【出處】《備急千金要方》
【組成】獨活三錢,桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃各二錢。
【方歌】獨活寄生艽防辛,芎歸地芍桂苓均,杜仲牛膝人參草,冷風頑痹屈能伸,若去寄生加芪續(xù),湯名三痹古方珍。
【方論】方中獨活辛散苦燥,善祛深伏骨節(jié)之風寒濕邪,并有止腰膝痹痛之長;桑寄生能補肝腎,壯筋骨,祛風濕,亦有治腰腿疼痛之功,共為君藥。細辛、肉桂辛散寒濕,溫通經(jīng)脈而止痛;防風疏風勝濕,透邪外出;秦艽善搜筋骨之風濕,通經(jīng)止痛;杜仲、牛膝補肝腎,強筋骨,止痹痛,共為臣藥。其中細辛、肉桂心、防風、秦艽助獨活祛風散寒祛濕,止痹痛。杜仲、牛膝助桑寄生補益肝腎,強壯筋骨。地黃、當歸、川芎、芍藥補血調(diào)血;人參、茯苓益氣健脾,則氣血雙補,扶正祛邪。此6味為佐藥,甘草益氣和藥,亦為佐使。全方合用,使風濕得除,氣血得充,肝腎得補,則諸癥自愈。
【功用】祛風濕,止痹痛,益肝腎,補氣血。
【主治】肝腎兩虧,氣血不足之痹癥。腰膝疼痛,肢節(jié)屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜溫,心悸氣短,舌淡苔白,脈細弱者。
【用法】因人因證用量,作湯劑煎服。
【方解】獨活寄生湯為治肝腎不足,氣血兩虛,風寒濕邪侵襲人體日久稽留筋骨所致止痹癥而設。肝腎不足,筋骨不健;氣血兩虛,筋骨失養(yǎng),風寒濕邪乘虛而入,留著不去,故腰膝疼痛,肢節(jié)屈伸不利,肌膚麻木不仁。痹在于骨則重,在于脈則血凝不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁”(《素問·痹論》)。因寒濕略重,故畏寒喜溫;氣血不能養(yǎng)心,故心悸氣短,舌淡, 苔白,脈象虛弱。因本方所之痹癥為虛實夾雜,故既要補肝腎,益氣血以治其虛,又要祛風散寒以治其實,邪正兼顧,方能痹消正復。本方以祛風散寒祛濕而止痹痛為主,以補肝腎,益氣血為輔,邪正相兼,祛邪為重;又有肉桂心、當歸能溫通血脈,與人參、茯苓相配可寧心定悸,再與細辛、杜仲等相伍可以強腰定痛。
【化裁】去寄生,加黃芪、續(xù)斷、生姜,成為“三痹湯”。
二、名醫(yī)心悟
【劉柏齡心悟】
劉柏齡教授善用獨活寄生湯化裁加減,治療骨傷疾病,針對多個病種具有豐富經(jīng)驗。
1，腰腿痛，腰腿痛是由多種不同原因所致的病癥,其中多屬中醫(yī)痹證的范疇。張景岳認為“腰痛之虛證,十居八九”(《景岳全書》)。腰為腎之府,經(jīng)絡之大會,邪之所湊,其氣必虛,而有“腎虛其本,余證皆標”之說,說明外因風寒濕邪、勞損與內(nèi)因的腎虛有著密切的關系。劉老認為,骨傷科的臨床上,損傷性腰腿痛常為腰臀部軟組織損傷,如腰椎間盤突出癥、梨狀肌損傷綜合征、臀上皮神經(jīng)痛、腰肌勞損等;脊柱骨性疾患,如增生性脊柱炎、腰椎管狹窄、腰椎小關節(jié)紊亂等;先天性骨發(fā)育異常,如脊椎裂、骶腰椎變異等。腰腿痛病變多以筋骨受損、氣血凝滯為主,亦可因寒濕之邪乘虛侵襲,或病損日久而內(nèi)動于腎,使腰腿痛易于反復發(fā)作,繼而引起腎虛證候。腰為腎之府,乃脈絡之大會,腎與膀胱經(jīng)和脊柱相聯(lián)絡,督脈又循行于后正中與諸陽經(jīng)交會,故腰痛可引起背臀部及下肢放射性竄痛。所以在辨證時應重視氣血損傷、風寒濕邪和腎氣內(nèi)虛三方面。施治時必須根據(jù)不同證候,注意標本緩急而選方遣藥,治宜獨活寄生湯加味,伴腰膝冷痛、肢體不溫者加川斷、狗脊、補骨脂氣虛者加黃芪、人參;下肢放射痛甚者加元胡、川楝、五靈脂;腰腿痛攣者加蜈蚣、全蝎、烏蛇等。
2.頸椎病，本病多因外傷后遺癥,慢性勞損和頸部退行性改變,或痰濁瘀阻,頸椎勞損,風寒濕痹,肝腎虧損,氣血虛弱等因素而引起。臨床上可采用外治手法,以恢復損傷部位頸椎的解剖學位置變化,以及椎間力的平衡關系,從而解除神經(jīng)根、椎底動脈及脊髓受壓癥狀。但由于慢性勞損或外傷刺激,使頸部肌肉過度牽拉,可引起局部軟組織的血運不良,或某種程度上的缺血,逐漸發(fā)展成為慢性無菌性炎癥,致使肌肉本身和附著區(qū)的軟組織粘連、攣縮和變性。此屬中醫(yī)肝腎氣血不足,兼風寒濕痹及瘀血等證候。由于肝腎氣虛,血脈不榮,風寒之邪乘虛入絡,以致頸肩臀掣引疼痛,上肢麻痹無力,甚而肌肉萎縮。治宜滋養(yǎng)肝腎、補益氣血為主,佐以活血化瘀、疏風通絡?？捎锚毣罴纳鷾ヅＯァ④蜍?、肉桂、杜仲,加黃芪、葛根、桂枝、全蝎、蜈蚣、羌活等。
3.骨折，明朝醫(yī)學家薛己說:“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不慣,臟腑由之不和,豈可純?nèi)问址?而不求之脈理,審其虛實以施補瀉哉”(《正體類要》)。薛氏提出治療骨折要從整體觀念著想,不但要重視局部的外治,更應注重全身的內(nèi)治,這樣,才能使骨折續(xù),全身氣血調(diào)和而康。根據(jù)這個原則,劉老認為,骨折整復固定后,筋骨已開始接續(xù)(特別是骨折的中期),瘀血尚未散盡,氣血仍未調(diào)和,治療應一方面繼續(xù)固定,一方面適當增加關節(jié)活動。用藥則以活血舒筋為主,補益氣血為輔,方用獨活寄生湯減細辛、肉桂,酌加紅花、澤蘭、土蟲、蘇木之類。骨折后期腫脹漸消,筋骨接續(xù),但尚未堅固,關節(jié)活功能受限,此期應益氣活血,滋補肝腎為主,祛風通絡為輔。方以獨活寄生湯加煅自然銅、骨碎補等藥。
4.滑膜炎，滑膜炎屬中醫(yī)傷筋和痹證范疇,多為損傷后或感受風濕所致,常見的部位是膝關節(jié)和踝關節(jié)等處。損傷性滑膜炎病變多以筋骨受損,氣血凝滯為主,亦可因風寒濕之邪乘虛侵襲而致氣血凝滯。劉老認為,滑膜炎是一種較為常見的疾病,其因多是由于關節(jié)受創(chuàng)傷而致,受創(chuàng)傷后,關節(jié)局部氣血凝滯,血脈不能正常的流通,故而出現(xiàn)血不利則為水的現(xiàn)象,表現(xiàn)為關節(jié)腫脹,觸之有波動;或因血脈流通受阻,寒濕之邪乘虛侵入,使病情愈發(fā)加重。治宜宣通氣血,除瘀利濕。方以獨活寄生湯重加苡米、澤瀉,氣虛者加黃芪。
5.足跟痛，足跟痛在骨傷科尤為常見,跟骨刺、跟腱滑囊炎、老年性骨質(zhì)疏松等均屬此類。中醫(yī)學認為,足跟屬足少陰腎經(jīng),腎虛易致足跟疼痛。陰虛則骨熱酸痛,陽虛則不能久立,挾濕則困重而腫。因此,足跟痛多為肝腎虛損,或氣血不足,脈絡瘀阻,濕熱下注所致。若肝腎虧虛,氣血不足,痹證日久者,獨活寄生湯主之,伴瘀血者加蘇木,挾濕者加苡米、澤瀉、木瓜等。濕熱下注者加黃柏、蒼術,同時可配合磁石、韭子等?？墒盏搅己玫男Ч?。
劉老認為,獨活寄生湯是一扶正祛邪并重的方劑。方中諸藥協(xié)同使氣血旺盛祛邪外出。
【馮興華心悟】
馮老長年從事類風濕關節(jié)炎的臨床研究,主要使用獨活寄生湯治療肝腎虧虛型的類風濕痹病。肝腎虧虛型多見于病程后期,痹痛日久,癥見多數(shù)關節(jié)疼痛變形,功能活動障礙,肢體酸痛,乏力膝軟,自汗,畏寒惡風,舌質(zhì)淡或暗,苔薄白,脈沉細弱。治宜補益肝腎,祛濕止痛。方用獨活寄生湯加減。偏于腎陽虛者加附子、巴戟天、淫羊藿,偏于腎陰虛者加枸杞子、肉蓯蓉、山茱萸、黃精,病久氣血虧耗者加黃芪、白術、防風等。黃芪常用30~40克,氣為血之帥,氣行血亦行,痹痛可緩,合防風有玉屏風散之意,起到益氣固衛(wèi)的作用。
馮老用此方,如張秉成言:“此亦肝腎虛而三氣乘襲也,故以熟地黃、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎,壯骨強筋。歸、芍、芎和營養(yǎng)血,所謂治風先治血,血行風自滅也。參、苓、甘草益氣扶脾,又所謂祛邪先補正,正勝則邪自除也。然病因肝腎先虛,其邪必乘虛深人,故以獨活、細辛之入腎經(jīng),能搜伏風,使之外出,桂心能入肝腎血分而祛痰,秦艽、防風為風藥卒徒,周行肌表,且又風能勝濕耳?！豹毣罴纳鷾铋L于氣血虧虛、肝腎不足之病患,出現(xiàn)腰痛、關節(jié)屈伸不利,常能用之以祛風濕,止痹痛,益肝腎,補氣血。
馮興華 國家級名老中醫(yī),首都國醫(yī)名師
? 【坐骨神經(jīng)痛案(痹病)】
閆某,男,49歲。2005年9月初診?；颊哂?個月前,雨中作業(yè)后即感腰膝冷痛,屈伸不利,伴右側髖部及下肢酸麻疼痛。曾用抗風濕藥治療,用藥時癥狀緩解,停藥后癥狀復發(fā)。近幾天腰腿痛加重,患者呈痛苦面容,行走姿勢佝僂,右臀紋正中胭窩明顯壓痛,直腿抬高試驗陽性。右下肢小腿外側皮膚感覺稍鈍,舌淡,苔薄白,脈沉遲。診斷為坐骨神經(jīng)痛,屬寒濕型。治則為祛風散寒利濕,宣痹止痛。方以獨活寄生湯加減。藥用獨活12克,桑寄生30克,茯苓12克,黨參12克,秦艽12克,防風12克,細辛3克,杜仲15克,牛膝20克,當歸12克,川芎10克,白芍12克,雞血藤30克,制附子10克,桃仁10克,紅花6克,甘草6克。服藥6劑諸癥減輕,繼服12劑而告愈,隨訪2年無復發(fā)。
按語:本案坐骨神經(jīng)痛患者,因雨中作業(yè)后受風寒濕邪侵襲,日久以致氣血阻滯、脈絡不通而致疼痛。用獨活寄生湯加制附子溫腎助陽,雞血藤舒筋通絡、養(yǎng)血補血,桃仁紅花活血化瘀止痛。全方共奏祛風散寒,利濕,宣痹止痛,益肝補腎之功效。
