精彩討論
大雄:
年輕女性 咯血 病史3年。
左肺門及下葉不規(guī)則實性結(jié)節(jié)，明顯強化。3年前就有病灶，可對比一下。
腺癌？結(jié)核？
建議穿刺活檢。
一切∮隨緣:
左肺門腫塊，包繞支氣管生長，部分突向支氣管內(nèi)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣清楚，平掃密度均勻，增強掃描不均勻強化，遠端胸膜下可見一實性結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見空泡，增強掃描不均勻強化，考慮惡性，小細胞肺癌?腺癌，類癌?
秦化君:
左肺下葉胸膜下見結(jié)節(jié)影，內(nèi)密度不均，可見小空泡，邊緣較清晰，胸膜糊墻，增強不均勻強化。左下葉近肺門側(cè)可見條片影，邊緣清晰。左肺門見腫大淋巴結(jié)，平掃密度高，CT值60hu。首先考慮感染性病變，結(jié)核可能性大，隱球？惡性待排。
?? 玫:
女，31歲，間斷咳嗽咳血3年余，左肺下葉胸膜下見實性結(jié)節(jié)影，邊界清晰，期內(nèi)見小空泡影，病灶呈寬基底與胸膜相連，病灶周圍見少許斑片影，左側(cè)肺門見不規(guī)則形腫塊影，邊界清晰，考慮結(jié)核可能，鑒別腺癌。
飛鷹行動:
中年女性，左肺門腫塊，包繞支氣管生長，部分突向支氣管內(nèi)，邊緣清楚，平掃密度均勻，增強掃描病灶不均勻強化，遠端胸膜下可見內(nèi)部可見小泡征的結(jié)節(jié)，增強掃描不均勻強化，考慮惡性病變，小細胞肺癌?類癌?腺癌?
看圖說話:
左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)，密度不均，可見小空泡，邊緣膨隆，收縮，胸膜糊墻，不均勻強化。左肺門見腫大淋巴結(jié)，以前治療有吸收，首先考慮感染性病變，結(jié)核，隱球，腺癌待排。
紅日東升:
青年女性，病史三年。左肺門腫塊、凸向氣管，左肺下葉斑片，增強后不均勻強化?？紤]惡性，類癌？涎腺腫瘤？
冬瓜:
看著像條片狀病變，內(nèi)可見鈣化，支氣管閉塞可能，考慮感染性病變可能，結(jié)核可能性大，鑒別惡性
采蓮:
青年女性，間斷咯血3年，有過敏性鼻炎，左肺下葉肺門腫塊，腔內(nèi)生長，支氣管阻塞截斷，密度較高，似有鈣化？明顯強化，胸膜下結(jié)節(jié)，邊緣平直收縮，考慮良性肉芽腫結(jié)節(jié)，曲霉？結(jié)核？鑒別類癌。
那個人:
青年，病史3年，過敏性鼻炎病史，反復(fù)痰中帶血，抗感染有效，無胸悶，喘。就病史，支氣管哮喘，ABPA，EGPA，結(jié)核，支氣管擴張，異物等。影像，左肺下葉基底段支氣管周圍抱繞實變影，強化明顯，支氣管是否堵塞最好支氣管鏡，遠端散在小斑片結(jié)節(jié)。如果在支氣管擴張基礎(chǔ)上合并感染，環(huán)境菌。如果本身支氣管腔內(nèi)病變，惡性。結(jié)核，總覺得影像不太支持，病程不太支持
周太狼:
青年女性，慢性病程， 左肺門區(qū)及左肺下葉結(jié)節(jié)影，內(nèi)密度不均，可見小空泡，增強不均勻強化。周圍條索影，首先考慮慢性感染性病變，鑒別腺癌。
月亮圓了！:
左肺門腫塊，繞支氣管生長，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣清楚，平掃密度均勻，增強不均勻強化，遠端胸膜下可見一實性結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見空泡，增強不均勻強化，考慮惡性，小細胞肺癌?穿刺活檢
王江濤:
平掃密度較高，伴斑點狀鈣化，年輕女性，考慮結(jié)核可能性大
冥冥之中:
考慮惡性，三件套中，類癌強化不夠。腺樣囊腺癌與粘液表皮屬于一類，都屬于唾液腺腫瘤，其中腺樣囊腺癌多發(fā)生在大氣道，粘表多發(fā)生段以下，綜合考慮粘表。
傅昌瑜:
左下肺支氣管腔內(nèi)病灶，有強化，考慮惡性可能。年輕女性，鱗癌罕見；強化后CT值增加20Hu左右，非明顯強化，類癌可能性??；遠端支氣管內(nèi)有低密度影（粘液栓？），考慮粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等。鑒別結(jié)核
塵緣:
青年女性，間斷咳嗽、咯血3年，再發(fā)半天，炎性指標、血沉全正常。左下肺近肺門結(jié)節(jié)，跨葉裂，膨隆分葉，支氣管門口截斷，平掃密度高，有鈣化，增強后強化明顯，未見明顯壞死及淋巴結(jié)腫大，稍遠端支氣管內(nèi)低密度影，增強化強化不明顯，左下葉后基底段胸膜下結(jié)節(jié)，內(nèi)有小空洞，強化明顯。思路：一、感染性病變：1、整體一元考慮結(jié)核，病史反復(fù)三年咳嗽，咯血三年支持，左肺門病灶跨葉伴遠端支氣管內(nèi)粘液栓及左下肺胸膜下伴小空洞結(jié)節(jié)均支持，疑點：前兩次發(fā)作抗感染治療均有效好轉(zhuǎn)，本次炎性指標及血沉等均正常不好解釋。支氣管門口截斷不好解釋，反復(fù)發(fā)作三年，無腫大淋巴結(jié)不好解釋。2、慢性非特異性炎伴機化。病史三年反復(fù)，發(fā)作時抗感染治療有效，要考慮。二、腫瘤：1、腺癌，肺門區(qū)及胸膜下多中心腺癌，膨隆、分葉，支氣管門口截斷，強化明顯均支持，胸膜下結(jié)節(jié)強化明顯支持，反復(fù)發(fā)作的癥狀考慮合并阻塞性炎癥。2、類癌，平掃密度較高，有鈣化，強化明顯支持，3、涎腺類腫瘤，性別年齡要考慮，但增強明顯較均勻強化不太支持。4、淋巴瘤，影像表現(xiàn)要考慮，但這個年齡段的淋巴瘤一般為HD，這個不符合。所以可能小。5、極端的二元腫瘤，肺門區(qū)類癌，胸膜下腺癌。三、非腫瘤非感染性病變，血管炎，反復(fù)發(fā)作三年的癥狀，有過敏性鼻炎，要考慮，需要查血管炎三項和副鼻竇情況排除。臨床很簡單：下一步EBUS穿刺肺門區(qū)及經(jīng)皮穿刺胸膜下結(jié)節(jié)。至于讀片嘛，還是先考慮惡性（腺癌>類癌>二元癌>淋巴瘤），鑒別診斷：結(jié)核>非特異性炎伴機化>血管炎
南邊:
南邊:
3年，反復(fù)發(fā)作，抗炎后好轉(zhuǎn)
左下葉支氣管占位才對
遠端有病灶，左下葉體積縮小
病史：反復(fù)發(fā)作
提示應(yīng)該是腔內(nèi)病變堵塞，導(dǎo)致通氣不暢，引起遠端炎癥，抗炎后好轉(zhuǎn)
南邊:
平掃密度偏高，60HU，增強后有強化，88HU
這些應(yīng)該是粘液栓為主
南邊:
考慮方向：
腔內(nèi)占位并阻塞性炎癥
反復(fù)發(fā)作，3年
1、良性或低度惡性腫瘤合并阻塞性炎癥
2、特殊感染，結(jié)核？真菌？
傾向于前者
需要：
1、 補充前片對比
2、 重建左下葉支氣管，觀察支氣管全貌
3、臨床：建議支氣管鏡檢查
南邊:
這個病例的關(guān)鍵點在支氣管。
我覺得首先應(yīng)該把支氣管重建出來。
我們要看病灶和支氣管的關(guān)系，腔內(nèi)的還是腔外突向腔內(nèi)的，但我看這個是腔內(nèi)的，附近是不是有淋巴結(jié)，這個都需要我們?nèi)ヨb別。
然后它跟遠端病灶的關(guān)系，外面病灶引起肺門區(qū)病灶，還是肺門區(qū)病變導(dǎo)致遠端病變。
然后就是前后的變化，三年前或者一年前有什么差異，這個是我們判斷的最基本的依據(jù)，但是這個缺失，造成方向不明晰，就是猜測，有可能是這種可能，有可能是那種可能。
目前看來看去是腔內(nèi)的病變引起的，現(xiàn)有的資料不夠。
病例結(jié)果
塵緣:
還算不錯，考慮惡性在前。只是把腺癌放類癌前面了。
肺門區(qū)腫塊的惡性征像還是比較明確（膨隆，分葉，支氣管門口截斷，強化明顯，平掃密度高，有鈣化，比較符合類癌），只是有跨葉，又有遠端的干擾（阻塞性粘液栓），還有胸膜下結(jié)節(jié)（現(xiàn)在有了結(jié)果，這個胸膜下結(jié)節(jié)應(yīng)該是反復(fù)阻塞性炎后的OP改變），考慮的就要多些。
王江濤:
回顧，支氣管阻塞，密實軟組織結(jié)節(jié)灶，有強化，腫瘤還是首選
大雄:
年輕女性 肺門旁 與支氣管關(guān)系密切 鈣化 強化明顯 咯血 病史長
低度惡性腫瘤 →類癌
對類癌認識不夠 ，今天加深印象了
相關(guān)知識學(xué)習(xí)-類癌
肺原發(fā)性類癌(pulmonary carcinoid)，肺類癌，屬于低度惡性的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，病理學(xué)上將其分為典型類癌(typical carcinoid tumor，TC)和不典型類癌(atypical carcinoid tumor，AC)。肺類癌比較少見，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，與其它肺腫瘤鑒別存在一定困難，容易誤診或漏診。
肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌為起自位于支氣管粘膜上皮或粘膜腺體的嗜銀細胞 (Kulchitsky 細胞 )，分為K細胞癌I型--典型類癌，K細胞癌II型--不典型類癌。肺類癌中 90％為典型類癌 (過去稱為支氣管腺瘤 )，中央型類癌與K細胞分布有關(guān)，越靠近中心支氣管K細胞分布越多，就越容易發(fā)生類癌，因此臨床上以中央型類癌居多。文獻報道典型類癌以中央型多見的特點。另有報道部分類癌可誘發(fā)類癌綜合征，引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘、心動過速等臨床癥狀。類癌以右肺居多，尤其好發(fā)于下葉。
肺類癌的CT表現(xiàn)
中央型類癌表現(xiàn)為段以上支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腔內(nèi)結(jié)節(jié)并向腔外生長形成的腫塊，即所謂的冰山征，可合并阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。周圍型類癌則多表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，邊緣光整，毛刺少見。肺類癌的鈣化發(fā)生率約30％。肺類癌為富血管腫瘤，強化多呈明顯或中等強度均勻強化。
鑒別診斷
1.肺癌：肺癌患者一般為中老年男性，病變多不規(guī)則，短毛刺，侵犯支氣管壁致支氣管壁不規(guī)則增厚，支氣管壁狹窄甚至截斷；周圍型肺癌則多呈分葉狀，血管集束征，胸膜凹陷征，壞死常見，鈣化少見，增強后多呈不均勻中度強化，且多伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大。
2.錯構(gòu)瘤：中年女性多見，多呈類圓形，內(nèi)見爆米花樣鈣化，典型病例內(nèi)可見脂肪密度。強化不明顯，主要與周圍型類癌鑒別。
3.硬化性血管瘤：女性多見，類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，強化明顯，但多見于胸膜下，與周圍血管關(guān)系密切，可有血管貼邊征。
4.結(jié)核：有結(jié)核病史，周圍見衛(wèi)星灶，內(nèi)多見鈣化，強化不明顯或環(huán)形強化。
由此分析及綜合文獻報道，若出現(xiàn)以下特點，應(yīng)高度懷疑肺原發(fā)性類癌：
①患者年齡較輕，尤其年青患者合并其他肺發(fā)育不良征象時；
②病變進展緩慢；
③冰山征或段以上支氣管腔內(nèi)光滑結(jié)節(jié)；
④鈣化，無空洞；
⑤明顯強化，多均勻強化；
⑥無肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大；
⑦類癌綜合征。
肺類癌仍需支氣管鏡及穿刺活檢、手術(shù)來證實。
總之，CT影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點對肺原發(fā)性類癌的診斷具有較高的參考價值。
參考文獻
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編輯：任正綱
審核：蔡笑燕 徐 曉
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