九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

01

精彩發(fā)言

大雄：病變累及大氣道為主，支氣管擴(kuò)張扭曲，周圍實(shí)變，同時(shí)伴有胸膜下結(jié)節(jié)與空洞，氣血兼有？毛霉考慮一下，但不知道有沒(méi)有糖尿病。需要鑒別的有結(jié)核，NTM，諾卡，曲霉。結(jié)核，基本未見(jiàn)小氣道樹(shù)芽征與間質(zhì)粟粒肉芽腫，雖可能性小，但結(jié)核變化太多，待排；

NTM與諾卡，經(jīng)驗(yàn)不夠，待排曲霉IPA氣血不兼容，可能性小

摘星空竹子：左肺上葉前段、尖后段，右肺上葉后段及兩肺下葉背段可見(jiàn)斑片狀、片狀實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)大小不等空洞及擴(kuò)張支氣管，左肺上葉體積縮小，老年男性患者，起病急，病程段，考慮感染性病變，肺結(jié)核或NTM，鑒別奴卡。

媛：老年男性患者，急性病程 雙肺沿支氣管血管束分布斑片狀元實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)大小不等空洞及擴(kuò)張支氣管，有樹(shù)芽征，左肺上葉體積縮小，炎性指標(biāo)升高，考慮感染性病變，諾卡，肺結(jié)核或NTM

夢(mèng)妮6-1：左肺上葉前段、尖后段，右肺上葉后段及兩肺下葉背段可見(jiàn)斑片狀、片狀實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)大小不等空洞及擴(kuò)張支氣管，左肺上葉體積縮小，考慮感染性病變，肺結(jié)核或NTM。

宇宙：兩肺多發(fā)斑片實(shí)變，結(jié)節(jié)及空洞，邊緣模糊暈，沿支氣管血管束分布，實(shí)變見(jiàn)支氣管擴(kuò)張及空洞，洞內(nèi)干凈，考慮奴卡，鑒別結(jié)核/NTM

良孑：兩肺多發(fā)實(shí)變，以左上肺為著，實(shí)變內(nèi)見(jiàn)支擴(kuò)及蟲(chóng)蝕樣小空洞，急性起病，炎性標(biāo)志物升高，支持感染性病變，首選奴卡或肺克，鑒別TB

晨讀結(jié)果

02

1. 臨床特點(diǎn)：

   患者中年男性，急性起病，病程短，咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱10天，血常規(guī)感染指標(biāo)高。

2. 影像學(xué)特點(diǎn)：

   雙肺上下葉見(jiàn)不規(guī)則斑片影、結(jié)節(jié)影及條索影相互夾雜，散落樹(shù)芽樣結(jié)節(jié)，密度偏高，邊界多可分辨。雙肺上葉病灶范圍較大，密度不均，多點(diǎn)狀高密度影，相應(yīng)支氣管擴(kuò)張，空洞散在，偶見(jiàn)液平?？斩磧?nèi)比較干凈，洞壁比較較清楚，肺門(mén)及縱隔見(jiàn)輕度增大淋巴結(jié)。左上胸膜增厚黏連。左側(cè)胸廓相對(duì)狹小，縱隔左移。

3. 雙肺多發(fā)病灶，斑片影、結(jié)節(jié)影、樹(shù)芽征，空洞，密度偏高不均，多形多態(tài)，新舊不等、鈣鹽沉積等，提示患者存在繼發(fā)性肺結(jié)核。

   支氣管形態(tài)，縱隔左移等也提示病灶存續(xù)時(shí)間較為漫長(zhǎng)。

4. 患者起病急、高熱，炎性指標(biāo)高，空洞內(nèi)液平等都支持伴細(xì)菌感染的可能，也是患者此次就醫(yī)的主要原因。

    肺結(jié)核的影像特點(diǎn)概括為：三多三少，多灶性、多形性、多鈣化；腫塊少、結(jié)節(jié)堆聚少、增強(qiáng)少。

    有文章指出肺結(jié)核 (PTB) 的一些非典型(CT) 表現(xiàn)，包括(1)微結(jié)節(jié)簇集 (CMN) 征；(2)反暈征 (RHS)；(3)結(jié)核性肺氣囊；(4)血行播散性，PTB表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影；(5) 血行播散性肺結(jié)核伴隨機(jī)分布的非粟粒性結(jié)節(jié)；(6)肺氣腫或間質(zhì)性肺炎蜂窩樣改變背景下出現(xiàn)PTB改變；(7) PTB表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎。

1、微結(jié)節(jié)簇集征

肺結(jié)核的微結(jié)節(jié)簇集征多發(fā)生于上、中肺野，結(jié)節(jié)成簇排列，呈片狀排列，可呈節(jié)段或非節(jié)段分布，可單發(fā)或多發(fā)。高分辨率CT提示微結(jié)節(jié)簇集征是一組征象的組合，包括微結(jié)節(jié)簇狀分布，有無(wú)磨玻璃影，樹(shù)芽征是微結(jié)節(jié)簇集周圍的重要伴隨表現(xiàn)。在微結(jié)節(jié)簇集分布的區(qū)域，可以觀察到由小葉間質(zhì)增厚形成的細(xì)小網(wǎng)格影。部分微結(jié)節(jié)簇集病灶邊緣可見(jiàn)小葉間隔增厚，包圍或阻斷微結(jié)節(jié)擴(kuò)散，有明顯邊界。這被稱為“邊緣征”（圖 1）。隨著病變進(jìn)展，這種“邊緣征”消失，病變中心區(qū)可合并實(shí)變，繼而出現(xiàn)干酪樣壞死和空洞形成。（圖 2）。對(duì)于多個(gè)微結(jié)節(jié)簇集，病變的形態(tài)特征可以大致相同（圖 3)。

                                圖1

                                   圖2

                                         圖3

      以微結(jié)節(jié)簇集為主的患者抗酸桿菌涂片陽(yáng)性率顯著降低。然而，PCR檢測(cè)和培養(yǎng)的陽(yáng)性率可能與其他肺結(jié)核病例沒(méi)有差異。與典型的肺結(jié)核從小結(jié)節(jié)演變?yōu)榉种畎咂?、小葉實(shí)變和空洞不同，微結(jié)節(jié)簇集更可能是一種局限的且進(jìn)展緩慢的肺實(shí)質(zhì)結(jié)核病。伴有微結(jié)節(jié)簇集的肺結(jié)核通常發(fā)生在年輕人身上，早期通常沒(méi)有典型的結(jié)核性消瘦或呼吸道癥狀。這種類型的疾病在抗結(jié)核治療后通常具有良好的結(jié)果。

       微結(jié)節(jié)簇集和星系征在結(jié)節(jié)病中很常見(jiàn)。伴有微結(jié)節(jié)簇集的肺結(jié)核應(yīng)主要與結(jié)節(jié)病相鑒別。診斷鑒別點(diǎn)包括：（1）結(jié)節(jié)病較結(jié)核病更易出現(xiàn)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；（2）結(jié)核性微結(jié)節(jié)簇集更易合并，更易發(fā)生干酪樣改變；（3）肺結(jié)核微結(jié)節(jié)簇集可伴有樹(shù)芽征，而結(jié)節(jié)病周圍的微結(jié)節(jié)簇集缺乏肺結(jié)核小葉中心結(jié)節(jié)的特征。

2、反暈征

反暈征表現(xiàn)為中心磨玻璃影(GGO)周圍環(huán)繞有連續(xù)或不連續(xù)的實(shí)變環(huán) (圖4)。它也被描述為“環(huán)礁征”，因?yàn)樗愃朴谏汉鳝h(huán)礁。最初被認(rèn)為是隱源性機(jī)化性肺炎 (COP)的特異性表現(xiàn)，但反暈征可鑒于許多傳染病和非傳染病中，例如由真菌引起的肺炎、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺梗塞、肺癌和ANCA相關(guān)性血管炎。其中，最常見(jiàn)的病原體是毛霉菌病、曲霉菌和肺結(jié)核。盡管如此，反暈征在肺結(jié)核中仍然是一種罕見(jiàn)征象。具有反暈征的肺結(jié)核患者往往相對(duì)年輕；此外，這些患者通常不會(huì)出現(xiàn)典型的臨床癥狀或結(jié)核病并發(fā)癥

                    圖4

     在肺結(jié)核反暈征中，“環(huán)礁島”的壁面由結(jié)節(jié)堆積組成，并融合成邊界粗的環(huán)狀實(shí)變，而整體邊界清晰。反暈征可單發(fā)，也可多發(fā)，主要分布于肺上、中區(qū)，呈非節(jié)段性分布。圖（5）。

                              圖5      

      結(jié)核性反暈征需要與表現(xiàn)出與反暈征相似癥狀的各種疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。結(jié)核性反暈征在壁上和壁內(nèi)有結(jié)節(jié)，可以排除非肉芽腫性反暈征。在其他肉芽腫性反暈征中，結(jié)節(jié)病反暈征也可能表現(xiàn)出結(jié)節(jié)特征，但常伴有雙側(cè)對(duì)稱性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。其他肉芽腫性疾病，如真菌和ANCA相關(guān)性血管炎，通過(guò)其典型的臨床特征不難識(shí)別。需要注意的是，一些與肺結(jié)核相關(guān)的反暈征也可以表現(xiàn)為非結(jié)節(jié)性反暈征。伴隨RHS的樹(shù)芽征的存在提示肺結(jié)核的診斷。

3、肺結(jié)核的囊性表現(xiàn)

囊是肺部的薄壁空腔。它們通常是由急性感染引起的繼發(fā)性變化。吸入有機(jī)化合物和外傷也可能導(dǎo)致囊性改變。囊性病最常見(jiàn)的傳染性病原體是金黃色葡萄球菌和耶氏肺孢子菌肺炎 (PJP)。據(jù)報(bào)道，其他傳染性病原體如肺炎鏈球菌、大腸桿菌和奇異芽孢桿菌也可引起肺囊性改變。由肺結(jié)核引起的囊性改變比較少見(jiàn)。推測(cè)肺結(jié)核囊性病變發(fā)病機(jī)制：實(shí)變區(qū)壞死肺實(shí)質(zhì)引流，加上受累細(xì)支氣管管腔內(nèi)水腫狹窄引起的細(xì)支氣管阻塞，可能導(dǎo)致囊腫形成。囊性病變可能代表擴(kuò)張的細(xì)支氣管區(qū)域，比如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥中的囊性病變。

末梢細(xì)支氣管和呼吸支氣管的肉芽腫和干酪樣壞死，導(dǎo)致管腔狹窄，導(dǎo)致包括囊腫形成在內(nèi)的瓣膜機(jī)制。其他可能性包括彌漫性肺泡損傷（DAD）引起的肺泡間質(zhì)損傷和藥物（異煙肼）引起的肺氣囊。

                                （ 圖 6）

CT征象通?？稍\斷結(jié)核性肺氣囊，可能累及單個(gè)或多個(gè)肺葉，或可能彌漫性分布。（圖 6）。結(jié)核性囊性病變與小葉中心病變和空洞結(jié)節(jié)的周圍區(qū)域有關(guān)。在此過(guò)程中，病變會(huì)增大并有合并的趨勢(shì)（圖 7），甚至破裂。

抗結(jié)核治療后，肺囊腫是可逆的（圖 8）。但是，如果間質(zhì)嚴(yán)重破裂或壞死，治療后殘留氣囊可能會(huì)減少，但囊性變化可能會(huì)持續(xù)存在。

       圖8

4、血行播散性 PTB，主要表現(xiàn)為彌漫性GGO

       根據(jù)有無(wú)粟粒結(jié)節(jié)，彌漫性GGO的血行播散性性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)可分為以彌漫性GGO表現(xiàn)為主和彌漫性GGO伴粟粒結(jié)節(jié)表現(xiàn)。肺結(jié)核的彌漫性GGO為主表現(xiàn)主要發(fā)生在伴有彌漫性肺泡損傷的血行播散性結(jié)核病例中，這是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 的高危因素。彌漫性GGO模式多是由于免疫功能受損，肉芽腫不形成或形成不良（圖 9,10)。以彌漫性GGO表現(xiàn)為主的血源性結(jié)核病往往進(jìn)展迅速，最初可能被誤診。在具有此類表現(xiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核中，GGO 常伴有肺實(shí)變、空洞、結(jié)節(jié)等體征。

      圖9

        圖10

對(duì)于彌漫性GGO伴粟粒結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，粟粒結(jié)節(jié)的存在提示血行播散性肺結(jié)核。然而，通常很難在GGO背景中識(shí)別粟粒結(jié)節(jié)，尤其是在密集的彌漫性GGO背景中。在以GGO為主的播散性PTB中，這些GGO呈雙側(cè)不對(duì)稱分布，下肺可能受影響更大。

     由于缺乏典型體征，這類肺結(jié)核常被誤診為病毒性肺炎、PJP、間質(zhì)性肺炎，延誤診斷和治療。應(yīng)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查以獲得明確診斷。

5、血行播散性肺結(jié)核伴隨機(jī)分布的非粟粒性結(jié)節(jié)

可發(fā)生以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要特征的血源性結(jié)核病，但在臨床實(shí)踐中很少見(jiàn)。血行播散性肺結(jié)核多表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的粟粒性結(jié)節(jié)，具有大小相近、密度相近的分布特點(diǎn)。也可發(fā)生干酪樣壞死。這類肺結(jié)核的影像學(xué)顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和實(shí)變。由于一些大結(jié)節(jié)的直徑超過(guò)了次級(jí)肺小葉的結(jié)構(gòu)，判斷這些結(jié)節(jié)的分布特征存在一定的困難?？筛鶕?jù)胸膜下分布及沿血管分支的分布模式初步判斷血源性播散，但不存在節(jié)段分布（即圖 11）。注意，在實(shí)踐中，這種類型的肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)常常被誤診為惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。

      圖11

血行播散性肺結(jié)核可伴有胸腔積液，可見(jiàn)多器官受累。PET/CT檢查在評(píng)估血液傳播擴(kuò)散方面具有重要價(jià)值。

6、肺結(jié)核改變發(fā)生在肺氣腫或蜂窩狀改變的背景下

肺氣腫區(qū)的結(jié)核病灶和間質(zhì)性肺炎的蜂窩樣改變區(qū)常具有獨(dú)特的影像學(xué)特征。肺氣腫或間質(zhì)性肺炎蜂窩樣改變背景下出現(xiàn)的肺結(jié)核改變可與肺結(jié)核的肺空洞相混淆。前者是在肺氣腫的結(jié)構(gòu)破壞或間質(zhì)性肺炎引起的蜂窩樣改變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。后者是直接由肺結(jié)核引起的。在病理進(jìn)展過(guò)程中，結(jié)核性實(shí)變可沿肺氣腫間質(zhì)擴(kuò)散，失去節(jié)段性分布的特點(diǎn)。肺氣腫區(qū)發(fā)生肺結(jié)核可表現(xiàn)為非節(jié)段性實(shí)變和GGO，類似于肺炎。由于肺氣腫區(qū)造成的空腔，在肺實(shí)變區(qū)和GGO區(qū)可以觀察到肺氣腫的囊壁，容易被誤認(rèn)為是干酪性肺炎的“蟲(chóng)洞樣”腔。肺氣腫背景下發(fā)生PTB的病例如下圖所示圖 12.

圖 12

     在慢性間質(zhì)性肺病患者中，由于使用類固醇和/或免疫抑制劑以及肺組織和肺氣腫的蜂窩狀結(jié)構(gòu)破壞，患者對(duì)結(jié)核分枝桿菌的易感性增加，因?yàn)閷?duì)受損肺或肺的清除作用降低。桿菌更容易附著在被破壞的肺泡表面。由于間質(zhì)纖維化和蜂窩肺主要發(fā)生在下葉，肺下葉的結(jié)核病分布也增加。間質(zhì)性肺炎的結(jié)核性改變往往以肺實(shí)變?yōu)橹?圖13）。在這些患者中很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)核病的典型特征，例如小葉中心結(jié)節(jié)或樹(shù)芽狀病變。肺結(jié)核的非典型表現(xiàn)在特發(fā)性肺纖維化 (IPF) 患者中很常見(jiàn)，可能類似于肺癌或細(xì)菌性肺炎。

7、肺結(jié)核表現(xiàn)為OP

      OP是一種肺部炎癥過(guò)程，其特征是存在充滿遠(yuǎn)端細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、細(xì)支氣管導(dǎo)管和肺泡的肉芽組織。繼發(fā)性O(shè)P是指有明確原因的OP。常見(jiàn)的致病因素包括感染（如細(xì)菌、病毒、支原體）、結(jié)締組織病、藥物（如胺碘酮、博來(lái)霉素）、放療、器官移植。據(jù)報(bào)道，在極少數(shù)情況下，結(jié)核分枝桿菌是OP的致病因素。 

     結(jié)核性O(shè)P發(fā)展的機(jī)制尚不完全清楚。結(jié)核性O(shè)P的影像學(xué)表現(xiàn)并不特異。結(jié)核性O(shè)P常表現(xiàn)為局灶性肺實(shí)變和GGO，而沒(méi)有典型的樹(shù)芽、干酪樣壞死和空洞等結(jié)核病征象。