影像表現
CTA作為評估頭頸部大中血管病理學的一種手段，具有較高的敏感性和特異性。CTA能將血管壁增厚與血管內膜下或壁內血腫相鑒別，其表現常類似MRA中的“高鐵血紅蛋白新月征”。夾層動脈瘤一般表現為強化動脈管腔的局部突出（圖1），伴或不伴有血栓，通常與血管方向平行。CTA對閉合性或穿透性損傷的患者尤其有用，因為MRI掃描較困難且有時為禁忌。來源于患者義齒的條狀和束狀硬化偽影可能會影響對頸內動脈頸中段（ICA）的評估，而這個部位常被夾層累及。
MRI/MRA仍是懷疑患者有非創(chuàng)傷性頸動脈夾層的首選初篩檢查方式。脂肪飽和軸位T1和T2加權序列是識別微小夾層的一種敏感性檢查技術，而無明顯管腔狹窄時就需DSA來判斷。壁內血腫在亞急性期（3～14d）可通過MRI來識別，典型表現是在不規(guī)則狹窄的頸內動脈流空區(qū)周圍出現新月形高信號。根據出血產物所處的時期和成分不同，T1、T2相的信號也會改變（圖2，圖3）。經驗上來看，頸部彌散加權成像（DWI）顯示出的彌散受限可能會提高檢測出壁內血腫和頸動脈夾層的敏感性。此外，因為頭頸部掃描是常規(guī)同時進行，同時采用DWI掃描也有利于發(fā)現顱內缺血并發(fā)癥。頸部3D增強MRA掃描因其更高的空間分辨率和沒有血流偽影（如動脈彎曲處平面零相位化和頸動脈夾層因血流緩慢或湍流所導致的信號丟失）已超越傳統(tǒng)的時間飛躍（TOF）技術。
DSA目前一般只作為解決問題或是介入治療前的檢查。DSA檢測微小內膜片最佳，但這只見于不到10%的夾層患者。血管造影最常見的表現是線樣征，約65%的患者會由逐漸變細（或輕度不規(guī)則）的管腔狹窄進展為突然變細的火焰狀頸內動脈閉塞。
重點提示
早期識別頸動脈夾層（CAD）有助于抗凝或抗血小板治療，這在預防CAD缺血并發(fā)癥有很好的效果。
典型臨床表現
頸動脈夾層患者可能或多或少都有一些刺激性誘發(fā)事件史，導致頸部過伸或旋轉，通常為突然的過度或減速運動。臨床經典三聯征為頭痛或頸痛，局部Horner綜合征和缺血表現。
鑒別診斷
頸動脈粥樣硬化病變與CAD可根據不同臨床表現和影像特點相互鑒別。頸動脈粥樣硬化會出現頸段頸內動脈近端不規(guī)則狹窄，常累及頸動脈球和頸外動脈起始段（圖4）。與之相反，頸動脈夾層少見于頸段頸內動脈近端2～3 cm處。鈣化常見于動脈粥樣硬化，一般不會出現于CAD。
教學要點
需要記住的是CAD的典型表現高鐵血紅蛋白所致的新月形高信號只出現在亞急性期，不適用于急性期夾層。通常采用MRA或CTA診斷夾層就比較容易，而很少用到DSA。
圖1 （A-B）外傷患者的CTA顯示雙側頸動脈夾層，左側頸內動脈可見內膜片（A.垂直箭），右側頸內動脈變窄（A-B.水平箭）；（C-D）3個月后隨訪，患者右側頸內動脈發(fā)展為主動脈夾層（C.彎箭），左側頸內動脈夾層已基本痊愈
圖2急性左側頸內動脈夾層患者的MRI軸位T1W（A）、T2W（B）、DWI（C）圖像。注意觀察T1W（A.箭）和T2W（B.箭）中頸動脈壁的急性血腫，DWI（C.箭）圖像顯示的更為清楚，表現為局部彌散受限
圖3 1周后圖84-2患者復查示左側頸內動脈壁存在典型的高信號、新月形高鐵血紅蛋白沉積（箭）
圖4 ICA夾層（A）與動脈粥樣硬化（B）比較。CAD中，受累的ICA位于頸動脈分叉處遠端（A.箭），而動脈粥樣硬化累及頸動脈分叉和ICA近端，左側ICA狹窄處遠端見血栓（B.斜箭）
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