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1、單純足下垂

• 主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。

• 常見病因：脛前肌無活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。

• 表現(xiàn)：擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺動(dòng)相廓清障礙。

• 代償機(jī)制：擺動(dòng)相增加同側(cè)屈髖、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。

• 踝足矯形器是主要治療。

2、足外翻

• 步行時(shí)足向外側(cè)傾斜，支撐相足內(nèi)側(cè)觸地?？梢詫?dǎo)致舟骨部位胼胝生成和足內(nèi)側(cè)疼痛。步行時(shí)身體重心主要落在踝內(nèi)側(cè)。踝背伸往往受限，同樣影響脛骨前向移動(dòng)，增加外翻。

• 常見于骨骼發(fā)育尚未成熟的年輕患者。

• 相關(guān)肌肉：腓骨長肌、腓骨短肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌過度活躍或痙攣。脛前肌、脛后肌活動(dòng)降低或肌力下降也可以有關(guān)。

• 治療：肉毒毒素注射。腓骨短肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酚注射。腓骨長肌一般不采用酚注射，以免注射時(shí)損傷腓神經(jīng)（感覺運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)）。

3、拇趾過伸

• 患者步行時(shí)腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。

• 動(dòng)態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動(dòng)減弱。擺動(dòng)相拇趾長伸肌加強(qiáng)活動(dòng)，以代償足下垂。

• 酚注射拇趾長伸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，或肉毒毒素注射。

4、拇趾屈曲

• 拇趾長屈肌松解

• 拇趾長屈肌轉(zhuǎn)移

5、膝關(guān)節(jié)僵直

• 膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動(dòng)前相和擺動(dòng)初期的關(guān)節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時(shí)相均延遲。

• 擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動(dòng)，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動(dòng)相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動(dòng)相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過早提踵）來代償。

• 動(dòng)態(tài)EMG顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動(dòng)降低，有時(shí)臀大肌活動(dòng)增加。如果同時(shí)存在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)節(jié)僵直。

• 治療

• 股四頭肌的股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支酚注射，或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。

• 術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行股四頭肌牽拉訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩「┡P位，膝關(guān)節(jié)屈曲，使髖關(guān)節(jié)處于牽伸狀態(tài)。

• 高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓(xùn)練。

6、膝過伸

• 膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于支撐相早期。

• 治療的關(guān)鍵在于糾正原發(fā)病因。

• 常見誘因：

1. 一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；

2. 蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；

3. 膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過伸代償；

4. 支撐相伸膝肌痙攣；

5. 軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。

7、膝關(guān)節(jié)屈曲

• 患者在支撐相和擺動(dòng)相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時(shí)必須使用代償機(jī)制以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動(dòng)相末期不能伸膝，致使步長縮短。

• 腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動(dòng)態(tài)肌電圖常顯示腘繩肌內(nèi)側(cè)頭比外側(cè)頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動(dòng)相。

• 步態(tài)動(dòng)力學(xué)研究常可見伸膝受限伴髖關(guān)節(jié)屈曲增加。

• 治療

• 酚注射坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支和腘繩肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。

• 肉毒毒素注射也可以應(yīng)用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。

• 腓腸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酚或肉毒毒素注射比較容易。 

• 手術(shù)——腘繩肌延長術(shù)：膝關(guān)節(jié)屈曲畸形<45度；需要保留腘繩肌功能。

• 手術(shù)——腘繩肌松解術(shù)：膝關(guān)節(jié)屈曲畸形>45度；肌腱松解后仍然可以步行

8、膝塌陷

• 小腿三頭肌（比目魚肌為主）無力時(shí)，脛骨在支撐相中期和后期前向行進(jìn)過分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)。

• 患者膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時(shí)伴有對側(cè)步長縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過用綜合癥。

• 患者在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，必須使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行代償。

• 相關(guān)肌肉：腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動(dòng)可延長和過度活躍。

9、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（剪刀步態(tài)）

• 擺動(dòng)相時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，導(dǎo)致剪刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時(shí)影響擺動(dòng)相地面廓清和肢體前向運(yùn)動(dòng)。

• 必須要明確原因在于原發(fā)機(jī)制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機(jī)制（屈髖肌力不足）。可以作內(nèi)收肌診斷性封閉。

10、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收

• 閉孔神經(jīng)切斷術(shù)（適用于動(dòng)態(tài)畸形）

• 內(nèi)收肌松解術(shù)（適用于靜態(tài)畸形）

11、髖關(guān)節(jié)屈曲

• 主要表現(xiàn)為支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲，特別在支撐相中、后期（髖關(guān)節(jié)應(yīng)該在此期后伸）。

• 如果畸形為單側(cè)，對側(cè)步長將縮短。

• 髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動(dòng)態(tài)肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內(nèi)收肌過度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。

• 治療

• 肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。

• 酚注射股直肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。

• 治療后必須進(jìn)行屈髖肌牽伸和伸髖肌訓(xùn)練。

• 髖關(guān)節(jié)屈曲及其繼發(fā)性畸形不僅影響步態(tài)，嚴(yán)重時(shí)還影響護(hù)理、大小便、甚至坐輪椅。因此治療可以用于不具備步行條件的患者，以改善其生活和護(hù)理質(zhì)量。

12、髂腰肌切斷

• 不能糾正嚴(yán)重畸形

• 不能步行

• 必須與屈膝肌群同時(shí)手術(shù)

1、中樞神經(jīng)損傷所致的異常步態(tài)

⑴ 偏癱步態(tài)以及治療

指一側(cè)肢體正常，而另一側(cè)肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態(tài)，由于患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬而于擺動(dòng)相活動(dòng)范圍減少，患側(cè)足下垂內(nèi)翻，為了將癱瘓下肢向前邁步，擺動(dòng)相時(shí)，骨盆代償性的上抬后旋，髖關(guān)節(jié)外展、外旋，使患側(cè)下肢經(jīng)外側(cè)劃一個(gè)圓弧將患側(cè)下肢向前邁出。又稱畫圈步態(tài)。

偏癱常見的異常步態(tài)

a、足下垂和內(nèi)翻步態(tài)

• 足下垂指擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，常與足內(nèi)翻或外翻同時(shí)存在，可導(dǎo)致廓清障礙。

• 代償機(jī)制包括：擺動(dòng)相增加同側(cè)屈髖、屈膝，下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜。常見病因是脛前肌無活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。單純的足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。

• 矯治方法：① 脛前肌肌力訓(xùn)練；坐位、站位勾腳尖練習(xí)，根據(jù)患者情況，腳背上可放置沙袋以抗阻訓(xùn)練。② 對足下垂嚴(yán)重的患者有條件的可給以踝足矯形器（AFO）。③ 配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制小腿三頭肌張力，提高脛前肌的肌力和運(yùn)動(dòng)控制能力。對因局部小腿三頭肌張力過高的患者，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，以幫助緩解痙攣。

腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動(dòng)時(shí)間延長與足下垂關(guān)系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時(shí)要加以注意。

如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時(shí)必須要明確何為主要因素。

b、膝塌陷

• 原因：小腿三頭肌（比目魚肌為主）無力時(shí)，脛骨在支撐相中期和后期向前行進(jìn)過分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)，即支撐相膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時(shí)伴有對側(cè)步長縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過用綜合癥。在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)往往使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行代償。

• 相關(guān)肌肉包括：腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動(dòng)可延長和過度活躍。

• 矯治方法：① 對腘繩肌痙攣導(dǎo)致的伸膝障礙，首先可行站斜板和手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制腘繩肌肌張力，同時(shí)強(qiáng)化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓(xùn)練等。② 對痙攣嚴(yán)重的，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時(shí)有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。③ 加強(qiáng)拮抗肌股四頭肌肌力訓(xùn)練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓(xùn)練、登山器踏踩訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。

c、膝過伸

• 原因：膝過伸很常見，一般是代償性改變，見于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力可導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；小腿三頭肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過伸代償；股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡等。

• 矯治方法：① 股四頭肌牽伸訓(xùn)練。② 股四頭肌肌力訓(xùn)練，方法同上。③ 膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。④ 臀大肌肌力訓(xùn)練：1）伸膝后踢腿/抗阻后踢腿；2）俯臥背飛；3）靠墻伸髖踏步；4）倒退步行，隨患者能力的提高。⑤ 步行分解訓(xùn)練（如下）：步行訓(xùn)練（分解訓(xùn)練）

• 單腿負(fù)重

• 靠墻伸髖→離墻站立

• 患腿上下臺(tái)階

• 患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙

• 靠墻伸髖踏步

• 側(cè)方邁步、原地邁步

d、臀中肌步態(tài)

• 原因：一側(cè)臀中肌無力時(shí)，不能有效的維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，使重力線通過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，依靠內(nèi)收肌來保持側(cè)方穩(wěn)定。

• 患者在支撐相早期和中期，骨盆向患側(cè)下移超過5°，造成患側(cè)下肢相對過長，所以在擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。

• 典型雙側(cè)臀中肌無力的步態(tài)特征：步行時(shí)上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。

• 矯治方法：

1. 加強(qiáng)臀中肌肌力訓(xùn)練如側(cè)踢腿、抗阻側(cè)踢腿等；

2. 提降骨盆訓(xùn)練等；

3. 側(cè)方上下樓梯訓(xùn)練，如為一側(cè)肌無力，訓(xùn)練時(shí)采用患側(cè)腿先上樓梯，健側(cè)腿先下樓梯的方法；

4. 站立位姿勢調(diào)整訓(xùn)練，應(yīng)在矯正鏡前訓(xùn)練調(diào)整姿勢，包括單腿站立時(shí)，軀干保持穩(wěn)定不許動(dòng)；

5. 側(cè)方邁步（橫行）步行訓(xùn)練，開始橫行訓(xùn)練時(shí)，可讓患者背靠墻走，以增加安全性，隨患者能力的提高，可上跑步機(jī)上訓(xùn)練橫行，并可逐步增加坡度和速度。

e、臀大肌步態(tài)

• 原因：臀下神經(jīng)損傷時(shí)，導(dǎo)致臀大肌無力，髖關(guān)節(jié)伸和外旋受限。

• 行走時(shí)，由于臀大肌無力，表現(xiàn)為挺胸、凸腹，軀干后仰，過度伸髖，膝繃直或微屈，重力線落在髖后。整個(gè)行走過程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面內(nèi)的移位。

• 矯治方法：

1. 臀大肌肌力訓(xùn)練

2. 伸膝后踢腿/抗阻后踢腿

3. 俯臥背飛

4. 靠墻伸髖踏步

5. 倒退步行，隨患者能力的提高

⑵ 腦癱步態(tài)

a、馬蹄內(nèi)翻足

馬蹄樣足下垂足內(nèi)翻，足前部內(nèi)收跖屈，通常足下垂合并跟腱攣縮，而足前部跖屈且常合并有跖筋膜攣縮和高弓足畸形，行走時(shí)，比目魚肌、腓腸肌或脛骨后肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，使擺動(dòng)相出現(xiàn)踝過度跖屈，因?yàn)楦鞌伩s或踝背屈無力，表現(xiàn)為支撐相多用足尖或足外側(cè)緣著地，甚至用足背外側(cè)著地行走。

b、蹲位步態(tài)

由于腘繩肌痙攣，或髖屈肌痙攣、跖屈肌無力、跟腱痙攣等原因，使得患者支撐相髖內(nèi)收和內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)過度屈曲，同時(shí)足呈馬蹄形，足趾外展；在擺動(dòng)相中期屈膝減少、末期缺乏伸膝。

c、剪刀步態(tài)

腦癱患者由于髖內(nèi)收肌張力過高，雙膝內(nèi)側(cè)呈并攏狀，行走時(shí)，雙足尖點(diǎn)地，交叉前行，呈剪刀狀。

d、舞蹈步態(tài)

為雙下肢大關(guān)節(jié)的快速、無目的、不對稱的運(yùn)動(dòng)，多見于四肢肌張力均增高的腦癱患者，支撐相足內(nèi)翻，踝缺乏背屈，足尖著地，身體不能保持平衡。擺動(dòng)相雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲困難。行走時(shí)，上肢屈曲，不協(xié)調(diào)抖動(dòng)，雙下肢跳躍，呈舞蹈狀。

2、周圍神經(jīng)損傷所致的異常步態(tài)

⑴ 臀大肌步態(tài)

臀下神經(jīng)損傷時(shí)，導(dǎo)致臀大肌無力，髖關(guān)節(jié)伸和外旋受限。行走時(shí)，由于臀大肌無力，表現(xiàn)為挺胸、凸腹，軀干后仰，過度伸髖，膝繃直或微屈，重力線落在髖后。整個(gè)行走過程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面內(nèi)的移位。

⑵ 臀中肌步態(tài)

臀上神經(jīng)損傷或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋外旋均受限，行走時(shí)由于臀中肌無力，使骨盆控制能力下降，支撐相受累側(cè)的軀干和骨盆過度傾斜，擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加以保證地面廓清，身體向兩側(cè)搖擺，典型步態(tài)特征呈鴨步。整個(gè)行走過程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直面內(nèi)的移位。

⑶ 股四頭肌步態(tài)

股神經(jīng)損傷時(shí)，屈髖關(guān)節(jié)伸膝關(guān)節(jié)受限。行走時(shí)，由于股四頭肌無力，不能維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，支撐相膝后伸，軀干前傾，重力線落在膝前。整個(gè)行走過程重心在垂直位移動(dòng)的幅度較大。

⑷ 脛前肌步態(tài)

腓深神經(jīng)損傷時(shí)，足背屈、內(nèi)翻受限，其特征性的臨床表現(xiàn)是早期足跟著地之后不久“拍地”，是由于在正常足跟著地之后，踝背屈肌不能進(jìn)行有效的離心性收縮控制踝跖屈的效率。行走時(shí)，由于脛前肌無力使足下垂，擺動(dòng)相足不能背屈，以過度屈髖屈膝，提起患腿，完成擺動(dòng)。整個(gè)行走過程身體左右擺動(dòng)骨盆側(cè)向移位幅度大。

⑸ 腓腸肌步態(tài)

脛神經(jīng)損傷時(shí)，屈膝關(guān)節(jié)、足跖屈受限。行走時(shí)，由于腓腸肌無力，支撐相足跟著地后，身體稍向患側(cè)傾斜，患側(cè)髖關(guān)節(jié)下垂，蹬地?zé)o力。整個(gè)行走過程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直位面內(nèi)的移位。

3、骨關(guān)節(jié)疾患所致的異常步態(tài)

⑴ 疼痛步態(tài)

一側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)，常呈現(xiàn)出逃避疼痛的減痛步態(tài)，其特點(diǎn)示患側(cè)支撐相時(shí)間縮短，以盡量減少患側(cè)負(fù)重，步幅縮短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表現(xiàn)可有些差異。髖關(guān)節(jié)疼痛者，患側(cè)負(fù)重時(shí)同側(cè)肩下降軀干稍傾斜，患側(cè)下肢外旋、屈曲位，盡量避免足跟著地。膝關(guān)節(jié)疼痛患者膝稍屈，以足趾著地行走。

⑵ 短腿步態(tài)

患腿縮短達(dá)2.5cm以上者，該側(cè)著地時(shí)同側(cè)骨盆下降導(dǎo)致同側(cè)肩傾斜下降，對側(cè)邁步腿髖關(guān)節(jié)過度屈曲、踝關(guān)節(jié)過度背屈。如果縮短超過4cm，則縮短側(cè)下肢以足尖著地行走，其步態(tài)統(tǒng)稱短腿步態(tài)。

4、病變特征性步態(tài)

⑴ 帕金森步態(tài)

是刻板步態(tài)。表現(xiàn)為啟動(dòng)困難、行走時(shí)雙下肢交替邁步動(dòng)作消失、軀干前傾、髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)相時(shí)無跖屈，足擦地而行、步幅縮短表現(xiàn)為步伐細(xì)小。由于軀干前傾，導(dǎo)致身體重心前移。為了保持平衡，患者以小步幅快速向前行走，不能隨意驟停或轉(zhuǎn)向，呈現(xiàn)出前沖或慌張步態(tài)。

⑵ 小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

由于小腦功能障礙所致，患者行走時(shí)以兩上肢外展以保持平衡，兩足尖距過寬，高抬腿足落地沉重；不能走直線，而呈曲線或呈“Z”形前進(jìn)；因重心不易控制，故步行搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢又稱酩酊或醉漢步態(tài)。

⑶ 持拐步態(tài)

因各種原因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)下肢行走過程中不能負(fù)重者，需用拐杖輔助行走，稱持拐步態(tài)。根據(jù)拐杖與下肢行走的位置關(guān)系，將持拐步態(tài)分為兩點(diǎn)步、三點(diǎn)步、四點(diǎn)步、邁至步和邁過步。