本文為《影像診斷技巧 要點(diǎn)與盲點(diǎn)2》讀書筆記，由影像匯公眾號(hào)整理排版，僅供個(gè)人復(fù)習(xí)查閱，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

我們先以腰椎為例學(xué)習(xí)一下正常的解剖結(jié)構(gòu)及其要點(diǎn)。

• 椎骨由椎體和椎弓組成。椎弓后方正中有棘突，外側(cè)有橫突，上方和下方分別延伸有上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突，相鄰的關(guān)節(jié)突構(gòu)成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（圖12-1，12-2) 。

• 椎體和椎間盤的前面和后面分別附著著前縱韌帶和后縱韌帶，它們貫穿脊柱，椎管后方附著著V 字形的黃韌帶（圖12-2) 。上、下兩個(gè)棘突間有棘間韌帶，棘突前端有棘上韌帶。

• 由椎體（椎間盤）和椎弓圍成的部分稱為椎孔，其上下相連形成椎管，脊髓和馬尾在其中通過。椎管分為脊髓和馬尾所在的中央管（中央?yún)^(qū)域）和外側(cè)區(qū)域，外側(cè)區(qū)域分為外側(cè)凹陷、椎間孔和椎間孔外。中心性狹窄會(huì)導(dǎo)致脊髓和馬尾癥狀，外側(cè)狹窄會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根癥狀（注意癥狀不同）。

了解完解剖，我們來看病例1。

60歲女性，從樓梯上摔下導(dǎo)致腰痛且無法活動(dòng)，被送至急診。

上圖，L2椎體壓縮性骨折，由于有向后突出的骨碎片，椎管也變狹窄了（紅圈）。

廣義上可以將這個(gè)病例理解為壓縮性骨折，但我認(rèn)為最準(zhǔn)確的說法應(yīng)是爆裂性骨折。

關(guān)于胸椎和腰椎損傷，Denis的“ 三柱理論(three column theory) '在很久以前就被推崇了，所以在這里要記住。

Denis將脊椎分為以下3個(gè)柱，根據(jù)受損柱的數(shù)量和部位來評(píng)估外傷時(shí)脊柱的不穩(wěn)定性。

• 前柱(anterior column)：包括前縱韌帶、椎體前1/2和椎間盤前1/2。

• 中央柱(middle column)：包括椎體后1/2、椎間盤后1/2 和后縱韌帶。

• 后柱(posterior column)：包括椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘突、棘上

韌帶和棘間韌帶。

中央柱被認(rèn)為是特別重要的結(jié)構(gòu)，累及中央柱的外傷為不穩(wěn)定損傷。根據(jù)三柱理論，胸椎和腰椎損傷大致分為壓縮性骨折(compression fracture)、爆裂性骨折(burst fracture)、安全帶型損傷(seatbelt-type injury)和骨折脫位(fracture-dislocation)。如下圖：

壓縮性骨折：以前柱受損為主的穩(wěn)定損傷。在屈曲位，由于垂直性壓力增加，椎體后緣的高度保持不變，椎體呈楔形變，但骨質(zhì)疏松癥引起的壓縮性骨折有時(shí)會(huì)造成椎體的魚椎化或扁平化。

爆裂性骨折：軸向的負(fù)荷造成前柱和中央柱損傷的情況，屬于不穩(wěn)定損傷，游離的骨片突出到椎管內(nèi)，可能出現(xiàn)椎管壓迫癥狀。大多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療。

安全帶型損傷：車輛緊急剎車時(shí)，脊椎以安全帶為軸折疊，牽引力對(duì)后柱和中央柱造成損傷的情況，屬于不穩(wěn)定損傷，可分為只損傷骨性結(jié)構(gòu)的類型、只損傷韌帶的類型和兩種結(jié)構(gòu)都損傷的類型，只損傷骨性結(jié)構(gòu)的類型稱為Chance骨折。

骨折脫位：三柱全部損傷的情況，屬于不穩(wěn)定損傷，多表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀，用MRI等進(jìn)行神經(jīng)損傷評(píng)估也是必要的。

在病例1中可以看到前柱和中央柱都有損傷，相當(dāng)于爆裂性骨折。

Denis的分類簡(jiǎn)單，容易理解，再現(xiàn)性也很高。但因?yàn)樗^于簡(jiǎn)單，所以不適用于復(fù)雜骨折的評(píng)估，還有一個(gè)問題， 就是沒有提到后方韌帶的損傷。

我們?cè)賮砜床±?。70歲女性，主訴跌倒后腰痛，無惡性腫瘤病史。

上圖，X線片中，T12椎體和L3的椎體有楔形變，所以診斷為壓縮性骨折。

我們注意到，上圖3為磁共振STIR序列，我們來了解一下相關(guān)知識(shí)。

STIR是利用水和脂肪的縱向馳豫時(shí)間差異進(jìn)行的非選擇性脂肪抑制法。病變?cè)赥2加權(quán)像中呈高信號(hào)的情況比較多，而正常的脊椎（反映脂肪髓）在T2 加權(quán)像中也呈高信號(hào)，所以如果同時(shí)使用脂肪抑制，就可以突出病變。雖然省略了其他詳細(xì)內(nèi)容，但是STIR與通常的化學(xué)位移選擇飽和技術(shù)(chemical-shift selective saturatiion, CHESS)相比，更容易得到均勻的脂肪抑制，所以在脊椎區(qū)域經(jīng)常使用。

通常成人椎體中的骨髓是黃骨髓（脂肪髓），因此在T1加權(quán)像和T2 加權(quán)像中呈高信號(hào)，在STIR序列像中呈低信號(hào)。未成年人的骨髓多為紅骨髓（造血髓），在T1加權(quán)像中呈低信號(hào)，在STIR序列像中呈高信號(hào)。另外，成人因貧血而需要紅骨髓造血時(shí)，黃骨髓也可以轉(zhuǎn)化為紅骨髓。另外，除了貧血以外，其他原因也會(huì)引起這種變化（下表)。

椎間盤由髓核和圍繞髓核呈同心圓狀的纖維環(huán)形成。T2加權(quán)像中髓核呈高信號(hào)，纖維環(huán)呈低信號(hào)。成人的髓核中央通?？梢妿頣2加權(quán)像低信號(hào)像（下圖綠色箭頭），但在椎間盤變性和椎間盤炎等情況下，該信號(hào)會(huì)消失。

回到病例2，我們注意到，X線片中，T12椎體和L3的椎體有楔形變，所以診斷為壓縮性骨折。但是，T1圖像中，T12椎體信號(hào)正常、呈高信號(hào)，STIR序列像中呈低信號(hào)；而L3椎體的一部分在T1加權(quán)像中呈不規(guī)則的低信號(hào)，在STIR序列像中呈明顯的高信號(hào)，這是反映骨髓水腫的改變，提示L3椎體的壓縮性骨折處于急性期。

該異常信號(hào)在一個(gè)月后會(huì)逐漸不明顯，最終會(huì)呈現(xiàn)脂肪髓的信號(hào)。單純的X線片很難判定骨折的時(shí)期，但是通過MRI圖像可以在一定程度上了解骨折的時(shí)期。

反過來說，如果經(jīng)過觀察，椎體的異常信號(hào)沒有恢復(fù)，那又該如何考慮呢？

那么這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該考慮骨腫瘤（特別是轉(zhuǎn)移性腫瘤）等引起的骨折，也就是病理性骨折。

由轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等引起的病理性骨折和由外傷或骨質(zhì)疏松癥引起的壓縮性骨折，在一定程度上可以通過影像檢查進(jìn)行鑒別，因此有必要了解其區(qū)別。讓我們看看下面的病例吧。

病例3，60多歲女性。因肺癌正在醫(yī)院接受化療。一個(gè)月前開始出現(xiàn)腰痛， 逐漸加重，后到門診就診。

上圖，L2椎體壓縮性骨折（紅圈），椎體后緣向椎管內(nèi)膨脹，導(dǎo)致椎管狹窄，很可能是這個(gè)原因引起這次的臨床癥狀。另外，可見T10、T12的一部分和L5椎體在STIR序列像的信號(hào)增高（紅箭頭）, 特別是T12病變?cè)赥1加權(quán)像中信號(hào)也有減弱（左圖紅箭頭），這些被認(rèn)為是骨轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

在此讓我們記住病理性骨折與骨質(zhì)疏松癥和外傷引起的壓縮性骨折的區(qū)別。

1.椎體的信號(hào)強(qiáng)度。發(fā)生病理性骨折時(shí)椎體的信號(hào)強(qiáng)度經(jīng)常是異常的，而骨質(zhì)疏松癥或外傷引起的壓縮性骨折則只在急性期出現(xiàn)異常信號(hào)。在急性期，僅憑信號(hào)強(qiáng)度往往難以鑒別兩者。

2.椎體內(nèi)的異常和正常信號(hào)區(qū)域的分界線。一般來說，椎體內(nèi)異常和正常區(qū)域的分界線與椎間盤平行的是骨質(zhì)疏松癥和外傷導(dǎo)致的壓縮性骨折，在發(fā)生病理性骨折的情況下，其分界線垂直于椎間盤（上圖T10椎體轉(zhuǎn)移灶和正常骨髓的分界線就是垂直于椎間盤）。

3.椎體背側(cè)的形狀。骨質(zhì)疏松癥和外傷導(dǎo)致的壓縮性骨折中，椎體被壓縮時(shí)背側(cè)呈矢狀位，呈直線狀，而 病理骨折呈背側(cè)凸出的圓弧狀。如下圖對(duì)比，左側(cè)病理性骨折，右側(cè)外傷壓縮性骨折：

4.向后方要素的進(jìn)展。椎弓和棘突發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的情況也比較多，也有后方要素最先出現(xiàn)病變的情況。骨質(zhì)疏松癥和外傷引起的壓縮性骨折中，后方要素通常是正常的。如下圖在L2水平發(fā)現(xiàn)左椎弓根的STIR信號(hào)上升，提示有轉(zhuǎn)移。

5.椎體周圍的軟組織中有腫塊形成。病理性骨折中，由于病變進(jìn)展到椎體周圍，有時(shí)會(huì)在椎旁區(qū)域形成腫塊。骨質(zhì)疏松癥或外傷引起的壓縮性骨折中通常不會(huì)出現(xiàn)腫塊。

6.液體征(fluid sign) 。椎體內(nèi)有液體儲(chǔ)存在局限性的線狀或三角形的空間內(nèi)的情況被稱為液體征，反映了在骨折的椎體內(nèi)產(chǎn)生的裂隙的液體，在骨質(zhì)疏松癥和伴隨外傷的壓縮性骨折中比較常見(40%)，而在病理性骨折中比較少見(6%)。下圖紅圈內(nèi)高信號(hào)即為液體征。

7.好發(fā)部位。骨質(zhì)疏松癥和伴隨外傷的壓縮性骨折大部分（約90%）發(fā)生在T11到L4水平。頸椎、胸椎和L5等椎體發(fā)生病理性骨折的可能性高。

把以上知識(shí)點(diǎn)組合起來，就基本可以鑒別病理性骨折和骨質(zhì)疏松、外傷所致的壓縮性骨折了。

總結(jié)一下，在確定椎體發(fā)生壓縮性骨折的情況下，首先參考三柱理論，判斷是穩(wěn)定損傷還是不穩(wěn)定損傷。這時(shí)還要進(jìn)行椎管的評(píng)估（評(píng)估狹窄的程度和部位，有無脊髓異常信號(hào)等）。另外，也有必要確認(rèn)一下有沒有病理性骨折的可能性。

END