多數(shù)的瘤標(biāo)一樣，PSA數(shù)值不是那么絕對(duì)。PSA由前列腺腺上皮分泌，所以前列腺體積大，分泌的就多，不難理解巨大前列腺的PSA也會(huì)升高，且經(jīng)常超過(guò)正常范圍，所以有人建議用單位前列腺體積的PSA來(lái)幫助診斷，即PSAD，正常值建議在PSAD<0.15< span=''>。另外，PSA的分泌受很多因素的影響，比如憋尿，射精，比如插導(dǎo)尿管，或者進(jìn)行直腸指診。都會(huì)使得PSA升高。所以，對(duì)于PSA>4ng/ml，年紀(jì)較輕，而又不愿意行前列腺穿刺活檢的患者，可以定期，比如3個(gè)月一次來(lái)檢測(cè)PSA，看PSA有沒(méi)有上升的趨勢(shì)，這就形成了另一個(gè)指標(biāo)―PSAV，是指PSA上升的速度。正常值PSAV應(yīng)該小于0.75ng/ml.y。還有些地方測(cè)定游離的PSA，比較游離PSA與總PSA的比值來(lái)協(xié)助診斷前列腺癌，也有一定的意義。
所以，前列腺癌的瘤標(biāo)，PSA，以及其衍生出來(lái)的PSAD、PSAV、游離PSA與總PSA的比值都有助于診斷前列腺癌，如果其中的兩項(xiàng)以上異常，則要強(qiáng)烈建議前列腺穿刺活檢了。
2、直腸指診。由于前列腺癌多發(fā)生于前列腺組織的外周，所以一旦形成腫瘤，多可以從肛門(mén)指診觸摸到前列腺內(nèi)的硬結(jié)。這是臨床醫(yī)生診斷前列腺癌的一項(xiàng)基本功。如果是前列腺癌，一般會(huì)表現(xiàn)為前列腺表面的硬結(jié)，質(zhì)地較硬，位置固定，前列腺的活動(dòng)度也差。
3、前列腺穿刺。這項(xiàng)檢查是確定是不是前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，還能對(duì)前列腺癌的惡性程度進(jìn)行分級(jí)。通常選擇經(jīng)直腸穿刺，也有經(jīng)過(guò)會(huì)陰部穿刺的。雖然理論上不會(huì)太痛，也操作簡(jiǎn)單，但卻有報(bào)道因穿刺后造成直腸內(nèi)細(xì)菌擴(kuò)散，導(dǎo)致死亡的病例，所以現(xiàn)在一般都需要住院實(shí)施，以防有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可以處理及時(shí)。而且現(xiàn)在多建議穿刺前應(yīng)該預(yù)防性口服抗生素3天。經(jīng)穿刺后取得的組織會(huì)送往病理科進(jìn)行檢查，經(jīng)免疫組化檢查后多給出病理分級(jí)結(jié)果。這就是通常說(shuō)的Gleason評(píng)分。由于不同區(qū)域腺癌結(jié)構(gòu)的變異，要按主要和次要分級(jí)區(qū)來(lái)分別評(píng)分，然后兩者相加，得出總的分?jǐn)?shù)。評(píng)分的高低對(duì)治療方式選擇具有參考意義。
4、 盆腔MRI，即盆腔磁共振，一般選擇波譜檢查。MRI檢查可以顯示前列腺包膜是否完整，腫瘤是否侵犯前列腺周?chē)M織和器官，也可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯情況及骨轉(zhuǎn)移病灶。所以在臨床分期上有重要作用。MRI是確診前列腺癌后對(duì)疾病發(fā)展程度評(píng)估，所以是定量的檢查，但且需要在定性檢查，即前列腺穿刺之前檢查，以免穿刺后血腫影響顯示結(jié)果。MRI本身對(duì)前列腺癌的確診方面并沒(méi)有多少陽(yáng)性率。
5、骨掃描。由于前列腺癌轉(zhuǎn)移部位首先以骨骼為目標(biāo)，且骨轉(zhuǎn)移多發(fā)。所以確診前列腺癌后多進(jìn)行骨掃描檢查。是否有骨轉(zhuǎn)移和腫瘤惡性程度相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)高危的前列腺癌，比如PSA> 20ng/ml，Gleason評(píng)分> 7分，更容易形成骨轉(zhuǎn)移。但并不是說(shuō)低?；颊呔蜎](méi)有骨轉(zhuǎn)移可能，所以這也是一項(xiàng)常規(guī)性檢查。
二、前列腺癌的治療
幾乎所有的惡性腫瘤的治療都包含以下幾種方案：手術(shù)、化療、放療、生物治療、免疫治療?，F(xiàn)在又新加了靶向藥物治療。前列腺癌有其特殊性，即內(nèi)分泌治療和腫瘤放療，這兩種療法對(duì)前列腺癌效果比較好，有別于其他腫瘤。由于治療手段多樣，前列腺癌的治療在各個(gè)國(guó)家的臨床指南上都進(jìn)行了詳盡的敘述，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了教科書(shū)。甚至有些臨床醫(yī)生也被搞得暈頭轉(zhuǎn)向。其實(shí)，前列腺癌的治療方式選擇是根據(jù)病情發(fā)展來(lái)制定的，只要在前述的診斷基礎(chǔ)上對(duì)前列腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，分級(jí)，那么治療方式的選擇就不是一個(gè)難題?；旧蟻?lái)說(shuō)可以分為以下三個(gè)方面。
1、前列腺癌原發(fā)，沒(méi)有轉(zhuǎn)移的。即病人經(jīng)常關(guān)心的是早期還是晚期。這個(gè)時(shí)候前列腺癌局限于前列腺包膜內(nèi)，沒(méi)有局部的浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有遠(yuǎn)處其他組織和器官的轉(zhuǎn)移，可選擇的治療方式包括：根治性手術(shù)、根治性放療、內(nèi)分泌治療、近距離照射治療(即粒子植入)、冷凍治療、高能聚焦超聲治療、射頻消融等方法。
2、局部進(jìn)展前列腺癌，也稱(chēng)為局部晚期，指前列腺癌雖然有轉(zhuǎn)移，但范圍不大，只局限于前列腺包膜和精囊、或精囊外的其他組織。也可以選擇手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療、近距離照射治療等。
3、前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這時(shí)候前列腺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，或者甚至更遠(yuǎn)到了骨頭或肺部、肝臟等其他器官，這時(shí)候不適合手術(shù)了，只能選擇姑息性的治療方式，包括：內(nèi)分泌治療，姑息性的放療，或者有一部分需要化療。
4、前列腺癌的內(nèi)分泌治療。從這些治療方式選擇不難看出，內(nèi)分泌治療適用于前列腺癌的各個(gè)階段。前列腺癌的內(nèi)分泌治療至今已有70余年的歷史，是前列腺癌各種治療方法中可重復(fù)性最好、使用時(shí)間最長(zhǎng)并沿用至今的一種治療方式。內(nèi)分泌治療包括兩方面，一是抗雄激素治療，即抵抗雄激素對(duì)前列腺癌的作用，二是減少雄激素的產(chǎn)生，即所謂的去勢(shì)治療。在過(guò)去的50年里，雄激素去勢(shì)一直是轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者治療的基石?？梢圆捎檬中g(shù)切除睪丸去勢(shì)，也可以注射藥物去勢(shì)。這兩種方法都可以降低95％以上雄激素的產(chǎn)生。雖然藥物去勢(shì)更被患者接受，但不得不承認(rèn)手術(shù)去勢(shì)比藥物去勢(shì)有較少的并發(fā)癥，有研究顯示在骨折方面低23％;在外周動(dòng)脈疾病方面低35％，在心臟并發(fā)癥方面低26％。接受藥物去勢(shì)治療35個(gè)月以上的患者在骨折，外周動(dòng)脈疾病、靜脈血栓栓塞、心臟并發(fā)癥和糖尿病方面的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最大。
三、前列腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療
2015年1月，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是所謂的治療個(gè)體化，將患者的基因、生活習(xí)慣、環(huán)境等考慮在內(nèi)的治療方式，其實(shí)我們的中醫(yī)老祖宗早就提出了“因病施治”。前列腺癌也有精準(zhǔn)醫(yī)療。一種尚在試驗(yàn)階段的新型血液檢測(cè)技術(shù)可以幫助做出個(gè)性化的醫(yī)療決策，就前列腺癌患者的個(gè)體情況決定治療方案。這種新型的非侵襲性“液體活檢”技術(shù)會(huì)呈現(xiàn)血液中不同的癌癥細(xì)胞并且分析它們的外形和基因組成，從而推測(cè)該患者是否會(huì)受益于激素治療。如果該監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠通過(guò)試驗(yàn)階段應(yīng)用于臨床，那么它將實(shí)實(shí)在在地幫助到臨床醫(yī)生對(duì)治療方案的決策，為患者挑選一種療效更佳的治療方法。 這就是檢測(cè)被稱(chēng)作循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)。不同的患者CTC種類(lèi)差異很大。該檢測(cè)技術(shù)將血液樣本放在載玻片上，用特殊染液染色以區(qū)分正常細(xì)胞和CTCs，再由一部機(jī)器進(jìn)行掃描，分析CTCs的大小、形狀等特征。研究人員還可以收集細(xì)胞個(gè)體，將它們從載玻片上采集來(lái)分析基因異常?；颊叩腃TC外形和基因組成種類(lèi)越多，也就是說(shuō)異質(zhì)性評(píng)分越高，就越不容易對(duì)激素治療有反應(yīng)。這些技術(shù)還處在研究階段，期望將來(lái)能為前列腺癌患者的精準(zhǔn)醫(yī)療帶來(lái)福音。
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