解剖：
腮腺位于下頜后窩咀嚼肌后部，上抵顴弓，下達(dá)頜骨下緣，形態(tài)類似三角形，長(zhǎng)6cm，寬3~4cm，最厚處約1.0cm。腮腺導(dǎo)管始于腺泡腔，經(jīng)潤(rùn)管→紋管（小葉內(nèi)） →排泄管，總導(dǎo)管開(kāi)口于口腔內(nèi)，全長(zhǎng)3~6cm，外徑2~4mm。血供為頸外A分出的顳淺A和頜內(nèi)A分支。靜脈最后匯入面總、面后和頸外V，穿行腮腺內(nèi)的有面N、頸外A。
腮腺的筋膜：
頸深筋膜的淺層在腮腺下極分兩層包繞腮腺，形成腮腺筋膜，并分成很多分隔伸到腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，將腺體分成很多小葉，也發(fā)出索狀纖維束，伸入外耳道裂隙，因此腮腺內(nèi)外感染容易向外耳道蔓延。
腮腺的淋巴結(jié)：
腮腺內(nèi)淋巴結(jié)分為淺組及深組，絕大部分為淺組。
腮腺淺組淋巴結(jié)多位于腮腺淺葉的后下極且散在分布；
其分布特點(diǎn)可以較好的解釋腮腺淺葉后下極為腺淋巴瘤的常見(jiàn)發(fā)病部位，且具有多發(fā)性的特點(diǎn)。
淺深葉劃分：
以下頜后靜脈與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的連線（或面神經(jīng)）為界分為深葉和淺葉，以耳垂為界分為上下極，在矢狀位上以下頜后靜脈為界將淺葉再分為前上、下極和后上、下極。
涎 腺 疾 病 WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類
惡性上皮性腫瘤
（1）腺泡細(xì)胞癌 2）粘液表皮樣癌 3）腺樣囊性癌
（4）多形性低度惡性涎癌 5）上皮-肌上皮癌
（6）非特異性透明細(xì)胞癌 7）基底細(xì)胞涎癌
（8）皮脂腺癌 9）皮脂淋巴腺癌 10）囊腺癌
（11）低度惡性篩狀囊腺癌 12）黏液腺癌 13）嗜酸性腺癌
（14）涎腺導(dǎo)管癌 15）非特異性涎癌 16）肌上皮癌
（17）多形性腺瘤癌變 18）癌肉瘤 19）轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤
（20）鱗狀細(xì)胞癌 21）小細(xì)胞癌 22）大細(xì)胞癌
（23）淋巴上皮癌 24）成涎細(xì)胞瘤
2．良性上皮性腫瘤
（1）多形性腺瘤
（2）肌上皮瘤
（3）基底細(xì)胞腺瘤
（4）Warthin瘤
（5）嗜酸性腺瘤
（6）小管狀腺瘤
（7）皮脂腺腺瘤
（8）淋巴腺瘤
—皮脂腺型
—非皮脂腺型
（9）導(dǎo)管乳頭狀瘤
—內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤
—導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤
—乳頭狀涎腺瘤
（10）囊腺瘤
3．軟組織腫瘤
（1）血管瘤
4．淋巴造血系統(tǒng)腫瘤
（1）霍奇金淋巴瘤
（2）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤
（3）結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤
5．繼發(fā)性腫瘤
腮腺腫瘤的病理類型復(fù)雜, 其中絕大多數(shù)是上皮性腫瘤, 約占95%, 非上皮來(lái)源的腫瘤較少見(jiàn), 約占5% ,
腮腺腫瘤中80% 為良性, 20%為惡性，因此,上皮性良性腫瘤是最常見(jiàn)的類型.
腮腺腫瘤占涎腺腫瘤80%以上，其次是頜下腺5-10%，舌下腺約1%。
良性：混合瘤60-70%，腺淋巴瘤5-10%
低度惡性：粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌（圓柱癌）；
高度惡性：未分化癌，腺癌，鱗癌
兒童：海綿狀血管瘤，淋巴管瘤。
腮腺病灶評(píng)價(jià)要點(diǎn)：
主要通過(guò)對(duì)病灶的數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、強(qiáng)化情況及病灶與周?chē)芑蚱?/span>
他結(jié)構(gòu)的關(guān)系等征象的分析作出評(píng)價(jià)。
另外結(jié)合病人性別、年齡等情況分析。
腮腺病灶評(píng)價(jià)要點(diǎn)：
主要通過(guò)對(duì)病灶的數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、強(qiáng)化情況及病灶與周?chē)芑蚱渌Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等征象的分析作出評(píng)價(jià)。
另外結(jié)合病人性別、年齡等情況分析。
良性腮腺腫瘤的CT表現(xiàn)：
圓形或橢圓形；
可有分葉，邊緣多清楚；
等密度或稍高密度，CT值30-60HU
增強(qiáng)輕中度均質(zhì)性強(qiáng)化；
可有囊變，點(diǎn)狀、條狀或小斑片狀鈣化
鈣化主要見(jiàn)于良性混合瘤及神經(jīng)鞘膜瘤
腮腺惡性腫瘤CT表現(xiàn)：
邊緣不規(guī)則或分葉；
密度不均，可有出血、壞死、液化、囊變
與鄰近結(jié)構(gòu)不同程度粘連，對(duì)周?chē)袤w呈侵蝕性表現(xiàn)，易向腺外結(jié)構(gòu)侵犯，使腺體與周?chē)?、肌肉組織間隙中的筋膜模糊或消失。
增強(qiáng)，不均質(zhì)強(qiáng)化。
頸部淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移征象。
面神經(jīng)受侵犯的變現(xiàn)：
乳突尖、莖突骨質(zhì)收破壞的變現(xiàn)；
莖乳孔與腮腺間的脂肪間隙消失；
下頜后靜脈受累移位。
惡性腫瘤可沿神經(jīng)周?chē)址?，即腫瘤沿神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜或神經(jīng)淋巴管擴(kuò)散、蔓延。最常受累的為面神經(jīng)及三叉神經(jīng)
圖６ a 、b 、c 囊腺癌 左側(cè)腮腺?gòu)浡栽龃?，密度增高，邊緣無(wú)法確定，同側(cè)頸部可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大壞死，胸鎖乳突肌受侵犯
MRI變現(xiàn)：
良性或低度惡性腫瘤：
T1WI呈低等信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)。
高度惡性的腫瘤
T1WI呈低信號(hào)；
T2WI呈低信號(hào)或相對(duì)低信號(hào)
因此，T2WI上腫瘤呈低信號(hào)，無(wú)論臨床變現(xiàn)和腫瘤邊界如何，應(yīng)該考慮有惡性的可能。
Kassel 將腮腺腫瘤的CT 表現(xiàn)分為三類:
Ⅰ類圓形、邊緣清楚、包以被膜的腫瘤、提示良性；
Ⅱ類分葉狀或不規(guī)則、界限清楚、提示腫瘤具有輕度侵襲性、易于復(fù)發(fā)；
Ⅲ類邊緣不清、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、提示惡性。
腮腺內(nèi)外腫塊的定位：
腮腺腫瘤外緣與腮腺之間有無(wú)脂肪層存在；
腫瘤較大時(shí)根據(jù)莖突推壓的方向及腫瘤最大徑；
腮腺內(nèi)外腫塊的定位：
腮腺深葉腫瘤與咽旁間隙腫瘤鑒別：
腮腺深葉腫瘤多呈啞鈴狀，病變常致莖突和下頜支之間的距離增寬，咽旁間隙脂肪帶常內(nèi)移；二腹肌后腹后移。
咽旁前間隙的腫瘤常致咽旁脂肪帶外移，在腫瘤和腮腺深葉間有脂肪間隔，病變致其莖突下頜溝增寬少見(jiàn)。
咽旁后間隙腫瘤致二腹肌后腹前移。
部分腮腺腫瘤的特點(diǎn)：
囊腫、脂肪瘤：低密度
海綿狀血管瘤：強(qiáng)化顯著
混合瘤：鈣化、囊變
腺淋巴瘤：M>F，淺葉后下極，雙側(cè)多中心
腺樣囊性癌：嗜神經(jīng)生長(zhǎng)（面癱）。
結(jié)論：
CT對(duì)發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)腫瘤和腫瘤的定位較為可靠。
對(duì)鑒別腫瘤的良惡性有較高價(jià)值
對(duì)腫瘤組織學(xué)診斷價(jià)值不大。
腮腺良惡性腫瘤治療:
良性腫瘤一般采用腫瘤組織及周?chē)袤w的區(qū)域切除或腺葉切除，少部分需全腮腺切除，一般可解剖并保留面神經(jīng)，術(shù)后無(wú)需特殊治療;
而惡性腫瘤多數(shù)需要擴(kuò)大切除范圍，切除受累面神經(jīng)并進(jìn)行同期修復(fù)術(shù)，如發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還需作淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)病理分化差或局部復(fù)發(fā)率高的鱗癌或腺樣囊性癌術(shù)后還需進(jìn)行放療或化療。
對(duì)原發(fā)灶的及時(shí)正確處理可避免復(fù)發(fā)、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，直接影響到患者的預(yù)后。
因此術(shù)前的定性診斷有重要的臨床意義。
多形性腺瘤（混合瘤）
多形性腺癌（pleomrphicadenom）是一種包膜情況不一，光鏡下以結(jié)構(gòu)多形性而不是細(xì)胞多形性為特征的腫瘤。通常上皮和變異肌上皮成分與黏液、黏液樣組織或軟骨樣組織混合存在。曾認(rèn)為黏液軟骨樣組織來(lái)自間葉組織，故又稱為混合瘤（mixedtumor）。
多形性腺瘤是最常見(jiàn)的涎腺腫瘤，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，多形性腺瘤占涎腺上皮性腫瘤的51%，占其良性腫瘤的88%?？砂l(fā)生于任何年齡，以30～60歲最多見(jiàn)，平均就診年齡是46歲。女性略多于男性。
約80%發(fā)生于腮腺，其次為下腺下腺，舌下腺罕見(jiàn)。
臨床表現(xiàn)：
臨床上通常表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的腫塊，大小多數(shù)直徑在2～5cm,也有長(zhǎng)至很大者，腫瘤呈不規(guī)則形，表面有結(jié)節(jié)，由于結(jié)構(gòu)不同，觸之軟硬不一，可活動(dòng)，發(fā)生于腭部和多次復(fù)發(fā)者一般不活動(dòng)，腭部腫物較大十黏膜表面可形成創(chuàng)傷性潰瘍。當(dāng)生長(zhǎng)加快并伴有疼痛時(shí)應(yīng)考慮惡變。
惡變：
惡性多形性腺瘤可以是:良性多形性腺瘤合并癌,最為常見(jiàn);癌及肉瘤并存;良性多形性腺瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。良性多形性腺瘤存在的時(shí)間越長(zhǎng),惡變率高,如果不及時(shí)切除,約25%會(huì)合并癌,對(duì)于發(fā)病年齡較大者,病程較長(zhǎng)而近期腫物有明顯增大者,病灶邊界不清并伴有大片壞死的,均應(yīng)高度懷疑有惡性改變。
病理：
肉眼觀察，多呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。剖面多為實(shí)性，灰白色或黃色，有白色條紋，可見(jiàn)囊腔形成，囊腔內(nèi)含透明黏液，有時(shí)可見(jiàn)可見(jiàn)淺藍(lán)色的軟骨樣組織或黃色的角化物，偶見(jiàn)出血及鈣化。腫瘤周?chē)泻癖〔灰坏陌ぃ鄶?shù)腫瘤包膜完整，但是以黏液樣結(jié)構(gòu)為主的腫瘤或發(fā)生于小涎腺者包膜可不完整或無(wú)包膜。復(fù)發(fā)腫瘤多起因于手術(shù)過(guò)程中的種植，常為多灶性。
腮腺其他腫瘤及腫瘤樣病變
1．囊腫：分為潴留性和先天性兩大類，先天性囊腫分皮樣囊腫和鰓裂囊腫兩大類。CT表現(xiàn)為囊性低密度腫塊，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化
2．脂肪瘤：約占腮腺腫瘤1.3%。CT和MRI表現(xiàn)為腮腺內(nèi)脂肪密度/信號(hào)腫塊，多為單側(cè)發(fā)病，診斷不難。
3．對(duì)稱性良性脂肪瘤?。翰∫虿幻?，CT和MRI表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺對(duì)稱彌漫分布脂肪密度/腫塊影，其內(nèi)可見(jiàn)纖維條索影。
腮腺脂肪瘤
4．血管內(nèi)皮瘤：原發(fā)于腮腺者罕見(jiàn)，組織學(xué)上，是介于分化良好的血管瘤和血管肉瘤之間的一種腫瘤。多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，CT表現(xiàn)為腮腺內(nèi)腫塊，邊緣清楚，明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與血管一致，具有特征性，病灶可呈多灶性。
5．纖維組織細(xì)胞瘤：是來(lái)源于間葉組織的腫瘤，由成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞組成，原發(fā)于腮腺者罕見(jiàn)。CT表現(xiàn)類似良性腫瘤。
腮腺炎性病變及彌漫性病變
1．腮腺炎：
急性腮腺炎CT和MR表現(xiàn)為腮腺腫大，典型者呈彌漫性腫大，可雙側(cè)發(fā)病，一般不形成腫塊，腺體密度、信號(hào)分布不均。
慢性腮腺炎表現(xiàn)為腮腺密度增高，體積縮小，見(jiàn)散在鈣化影或MRI可見(jiàn)腮腺導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)，有助于慢性炎癥診斷；
當(dāng)腮腺炎癥合并蜂窩織炎時(shí)，表現(xiàn)為腮腺?gòu)浡阅[大并廣泛氣體影；
當(dāng)伴有淋巴結(jié)反應(yīng)性增生時(shí)，可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻，直徑常小于1.5cm，藉此可與多灶性腮腺腫瘤病變鑒別。
腮腺炎性病變的分類
一般按病原體分為化膿性、特異性和病毒性，以化膿性最多見(jiàn)。按病程分急性、慢性，慢性多于急性。急性腮腺炎多見(jiàn)于兒童，成人則以慢性炎癥多見(jiàn)。國(guó)外Rabinov和Weber將腮腺炎分為阻塞性、非阻塞性、肉芽腫性及舍格林氏綜合征；國(guó)內(nèi)鄒兆菊等將慢性化膿性炎癥分為兒童復(fù)發(fā)性、成人復(fù)發(fā)性、慢性阻塞性及腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎，其中腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎為假性腮腺炎。
腮腺炎的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)
CT表現(xiàn)可概括為3種類型：
(1)雙側(cè)或單側(cè)腮腺?gòu)浡栽龃?，密度均勻增高，與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界清楚。
(2)單側(cè)腮腺?gòu)浡栽龃?，密度不均勻，邊緣模糊，與咬肌分界欠清晰，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。
(3)單側(cè)腮腺內(nèi)局限性高密度影，密度較均勻，邊緣模糊，增強(qiáng)后界限稍清晰。
【影像表現(xiàn)】：右側(cè)腮腺不規(guī)則增大，邊緣強(qiáng)化不規(guī)則，CT值為15-44HU，內(nèi)有低密度壞死區(qū)，且見(jiàn)分隔，周?chē)黠@強(qiáng)化，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。
【影像診斷】：右腮腺膿腫。
2．腮腺膿腫：表現(xiàn)為腮腺局限性腫塊并斑點(diǎn)狀壞死，典型者可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，伴鄰近筋膜增厚和皮下脂肪層模糊，結(jié)合臨床局部皮溫升高可診斷。
3．腮腺結(jié)核：好發(fā)于年輕女性，分為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核和腮腺實(shí)質(zhì)結(jié)核，前者多見(jiàn)，全身癥狀不明顯。CT表現(xiàn)為密度不均、邊緣較模糊的結(jié)節(jié)或腫物，并結(jié)節(jié)狀鈣化和腮腺周?chē)馨徒Y(jié)腫大，CT增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化及花邊狀強(qiáng)化有一定特征。
4．淋巴上皮?。菏且环N免疫性疾病，可能與自身免疫或病毒感染有關(guān)，良性淋巴上皮病可惡變?yōu)榱馨蜕掀ぐ┘梆つは嚓P(guān)淋巴瘤。CT表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大，多發(fā)囊性或?qū)嵭阅[塊，伴扁桃體或頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，增強(qiáng)掃描囊性病灶邊緣強(qiáng)化，實(shí)性病灶不均勻強(qiáng)化。
5．海綿狀血管瘤：腮腺頜面彌漫性海綿狀血管瘤易沿周?chē)g隙蔓延，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、迂曲狀及管狀流空血管影，結(jié)合皮膚暗紅色可診斷；表現(xiàn)為局限性腫塊時(shí)，CT和MRI顯示病灶內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)化血管影有助于診斷。
海綿狀血管瘤
6．嗜酸性淋巴肉芽腫：又稱嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫，病因不明。CT表現(xiàn)為腮腺?gòu)浡阅[大，腫塊邊緣不清，無(wú)壞死，明顯不均勻強(qiáng)化，累及皮膚及皮下脂肪層，伴有鄰近頸部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意與良性淋巴上皮病及轉(zhuǎn)移瘤鑒別，結(jié)合臨床嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，有助于診斷。
鰓裂囊腫
是腮腺最常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常。一般發(fā)病年齡較小,以第二腮裂囊腫最常見(jiàn),位于下頜角后方,下頜下腺和胸鎖乳頭肌前緣之間。
CT表現(xiàn)為囊性病灶,內(nèi)容物常有分層現(xiàn)象,增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯。而Warthin 瘤雖可發(fā)生囊變壞死,但始終小于實(shí)性部分。
(腮腺區(qū))淋巴管瘤(Lymphangioma)
病例1：男性， 41歲，因“發(fā)現(xiàn)右耳垂下腫物1月余”:
病理：混合瘤
病例2：女，30歲，發(fā)現(xiàn)右耳垂下腫物9月
病理：混合瘤
病例3：男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)右耳垂下腫物30余年”:
病理：腺淋巴瘤
病例4：男性，81歲，因發(fā)現(xiàn)右耳下腫物10年余，進(jìn)行性增大2年:
病理：腺淋巴瘤
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