廣西群讀片系列
美好的一天從讀片開始
廣西壯族自治區(qū)，美麗的八桂之地，自古以來， 廣西在悠悠的歷史長河中始終保持著特色和魅力，得天獨(dú)厚的自然地理環(huán)境，大自然的傾情饋贈，成就了廣西別樣的民族特色和聞名中外的文明古跡。肺部聯(lián)盟廣西群是具有廣西特色的病例群，這里有趣味讀片，群里的大咖將為您呈現(xiàn)如何找到那個(gè)重要端絲！這里更是一場聯(lián)盟盛宴，邀您一起共同體驗(yàn)它博大精深的專業(yè)內(nèi)涵和我為人人的無私情懷！
病例資料
微信群內(nèi)頭腦風(fēng)暴
黃高曉:
中年女性，左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，右肺上葉底段、中下葉彌漫小結(jié)節(jié)，淋巴管周圍分布，基底部小葉間隔結(jié)節(jié)狀不規(guī)則增厚，右肺肺門占位，支氣管壁厚狹窄堵塞，支氣管塑型如指套。引流淋巴結(jié)、肺門、縱隔多組淋巴結(jié)腫大，部分融合，右內(nèi)基底段縱隔側(cè)實(shí)變。定位肺內(nèi)，定性惡性腫瘤:腺癌>小細(xì)胞肺癌>鱗癌
go and see:
癌性淋巴管炎
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中軸間質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)，惡性腫瘤沒問題。 壞死明顯，腺癌 放射線: 右肺透過度減低，支氣管血管束增粗，小葉間隔增厚，右肺下葉沿著支氣管血管束走行實(shí)變部分呈套袖征，下葉支氣管受壓變窄，邊緣模糊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，淋巴增殖性病變，淋巴瘤？腺癌并癌淋？ 一切∮隨緣: 雙肺似有彌漫性小粟粒樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)密度偏淡，右肺彌漫性樹丫狀，右肺下葉多條實(shí)變影，延支氣管長軸生長，支氣管堵塞不明顯，似有中軸間質(zhì)增厚，伴有小葉間隔增厚，左側(cè)鎖骨腫物來診，考慮: 1:支氣管結(jié)核 2:淋巴瘤 3:轉(zhuǎn)移?建議增強(qiáng)及鎖骨下腫物穿刺活檢。 知足＆長樂: 癌性淋巴管炎 若晗: 右下肺病灶，無滲出，支氣管截?cái)?，結(jié)合左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，考慮腺癌可能性大 姜春雷: 腺癌并癌性淋巴管炎 rouzao: 癌性淋巴管炎，首先考慮腺癌 冰檸雨露: 惡性是一定的了，有癌性淋巴管炎，先考慮腺癌 謝加平: 右肺下葉不規(guī)則斑塊病灶及融合，后基底支氣管針尖狹窄，右肺中軸間質(zhì)增厚，小葉間隔多發(fā)微小結(jié)節(jié)，右肺下葉惡性占位（肺炎性肺腺Ca），并右肺Ca性淋巴管炎，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大。 G,G,study: 源頭看來后基底段 謝加平: 左鎖骨無痛性淋巴結(jié)腫大，方向示惡性了 農(nóng)遠(yuǎn)海: 是不是臨床覺得直接活檢更好 患者一直沒有肺部體征嗎？@韋紅星，天等縣人民醫(yī)院放射科 一切∮隨緣: 沒有增強(qiáng)，資料不全 嘻嘻??: 53歲女性，發(fā)現(xiàn)左鎖骨上腫物1月余。右肺下葉局部支氣管呈針尖樣，右肺下葉可見腫塊影，中軸間質(zhì)增厚，右肺小葉間隔結(jié)節(jié)樣增厚。縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)融合，之間未見明顯脂肪間隙。右肺門淋巴結(jié)腫大。少量心包積液?？紤]腺癌伴癌淋，鑒別小細(xì)胞肺癌伴癌淋，結(jié)節(jié)病。 冰檸雨露: 我又看了看，幾乎右肺都波及到了，只有腺癌才會這么干 農(nóng)遠(yuǎn)海: 這么大的肺部病灶，不應(yīng)該啊，右下肺支氣管都堵了 知足＆長樂: 沒有呼吸道癥狀，體征，就是正常唄 沒癥狀更堅(jiān)定惡性了 謝加平: 中軸間質(zhì)增厚，淋巴起源？ 農(nóng)遠(yuǎn)海: |
病例結(jié)果：宮頸腺癌肺轉(zhuǎn)移
出院時(shí)情況:患者訴胃區(qū)疼痛，無下腹疼痛，無腹脹，咳嗽，咳少許粘痰，無發(fā)熱，無陰道流血，二便正常。查體：生命征平穩(wěn)，心肺檢查未見異常。雙側(cè)鎖骨上觸及多個(gè)腫物，較大位于左鎖骨上窩，大小約2.5×2.0cm，質(zhì)硬，邊界不清，部分相互融合成團(tuán)，無壓痛，活動度差。腹平軟，肝脾肋下未觸及，胃區(qū)壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。未婦檢。
出院診斷：宮頸腺癌 ⅣB期
說在后面的話
影像與臨床：
1.發(fā)現(xiàn)左鎖骨上拇指大小腫物1月余。
沒有咳嗽咯血等呼吸道癥狀。
沒有發(fā)熱。沒有便血、貧血等記載。
2.右肺散在不規(guī)則片狀高密度影，密度較均勻，邊界不清，下葉內(nèi)中帶近肺門處呈大片實(shí)變影，部分穿行支氣管狹窄，未見閉塞。
3.右肺較廣泛小葉間隔增厚，沿小葉間隔及血管支氣管束見微小結(jié)節(jié)影。
4.右肺門、縱隔、雙側(cè)鎖骨上見多數(shù)腫大淋巴結(jié)，其中左鎖骨上淋巴結(jié)較大較多。
5.雙側(cè)胸腔未見積液。
綜合分析：
1.右肺片邊界不清狀影，且見較為典型的癌性淋巴管炎影像學(xué)表現(xiàn)，支氣管改變相對不夠顯著，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，都使人高度懷疑來自肺部的惡性腫瘤—肺腺癌！
2.一般而言，左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）腫大在腫瘤診斷中具有較為特定臨床意義，它更多見于來自腹腔臟器癌腫的淋巴轉(zhuǎn)移，尤其是胃癌！其他如食道癌、直腸癌、宮頸癌也可以，但相對少見一些。
左肺上葉癌腫可以淋巴轉(zhuǎn)移至此處。我們知道肺癌淋巴轉(zhuǎn)移大多沿縱隔右側(cè)上行。
3.淋巴轉(zhuǎn)移是宮頸癌最主要轉(zhuǎn)移途徑之一，而非血道。
本例宮頸癌病理診斷當(dāng)無異議，鎖骨上腫大淋巴結(jié)也符合其轉(zhuǎn)移途徑。
4.右肺病變或改變，它們與宮頸癌同源嗎？
它們真是來自宮頸嗎，宮頸癌通過什么途徑到達(dá)右肺，右肺病灶具有轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)特征碼？
文獻(xiàn)學(xué)習(xí)-關(guān)于肺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤
肺組織具有豐富的毛細(xì)血管，體內(nèi)各種癌瘤的癌細(xì)胞和瘤栓都要流經(jīng)肺部，因此肺是各種癌瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。據(jù)報(bào)道在死于全身各種癌瘤患者中，有30％發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。
一、病因與發(fā)病機(jī)理
全身各器官的惡性腫瘤，均可轉(zhuǎn)移到肺部，主要轉(zhuǎn)移途徑為血行、淋巴管循環(huán)及鄰近的惡性腫瘤直接蔓延三種。原發(fā)腫瘤以何種方式轉(zhuǎn)移到肺部，取決于原發(fā)腫瘤的種類、病理類型及所在部位。
1、血行轉(zhuǎn)移
一般身體遠(yuǎn)端部位的腫瘤以血行轉(zhuǎn)移為主，癌瘤組織侵人血管，瘤細(xì)胞及瘤栓通過肺動脈擴(kuò)散到肺部，或經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟的癌瘤再經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺。原發(fā)腫瘤也可循淋巴管引流到胸導(dǎo)管，經(jīng)鎖骨下靜脈再侵犯到肺部。常見的原發(fā)腫瘤有絨毛膜上皮癌、肝癌、胃癌、甲狀腺癌、前列腺癌等。
2、淋巴道轉(zhuǎn)移
肺部含有豐富的淋巴組織，因此原發(fā)腫瘤可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵犯到肺部。消化系統(tǒng)腫瘤易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。常見的原發(fā)腫瘤有胃癌、胰腺癌、前列腺癌等。
3、直接蔓延
通常鄰近臟器的原發(fā)腫瘤可直接侵犯到肺部，如乳腺癌、食道癌、胰腺癌及賁門癌等。惡性縱隔腫瘤及胸壁腫瘤也可直接累及胸膜并向肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。
二、X線表現(xiàn)特點(diǎn)
肺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的x線表現(xiàn)多樣，血行轉(zhuǎn)移者常呈粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，呈彌漫性分布，其大小不一，但邊緣清楚，常無分葉和毛刺。甲狀腺癌常呈彌漫性結(jié)節(jié)狀，臨床上以女性多見。絨毛膜上皮癌的轉(zhuǎn)移灶多呈棉花團(tuán)狀，邊緣較模糊。肉瘤轉(zhuǎn)移灶邊緣多光滑整齊。經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者多數(shù)有淋巴結(jié)腫大及斑點(diǎn)條索癌性淋巴結(jié)炎征象，有時(shí)呈現(xiàn)片狀模糊陰影。孤立性轉(zhuǎn)移灶一般少見，但可發(fā)生在乳腺癌、子宮頸癌病例中。少數(shù)肺轉(zhuǎn)移瘤可并發(fā)癌性空洞或鈣化，累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)有胸水征。
三、肺CT表現(xiàn)特點(diǎn)
早期肺轉(zhuǎn)移瘤病灶較小，癥狀少，往往缺乏典型的x線表現(xiàn)，易為醫(yī)務(wù)人員誤診，故及時(shí)進(jìn)行肺CT掃描，有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)x線片上不易發(fā)現(xiàn)的部位病變，如胸膜下、肺尖、膈肋角的病變，以及直徑在2—3mm的小結(jié)節(jié)。肺CT還有助于癌性空洞、癌性淋巴管炎、胸水的分析判斷oHRCT對小結(jié)節(jié)性病變能更好地顯示腫塊結(jié)節(jié)的形態(tài)特征，如發(fā)現(xiàn)鈣化，顯示肺小葉間隔改變，對癌性淋巴管炎的診斷較有價(jià)值。
四、肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷
影像學(xué)檢查技術(shù)是診斷肺轉(zhuǎn)移瘤的重要手段之一，其中胸部CT及HRCT掃描是無可替代的無創(chuàng)檢查技術(shù)。胸部x線檢查早期診斷難與CT相比較，動態(tài)X線檢查、肺CT檢查是早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的主要方法。臨床上應(yīng)注重獲得肺轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)診斷，以便提早干預(yù)治療。肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷主要依據(jù)原發(fā)腫瘤的病理確診，以及肺轉(zhuǎn)移瘤的病理學(xué)診斷。
對肺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行確診的方法有：
①直接手術(shù)切除病灶，獲病理診斷；
②CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷；
③局部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)獲診斷；
④經(jīng)纖支鏡肺穿刺活檢術(shù)，胸腔鏡胸膜活檢術(shù)以及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸水細(xì)胞學(xué)檢查獲得診斷；
⑤對單發(fā)、孤立性肺部病灶雖經(jīng)多項(xiàng)檢查仍不能確診者，應(yīng)考慮開胸探查，以免延誤治療時(shí)機(jī)。
五、肺轉(zhuǎn)移瘤的治療與預(yù)后
發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者臨床上往往多屬晚期，一般不考慮手術(shù)治療，但對于單發(fā)一側(cè)、孤立的球形轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或局限于某一肺段、肺葉的腫塊，可考慮手術(shù)切除病灶。多數(shù)患者宜采用放療+化療，單純放療或化療，或綜合保守內(nèi)科治療。有報(bào)道依據(jù)轉(zhuǎn)移灶的病理類型選用治療方案效果較好。對孤立的肺轉(zhuǎn)移瘤患者，若原發(fā)腫瘤對放療或化療敏感，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可使預(yù)后明顯改善，有報(bào)告成人手術(shù)患者5年生存率為30％左。肺轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后與原發(fā)腫瘤的惡性程度、轉(zhuǎn)移灶的多少及部位有關(guān)。一般來說，原發(fā)灶為癌的病例比肉瘤預(yù)后稍好。原發(fā)腫瘤治療和肺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)相隔時(shí)間越長的，預(yù)后越好，而發(fā)生多發(fā)肺轉(zhuǎn)移或并他處器官轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差。
總之，肺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者的生存狀況不容樂觀，l臨床上應(yīng)運(yùn)用各種檢查手段，盡早獲取病理學(xué)診斷，采取綜合性治療措施，積極治療原發(fā)癌和肺轉(zhuǎn)移性癌灶，有望改善患者的預(yù)后，提高生存期。
參考文獻(xiàn)：
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