顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)高壓為平臥時(shí)成人顱內(nèi)壓持續(xù)超過 15 mmHg。顱內(nèi)壓增高常見于顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病和腦腫瘤等腦疾病，經(jīng)典的臨床征象是頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，其可致腦灌注壓降低、腦血流量減少，腦缺血缺氧致昏迷和腦功能障礙，甚至發(fā)生腦疝等。
降顱內(nèi)壓藥物主要包括脫水劑、糖皮質(zhì)激素、β-七葉皂苷，其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水、呋塞米等。
甘露醇（20%）為滲透性利尿劑/高滲性組織脫水劑，可提高血漿滲透壓，致包括腦、腦脊液等組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕組織水腫，從而降低顱內(nèi)壓，并可提高腎小管液的滲透壓而減少水的重吸收和增加尿量。其起效迅速、脫水作用強(qiáng)，效果可維持 4～6 小時(shí)，為降顱內(nèi)壓的常規(guī)首選藥物，可防止腦疝的發(fā)生?！吨袊匕Y腦血管病管理共識(shí) 2015》中指出，甘露醇可短期降低顱內(nèi)壓，需重復(fù)使用，根據(jù)病情可選擇每 4～6 小時(shí)使用一次。但當(dāng)血漿滲透壓高于 320 mOms/L，甘露醇則失去滲透脫水的作用。臨床上甘露醇可單次推注或反復(fù)團(tuán)推注使用，盡管其可降顱內(nèi)壓，但缺乏證據(jù)證實(shí)其可改善預(yù)后。不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂、腦水腫加重、血漿滲透壓過高、急性腎功能障礙、滲透性腎病、顱內(nèi)壓反跳、藥物浸潤所致的皮膚脫落、利尿所致的低血容量/低鉀血癥/堿血癥、高血糖性高滲狀態(tài)、再出血等。連續(xù)使用甘露醇可致血-腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，避免大劑量長(zhǎng)期使用?！赌X出血后腦水腫管理專家共識(shí)》（2017 年）中指出，推薦序貫使用甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦 （后期可單獨(dú)使用）和/或利尿劑等，以減少甘露醇的用量，減輕其對(duì)腎功能及電解質(zhì)的影響，避免顱內(nèi)壓反跳等。禁用或慎用于無顱內(nèi)壓增高病理改變的疾??；合并腎功能損害或潛在性腎?。患毙苑嗡[或嚴(yán)重肺瘀血；代謝性水腫；充血性心力衰竭；顱內(nèi)活動(dòng)性出血（需手術(shù)者除外）；低血壓狀態(tài)；急性腎小管壞死的無尿者；嚴(yán)重失水者；孕婦及老年人；高容量負(fù)荷者。與利尿劑、碳酸酐酶抑制劑聯(lián)用，應(yīng)調(diào)劑量，因其可增加后兩者的利尿、降眼壓作用；與洋地黃聯(lián)用可增加其毒性，與低鉀血癥有關(guān)；與卡那霉素聯(lián)用，可增加對(duì)第 VIII 對(duì)腦神經(jīng)的破壞而引起耳聾；與萬古霉素聯(lián)用時(shí)，可加速其在腎臟的排泄，致血藥濃度降低。甘油果糖為滲透性脫水劑，通過提高血漿滲透壓，致組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）的水分進(jìn)入血管內(nèi)，而減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓，使腦灌注壓升高，腦血流量增大，增加了缺血部位的供血量與供氧量，同時(shí)可促進(jìn)腦代謝與增強(qiáng)腦細(xì)胞活力。其脫水降顱內(nèi)壓起效緩慢、作用溫和，但作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 8～12 小時(shí)，不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，且利尿作用小、對(duì)腎功能影響小，也可提供一定的熱量，更適于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期、慢性顱內(nèi)壓高、伴有腎功能不全及常期昏迷者，常與 20% 甘露醇等交替使用。不良反應(yīng)：頭痛、惡心、口渴、倦怠感、注射部位及肢體疼痛、靜脈炎、靜脈穿刺困難、瘙癢、皮疹、溶血、血紅蛋白尿、血尿、高鈉血癥、低鉀血癥、乳酸中毒（大量快速輸入）。禁用于遺傳性果糖不耐受、低滲性脫水癥者。慎用于循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病、高齡者。滲透性治療要維持有效循環(huán)血量，避免腎損傷及心衰。濃度＞0.9% 的氯化鈉溶液即為高滲鹽水，其為滲透性利尿劑，高滲鹽降顱內(nèi)壓幅度和持續(xù)時(shí)間比 20% 甘露醇更具優(yōu)勢(shì)，臨床可用于降顱壓的治療，部分使用 20% 甘露醇治療后效果不佳者改用高滲鹽水治療仍有效。其可有效降顱內(nèi)壓、改善腦血流灌注、增加腦血流量，且作用時(shí)間持久、改善預(yù)后，臨床常用高滲鹽水濃度為 3% 和 7.5%，一般是小劑量、短期內(nèi)應(yīng)用。不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、腎衰竭、出血傾向、靜脈炎、脫髓鞘病變及顱內(nèi)壓反跳等。注意輸注速度，并監(jiān)測(cè)血鈉水平，短期快速血鈉濃度上升可致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。呋塞米通過抑制腎單位髓袢升支粗段對(duì) Na 、Cl- 的重吸收，而有強(qiáng)效利尿作用，其可有效降低外周循環(huán)血量，并有腎臟保護(hù)作用，同時(shí)可抑制脈絡(luò)叢腦脊液生成，是常用的降顱內(nèi)壓藥物，尤更適于伴有腎功能損傷者。但其脫水作用有限，常需與 20% 甘露醇聯(lián)用或交替使用，以減輕兩者的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)有水電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)、耳毒性、高尿酸血癥、體位性低血壓等。與氨基糖苷類藥物、兩性霉素 B 等聯(lián)用，腎毒性與耳毒性增加，尤其是原有腎損害時(shí)；與抗組胺藥物聯(lián)用，可增加耳毒性，易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈等。糖皮質(zhì)激素是腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫重要的治療用藥，有改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的作用，可有效降低顱內(nèi)壓，適于伴發(fā)顱內(nèi)高壓的腫瘤周圍水腫者等。如地塞米松、甲潑尼龍，常與甘露醇聯(lián)用。其通過抑制炎性反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、改善瘤周微循環(huán)、減少腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管的滲漏、減少腦脊液的產(chǎn)生、對(duì)抗腫瘤的血管生成效應(yīng)等而降低水腫，對(duì)血腦屏障破壞區(qū)域的水腫效果較好。《顱內(nèi)腫瘤周圍水腫藥物治療專家共識(shí)（第 1 版）》（2010 年）中指出，治療嚴(yán)重腫瘤周圍水腫合并顱內(nèi)壓升高者，甘露醇等滲透性脫水藥物需在使用足量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用。《中國重癥腦血管病管理共識(shí) 2015》中指出，由于糖皮質(zhì)激素并不能有效地降低顱內(nèi)壓，反而會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦對(duì)大面積半球腦梗死者使用皮質(zhì)醇激素來減輕腦水腫。此外，因缺乏充分的臨床證據(jù)，不推薦采用皮質(zhì)類固醇激素治療缺血性腦卒中者出現(xiàn)的腦水腫。不良反應(yīng)：消化道出血、消化性潰瘍、肌無力、脂肪堆積、精神行為異常、高血糖、骨病變、感染、低鉀血癥、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰退、戒斷綜合征等。禁用于活動(dòng)性潰瘍、十二指腸潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、糖尿病、嚴(yán)重的精神病史、較重的骨質(zhì)疏松，抗微生物治療未能控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染者等。慎用于胃炎或食管炎、胃潰瘍、充血性心衰、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、重癥肌無力、甲減、高脂蛋白血癥、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、癲癇、肝功能損害、腎功能損害或結(jié)石、結(jié)核病者等。β-七葉皂苷鈉為靜脈血管活性藥物，含多酯鍵三萜皂苷，可有效促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)醇分泌，并影響前列腺素代謝，有抗炎、減少滲出、保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維、促進(jìn)靜脈血及淋巴回流、增加靜脈張力、降低靜脈壓、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減輕水腫等作用。適于需長(zhǎng)時(shí)間降顱內(nèi)壓或伴腎功能損傷者。其作用持久而穩(wěn)定，不易引起顱內(nèi)壓反跳、水鹽代謝紊亂及腎功能損傷等，并能通過清除自由基而有效促進(jìn)腦功能恢復(fù)，且抑制毛細(xì)血管水分滲出，進(jìn)而減輕腦水腫。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、頭痛、頭暈、瘙癢、急性腎衰竭、肝功能不全、靜脈損傷、注射部位疼痛、靜脈炎、過敏反應(yīng)等。禁用于腎損傷、腎衰竭、腎功能不全者。慎用于肝功能不全、休克、血容量減少、嚴(yán)重脫水者。與含有堿性基團(tuán)的藥物合用可能出現(xiàn)沉淀；與其他有腎毒性的藥物如頭孢菌素類藥物一二代、氨基糖苷類藥物、環(huán)孢素等聯(lián)用，可能會(huì)加重腎功能的改變，或致急性腎衰竭；與皮質(zhì)激素類藥物、血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用時(shí)需謹(jǐn)慎。排版 | 陳文筱
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