手術(shù)方式的選擇
單純橈骨骨折，包括Galeazzi骨折：
掌側(cè)Henry入路：此入路可以暴露橈骨全長(zhǎng)。尤其是適用于橈骨近端、遠(yuǎn)端1/3骨折：因?yàn)闃锕墙?/3骨間后神經(jīng)在旋后肌內(nèi)，前側(cè)入路可以自起點(diǎn)處切斷旋后肌骨膜下剝離，用旋后肌保護(hù)骨間后神經(jīng)。Henry入路的缺點(diǎn)是位置深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，因此手術(shù)醫(yī)生要有一定的經(jīng)驗(yàn)。
背側(cè)Thompson入路：此入路適合橈骨近、中段背側(cè)顯露。該入路需要切開(kāi)旋后肌才能顯露近段1/3橈骨，此時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)骨間后神經(jīng)，避免損傷。另外，在橈骨中段的手術(shù)過(guò)程中，要跨越拇短伸肌、拇長(zhǎng)展肌隧道，不如Henry入路顯露充分。
單純尺骨骨折，包括Monteggia骨折：尺骨骨折入路相對(duì)單一，其背側(cè)緊鄰皮下，采取背側(cè)入路。
尺橈骨雙骨折：
建議采取雙切口，橈骨取前側(cè)Henry入路，尺骨取常規(guī)背側(cè)入路，這樣可以保證皮橋的寬度，減少切口并發(fā)癥。
體位與術(shù)前準(zhǔn)備
臂叢麻醉或全麻；
患者平臥于手術(shù)臺(tái)；
Thompson入路治療單純橈骨骨折，將患肢置于胸前托板上。
Henry入路治療單純橈骨骨折，或前臂雙骨骨折，將患肢外展平放于手術(shù)臺(tái)側(cè)方的托板上。
單純尺骨骨折，將患肢前臂置于胸前的支臂托上，前臂中立位。
切口體表投影
橈骨背側(cè)Thompson入路：自肱骨外上髁至橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)連線(xiàn)，以骨折部位為中心，向兩側(cè)延伸切口，長(zhǎng)度根據(jù)需要顯露的橈骨范圍決定。
橈骨掌側(cè)Henry入路：自肘橫紋水平，肱二頭肌肌腱外側(cè)至橈骨莖突連線(xiàn)，切口范圍根據(jù)需要顯露的橈骨范圍而定。
尺骨入路：沿尺骨鷹嘴至尺骨莖突連線(xiàn)，以骨折部位為中心，長(zhǎng)度根據(jù)需要顯露的尺骨范圍而定。
手術(shù)入路
橈骨背側(cè)Thompson入路：
切開(kāi)皮膚、皮下組織，辨認(rèn)指總伸肌和橈側(cè)腕短伸肌之間的解剖間隙。這兩塊肌肉在近端于同一腱膜相連，而在遠(yuǎn)端由于拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌從該間隙傳出，因此，在遠(yuǎn)端容易分辨該解剖間隙。
切開(kāi)兩肌之間的深筋膜，向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露旋后肌及穿越該部位的繞神經(jīng)深支，加以保護(hù)。注意切勿損傷旋后肌的肌支。
顯露近端1/3橈骨：
保持前臂極度旋后位，在旋后肌起點(diǎn)處縱行切斷旋后?。ㄗ⒁庠谇袛嘈蠹r(shí)勿損傷進(jìn)入該肌的橈神經(jīng)深支），自骨膜下剝離旋后肌，顯露橈骨近端1/3.
顯露中段1/3橈骨：
沿拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌上下緣切開(kāi)，并將其與深面的橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌分開(kāi)，沿橈側(cè)腕短伸肌的尺側(cè)緣切至橈骨骨膜，顯露橈骨。此時(shí)拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌作為一個(gè)整體，可以向兩端牽拉，充分顯露橈骨。
顯露遠(yuǎn)端1/3橈骨：
在橈側(cè)腕短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌腱之間切開(kāi)，到達(dá)橈骨表面。
橈骨掌側(cè)Henry入路：
切開(kāi)皮膚、皮下組織，牽向兩側(cè)，顯露肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌。
切開(kāi)肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間的深筋膜，游離肱橈肌前緣。
將肱橈肌牽向后方，解剖橈神經(jīng)淺支（肱橈肌的深面），橡皮條牽開(kāi)保護(hù)。
找出橈側(cè)腕屈肌外緣橈動(dòng)脈向外側(cè)發(fā)出的所有分支（特別是橈側(cè)返動(dòng)脈），結(jié)扎并切斷，橈動(dòng)脈向尺側(cè)牽開(kāi)保護(hù)；將橈神經(jīng)淺支同肱橈肌一起牽向外側(cè)。
顯露近端1/3橈骨：
前臂季度旋后，在旋后肌起點(diǎn)處縱行切斷旋后?。ㄗ⒁庠谇袛嘈蠹r(shí)勿損傷進(jìn)入該肌的橈神經(jīng)深支），自骨膜下剝離旋后肌。
顯露中段1/3橈骨：
將前臂旋前，顯露出旋前圓肌的止點(diǎn)，在止點(diǎn)處切開(kāi)旋前圓肌，并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)；向遠(yuǎn)端采取同樣的方法處理指淺屈肌起點(diǎn)。
顯露遠(yuǎn)端1/3橈骨：
將前臂處于中立位或者稍旋后，在拇長(zhǎng)屈肌和旋前方肌的起點(diǎn)附著點(diǎn)出切斷，并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。
尺骨入路：
切開(kāi)皮膚、皮下組織，辨認(rèn)尺側(cè)腕伸肌和腕屈肌。
切開(kāi)兩肌之間的深筋膜，向兩側(cè)游離，顯露尺骨干。
骨折的復(fù)位和內(nèi)固定
Monteggia骨折：
首先復(fù)位尺骨骨折，尺骨形狀較為規(guī)則，略向前彎曲，將所選的DCP或LCP鋼板略微塑形即可獲得與尺骨貼合的外形，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定鋼板和尺骨，檢查橈骨頭復(fù)位情況。
通常情況下尺骨復(fù)位后，橈骨頭也隨之復(fù)位。如果橈骨頭未能隨之復(fù)位，首先檢查尺骨復(fù)位情況，該情況多數(shù)是因尺骨沒(méi)有獲得良好復(fù)位所造成。
橈骨頭復(fù)位后應(yīng)透視檢查橈骨頭的位置。按前文所述，經(jīng)繞骨干、橈骨頭畫(huà)一直線(xiàn)，無(wú)論肘關(guān)節(jié)的位置如何，該線(xiàn)均應(yīng)通過(guò)肱骨小頭。應(yīng)該在兩個(gè)以上不同的角度透視，確定橈骨頭已復(fù)位。
少數(shù)患者尺骨復(fù)位后橈骨頭沒(méi)能復(fù)位，此時(shí)按前章節(jié)中的Kocher入路，切開(kāi)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間的筋膜，直視下復(fù)位橈骨頭，有時(shí)是由于橈骨頭脫位后，環(huán)狀韌帶卡壓所造成，此時(shí)可先切斷環(huán)狀韌帶，復(fù)位橈骨頭后再行修復(fù)。
確定橈骨頭復(fù)位后，最終固定尺骨骨折。
Gaieazzi骨折：
首先復(fù)位橈骨骨折。橈骨的形態(tài)不規(guī)則，要求解剖復(fù)位，以此恢復(fù)橈骨骨弓的正?；《?，恢復(fù)前臂正常的旋轉(zhuǎn)功能。
近年來(lái)一些學(xué)者按照橈骨的解剖形態(tài)，設(shè)計(jì)了適合橈骨中段、近端骨折固定的解剖型鎖定鋼板，預(yù)置了橈骨弓對(duì)應(yīng)的弧度。鋼板一般設(shè)計(jì)成兩種，可分別置于橈骨外側(cè)和橈骨掌側(cè)。
鋼板的解剖外形可以作為模板輔助骨折復(fù)位，并減少了預(yù)彎鋼板等手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。
通常情況下橈骨解剖復(fù)位后，下尺橈關(guān)節(jié)會(huì)自動(dòng)復(fù)位，但應(yīng)仔細(xì)檢查下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性。
當(dāng)出現(xiàn)下述征象時(shí)，提示下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：
復(fù)位時(shí)阻力較大；
尺骨莖突基底部骨折；
AP位見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)增寬；
側(cè)位見(jiàn)尺骨半脫位；
橈骨短縮＞5mm。
少數(shù)患者橈骨復(fù)位后，下尺橈關(guān)節(jié)不能復(fù)位，可能是尺側(cè)腕伸肌腱、小指伸肌腱、指總伸肌腱卡壓在下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)。此時(shí)需要另做一小切口，移除卡壓得軟組織，復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨骨折和下尺、橈關(guān)節(jié)均獲得復(fù)位后，旋轉(zhuǎn)前臂再次檢查下尺、橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果在任何角度出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)該采取以下措施：
如果在旋后位下尺橈關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，則直接行石膏固定4~6周即可。
如果在旋后位下尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，則可應(yīng)用1~2枚2mm克氏針橫穿固定，6周后去除克氏針，開(kāi)始前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。
如果合并尺骨莖突骨折，當(dāng)骨折片足夠大時(shí)，可以切開(kāi)復(fù)位，行鋼絲張力帶內(nèi)固定。
前臂尺、橈骨雙骨折：按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位固定的原則進(jìn)行手術(shù)，即解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉。
尺、橈骨折固定的順序：
首先顯露和固定粉碎不嚴(yán)重的骨折，以便正確地恢復(fù)前臂的長(zhǎng)度，并以此作為參考幫助判斷粉碎嚴(yán)重骨的長(zhǎng)度。
如果尺、橈骨粉碎成都相同或均為簡(jiǎn)單骨折，則通常先顯露和復(fù)位橈骨。
首先復(fù)位骨折的臨時(shí)固定：
在顯露另一骨之前，建議不完全固定骨折。因?yàn)榈谝桓侨绻麤](méi)有獲得解剖復(fù)位就完全固定，將導(dǎo)致第二根無(wú)法獲得解剖復(fù)位。
對(duì)于首先復(fù)位的長(zhǎng)骨，可以應(yīng)用鋼板螺釘和持骨鉗，進(jìn)行臨時(shí)固定。
對(duì)于穩(wěn)定的非粉碎性骨折，可以使用臨時(shí)穩(wěn)定鋼板螺釘技術(shù)，骨折斷端兩側(cè)各1枚螺釘（兩層皮質(zhì)）固定。
而對(duì)于粉碎性骨折，則采用2枚螺釘（4層皮質(zhì)）固定。
待另一骨復(fù)位并穩(wěn)定固定后，再完成前一骨的最終固定。
骨折最終固定要求
鋼板跨越骨折端，穩(wěn)定固定，遠(yuǎn)近端要求有6層皮質(zhì)螺釘固定。
非粉碎性橫斷骨折，需要至少6孔以上的有限接觸動(dòng)力加壓鋼板或鎖定鋼板固定。
斜形骨折或粉碎性骨折，需要更長(zhǎng)的鋼板。斜形骨折需要螺釘加壓固定技術(shù)固定骨折斷端。
尺骨遠(yuǎn)端骨折有時(shí)候很難提供6層皮質(zhì)螺釘固定，可以選用兩塊2.7mm鋼板固定系統(tǒng)呈90°固定。鋼板固定后仍欠穩(wěn)定者，術(shù)后應(yīng)附加支具保護(hù)。
雙骨折時(shí)，一骨鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，另一骨如果為節(jié)段性骨折，可以考慮使用彈性髓內(nèi)釘或硬髓內(nèi)釘固定，減少過(guò)度顯露造成的醫(yī)源性損傷。
關(guān)閉切口
常規(guī)逐層閉合切口，注意仔細(xì)縫合深筋膜。用肌肉覆蓋內(nèi)置物，盡量減少對(duì)肌腱等軟組織的刺激和磨損，放置引流。
術(shù)后處理
根據(jù)上、下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況和骨折固定的牢固程度，指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉。如果骨折固定牢固且無(wú)關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后可以盡早開(kāi)始功能鍛煉，2~3周可以恢復(fù)簡(jiǎn)單的日常生活，12~16周完全恢復(fù)。
通常情況下前臂鋼板可以不用取出，除非內(nèi)固定物刺激軟組織帶來(lái)疼痛等癥狀時(shí)，才考慮取出鋼板。鋼板固定至少在12~18個(gè)月后才能取出。
聯(lián)系客服
