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國人抗癌10大誤區(qū)【2】：生命不息，“過度”治療不止

2022.11.02 江蘇

中國的腫瘤病人，在癌癥防治過程中，有一個(gè)很突出的誤區(qū)，那就是：過度治療。

比如說肺小結(jié)節(jié)、甲狀腺小結(jié)節(jié)、乳腺小結(jié)節(jié)，盡管主管醫(yī)生已經(jīng)反復(fù)建議“結(jié)節(jié)很小，大概率不是癌癥，可以考慮定期復(fù)查”，但是依然有眾多國人心神不寧、寢食難安，硬是最終選擇了手術(shù)切除，其中相當(dāng)一部分病人，最終切下來就是良性的結(jié)節(jié)。

雖然不能說“白挨了一刀”，但很多結(jié)節(jié)隨訪一段時(shí)間的確是會(huì)自動(dòng)消失的，多少屬于過度治療。

比如早期癌癥手術(shù)根治后，根據(jù)治療規(guī)范是不需要接受任何治療的。比如分期為I期的絕大多數(shù)癌癥，都屬于這種情況。

但是中國的病人，又開始焦慮：

“醫(yī)生，我這個(gè)腫瘤，切掉以后，一定不會(huì)復(fù)發(fā)么？”

“這個(gè)可不能100%保證，依然是有一定復(fù)發(fā)率的，只是復(fù)發(fā)率很低?！?/p>

“既然不能100%保證不復(fù)發(fā)，那我能不能吃點(diǎn)藥？能不能打化療？能不能做一點(diǎn)放療？能不能打一下PD-1抗體？”

“都不建議，因?yàn)檫@些治療已經(jīng)被證明不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)捎诟弊饔玫囊蛩兀瑢?dǎo)致治愈率反而下降。”

“這么可怕，那我不化療、不吃藥、不打PD-1抗體了，但是依然有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，我心里還是很焦慮、很害怕，你們醫(yī)生就不能想想辦法么？”

“抱歉，截至目前，實(shí)在是沒有什么辦法可以有效地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

“一群庸醫(yī)”一部分病友會(huì)在心里大罵一聲，然后扭頭開始吃中藥、找偏方，或者忍不住找醫(yī)院打了化療、吃了靶向藥或者接受了PD-1抗體……

比如晚期癌癥病友，經(jīng)常有病友“生命不息、治療不止”，化療打十幾個(gè)甚至幾十個(gè)療程，雙藥、三藥聯(lián)合還覺得不放心，逼著醫(yī)生或者瞞著醫(yī)生上四藥、五藥、六藥聯(lián)合治療。

事實(shí)上，多數(shù)晚期實(shí)體瘤中，如果治療有效，化療一般做4-8個(gè)療程也到頂了；如果治療無效的話，2-3個(gè)療程經(jīng)過影像學(xué)復(fù)查判斷疾病進(jìn)展后，就會(huì)更換方案。

至于有的病友熱衷的維持治療，其實(shí)絕大多數(shù)時(shí)候只是延長無疾病進(jìn)展生存時(shí)間，并不能延長總生存時(shí)間；甚至有些盲目使用的維持治療，連無疾病進(jìn)展生存時(shí)間都無法延長。而用藥時(shí)間越長，副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高、經(jīng)濟(jì)成本也越大。因此，近期越來越多的專家在呼吁和探索“治療假期”（treatment holiday）。

近日，牛津大學(xué)的Timothy S. Maughan教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)在《JCO》雜志上公布了晚期腸癌維持治療的3期臨床試驗(yàn)FOCUS4-N研究的最終結(jié)果。

這項(xiàng)臨床試驗(yàn)入組的是接受了16周（4個(gè)月）標(biāo)準(zhǔn)一線治療后疾病未出現(xiàn)進(jìn)展的晚期腸癌患者，1:1分組，一組接受口服的希羅達(dá)進(jìn)一步維持治療，一直到毒性不可耐受或者疾病進(jìn)展為止；一組在4個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)一線治療后，直接停藥，定期復(fù)查。

長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，兩組的中位總生存時(shí)間毫無差異；而希羅達(dá)維持治療組導(dǎo)致的腹瀉（23% vs 13%）、乏力（25% vs 12%）、手足綜合征發(fā)生率（26% vs 3%）明顯更高。

事實(shí)上，從2015以來的3項(xiàng)大型3期臨床試驗(yàn)，入組了上千名晚期腸癌患者，不管是怎樣的維持治療方案，均無法延長患者的總生存時(shí)間，但是均明顯增加患者的副作用。因此，現(xiàn)在越來越多的專家傾向于一線治療有效后，鼓勵(lì)患者選擇適時(shí)停藥、積極隨訪。

國內(nèi)的肺癌大佬，廣東省人民醫(yī)院的吳一龍教授近期也提出了在準(zhǔn)確、積極的ctDNA監(jiān)測指導(dǎo)下的“治療假期”。接受規(guī)范的靶向藥治療的晚期肺癌患者，療效長期穩(wěn)定、腫瘤標(biāo)志物正常、外周ctDNA中檢測不到癌基因之后，患者知情同意的條件下可以選擇停藥，進(jìn)入“休假期”（當(dāng)然要積極隨訪）。

一共34位勇士進(jìn)行了挑戰(zhàn)，5位患者基線時(shí)還有腦轉(zhuǎn)移。截止到今年世界肺癌大會(huì)召開的時(shí)候，還有19位患者依然仍處于“停藥假期”里，另外15名患者由于隨訪和監(jiān)測過程中再一次檢測到癌基因或者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)了腫瘤反彈，從而又再一次回復(fù)了藥物治療。所有病人的停藥后中位無疾病進(jìn)展生存時(shí)間為6.3個(gè)月（也就是選擇停藥的勇士，平均意義上講能享受半年左右的停藥假期）。

出現(xiàn)腫瘤反彈的病人中，有8名患者用回原藥，100%再次起效。而且這些出現(xiàn)腫瘤反彈的病人，除了腦轉(zhuǎn)移的患者，絕大多數(shù)都是通過外周血的監(jiān)測，及時(shí)就發(fā)現(xiàn)了腫瘤反彈，恢復(fù)用藥后很快又再次達(dá)到外周血中癌基因清零的目標(biāo)。

吳教授團(tuán)隊(duì)這樣一項(xiàng)研究是一個(gè)了不起的壯舉，如果進(jìn)一步優(yōu)化和改良之后，將給越來越多的患者一個(gè)安全可靠的治療中場休息時(shí)段。更為重要的是，將極大破除廣大國人心中的錯(cuò)誤觀念（以為腫瘤治療越多越好，以為治療不能停頓，死扛到最后才好）。

參考文獻(xiàn)：

[1]. Capecitabine Versus Active Monitoring in Stable or Responding Metastatic Colorectal Cancer After 16 Weeks of First-Line Therapy: Results of the Randomized FOCUS4-N Trial. DOI: 10.1200/JCO.21.01436

[2]. Drug holiday based on molecular residual disease status after local consolidative therapy following TKI treatment for patients with advanced NSCLC. 2021 WCLC.

[3]. Molecular and cellular dynamics of drug tolerant persister (DTP) cells during osimertinib therapy in EGFR mutant lung adenocarcinoma. 2021 WCLC.

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