一、桃仁承氣湯的條文解讀思維
現(xiàn)在讓我們看看條文：“太陽(yáng)病，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯?！彼锩嫠幬锸沁@樣，桃仁五十個(gè)，大黃四兩，甘草二兩，芒硝二合，桂枝二兩。一共只有五味藥。
這個(gè)條文在臨床上的使用意義是非常的大，所以我們熟悉這個(gè)條文，把握這個(gè)條文就顯得非常重要?，F(xiàn)在我們就從整個(gè)條文的文字方面，我們先做一次解讀。
一、解讀條文
“太陽(yáng)病”
意思是說，太陽(yáng)病還沒好，這個(gè)沒好并不意味著表證一定存在，也就是說太陽(yáng)病可能在治療過程中沒有好，它逐漸地向里傳變，變成了更深層的陽(yáng)明部位的里熱證，有的也傳里變成少陽(yáng)病。傳里陽(yáng)明、傳里少陽(yáng)都是有的，甚至有的太陽(yáng)病不愈的話，陷入了三陰病也有。不過這個(gè)條文總體上來看，它意思是太陽(yáng)病沒有好，傳里而發(fā)生陽(yáng)明病。
“熱結(jié)膀胱”
陽(yáng)明病有各種各樣，臨床上也有瘀血和陽(yáng)明里熱糾結(jié)在一起，在小腹部位相結(jié)合，這是非常特殊的一種熱結(jié)膀胱。所以這個(gè)條文里面它提出“熱結(jié)膀胱”，太陽(yáng)病熱結(jié)膀胱就是指包括瘀血和里熱。這個(gè)里熱哪里來？就是太陽(yáng)病沒有治愈，陷到里面的里熱，與瘀血糾結(jié)在一起，在少腹這個(gè)地方，這個(gè)叫做熱結(jié)膀胱。
熱結(jié)膀胱還有一個(gè)名詞，一般叫太陽(yáng)蓄血證，或者叫膀胱蓄血證，就是指瘀血和熱相結(jié)合，但特別使我們感到迷惑的是什么？就是太陽(yáng)蓄血證這個(gè)病雖然是太陽(yáng)病開始，但是到了這里幾乎已經(jīng)沒有太陽(yáng)病了，但為什么說是“太陽(yáng)蓄血證”？這是由于經(jīng)絡(luò)學(xué)說的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，認(rèn)為熱結(jié)膀胱，膀胱就是足太陽(yáng)的一個(gè)腑，所以有人就叫它太陽(yáng)蓄血證，與之相比較的就是太陽(yáng)蓄水證，就是五苓散證?？抵伪緵]有講太陽(yáng)蓄血證，這是后人插進(jìn)去講的，這里講叫“熱結(jié)膀胱”。
“其人如狂”
條文里還不僅是瘀血停滯在小腹，而且瘀血還引起了腦系的精神疾病，因此這個(gè)人就好像瘋子一樣，甚至有的就發(fā)瘋了，條文里面講的“其人如狂”，如狂還輕一點(diǎn)，好像精神分裂癥一樣。其實(shí)有時(shí)候就是真正的發(fā)狂了，也有輕重之分。
“血自下，下者愈”
后面又講“血自下，下者愈”，這什么意思，這個(gè)血為什么會(huì)自下？這里有兩種意思：一種是指自愈，一種是指治療。
首先我們要知道，這個(gè)血不是新鮮的，好像高熱出血，不是這樣的意思。而是一種膿血、血塊、陳舊性的瘀血、凝血，暗紅色的血便或者血水，感染性的一種滲出物等等，是這樣一種東西。
“血自下”就是指從陰道、從肛門、從尿道排出膿血，所以講就是“下者愈”，這些排掉了反而會(huì)好。
這種形式是人體自我引流從而達(dá)到自愈。生病了人體能自發(fā)抗病，總是要找到一個(gè)方向，感到比較薄弱的地方，它就把這種東西通過這個(gè)地方突破了，就出現(xiàn)出血，這個(gè)出血等于說是好事，等于把這種臟的東西排掉。
另一種形式是什么？就是需要醫(yī)生用一種逐血的藥把它排出去。從什么地方排，我們開始的時(shí)候也是不知道，吃了藥以后，有的通過肛門，有的通過尿道，有的通過陰道，用藥物達(dá)到瘀血外排的目標(biāo)。整個(gè)條文就這樣的意思，排掉了人體就會(huì)好，所以它下面對(duì)于排掉以后所得到的效果，是比較自信的。
“血自下，下者愈”這種，對(duì)于西醫(yī)來講，是感到非常難以理解的，但是對(duì)于中醫(yī)來講，這是非常常規(guī)的一種治療方法。
“但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯”
桃仁承氣湯這個(gè)方子的五味藥，就是在調(diào)胃承氣湯“大黃、甘草、芒硝”三味藥的基礎(chǔ)上，加上一個(gè)桂枝。腦的病屬于“上沖”，用桂枝能夠讓這種“上沖、發(fā)狂”下來，還有祛瘀血的桃仁。
桃仁承氣湯，當(dāng)然桃仁放在第一位，中間就是一個(gè)調(diào)胃承氣湯，后面就是一個(gè)桂枝。治療由于瘀血停滯在少腹部，出現(xiàn)少腹急結(jié)這樣一種腹證。
小腹急結(jié)，是可以用手在病人的小腹部摸得出來的一種特殊的腹證，由于瘀血停滯在小腹部引起的小腹急結(jié)，引發(fā)了氣往上沖，沖到腦，沖到腦時(shí)這個(gè)人精神就會(huì)控制不住，發(fā)狂了。
二、典型病案舉例分析
我們?cè)凇吨嗅t(yī)人生》里介紹了好多這種情況的案例。介紹了喻嘉言的《寓意草》里記載了以桃仁承氣湯加附子肉桂，治療傷寒的壞證，傷寒病誤治后出現(xiàn)一個(gè)非常復(fù)雜的證，病人出現(xiàn)兩腿萎縮，他用桃仁承氣湯把他治好。
介紹了張簡(jiǎn)齋——上海的一位中醫(yī)——僅僅只用望診，就毅然的投三帖桃核承氣湯，治愈了當(dāng)年南京政府中年官員的一個(gè)狂躁癥，這個(gè)人就是瘋起來一樣。我自己在臨床上也經(jīng)常用它，有一個(gè)病例就是根據(jù)腹證，用桃仁承氣湯加上小陷胸湯，治愈一個(gè)肩周炎。病例記載很多。
我們今天正式介紹一個(gè)很有意思的病例，這個(gè)病例跟外感熱病有關(guān)，由于外感熱病出現(xiàn)了發(fā)狂，然后用桃仁承氣湯治愈。這個(gè)病例來源于陳明老師主編的《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》。
一個(gè)姓李的患者，十多歲，開始是外感發(fā)熱，請(qǐng)各種醫(yī)生治療，他治你治，治的過程也非常復(fù)雜，變來變?nèi)ィt(yī)生走了，但是病還沒有走。
這個(gè)人不遠(yuǎn)數(shù)十里特地地登門求診。醫(yī)生看他的面色微黃，小腹很脹滿，身上也沒有怕冷發(fā)熱，有時(shí)候一下子眼睛就瞪起來，手拳就握緊，好像就要打人的樣子，把他制止了，過一會(huì)兒又是這個(gè)樣子。
脈象又沉又澀，澀就不流暢，一般是瘀血或者是體能非常差的時(shí)候出現(xiàn)，它這里是指瘀血。舌苔黃暗，整個(gè)舌頭翻上來看到露出了鮮紅的顏色，也就是說它的舌體還是紅色的。
四診以后醫(yī)生就講，這個(gè)病已經(jīng)到了血分，前面的醫(yī)生只知道用氣分的藥，所以沒有效，《內(nèi)經(jīng)》里邊說血在上善忘，血在下就會(huì)發(fā)狂，這個(gè)證根據(jù)《傷寒論》來講，就是“熱結(jié)膀胱其人如狂”這個(gè)病，應(yīng)該用桃仁承氣湯。就馬上寫了一個(gè)方子給他吃了。這個(gè)藥非常靈光，一帖藥就有效果，兩帖藥就治好。基本上好了以后，他接著用逍遙散加丹皮梔子生地再進(jìn)行調(diào)理。
治好了以后，醫(yī)生有個(gè)按語(yǔ)。他說，這個(gè)病起于外感，就是我們講太陽(yáng)病，但是經(jīng)過諸醫(yī)雜治，表證已罷，邪陷于里，所以出現(xiàn)身上沒有寒熱，只有小腹?jié)M脹，其人如狂，舌頭暗紅，脈象覺得沉，這個(gè)是下焦蓄血證都俱備。下焦就是膀胱蓄血，下焦蓄血、太陽(yáng)蓄血這些名字都很多的，其實(shí)就是說下腹部有小腹急結(jié)。根據(jù)傷寒論“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”以及“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”之旨（這是在宋本條文后面的一句話）。就根據(jù)條文用桃仁承氣湯，由于辨證準(zhǔn)確用藥果斷，的確做到一帖就有效，兩帖就治好。
這樣一個(gè)病例說明，這樣一種兇險(xiǎn)病癥，出現(xiàn)發(fā)狂這樣狀態(tài)，病人沒有發(fā)燒，但是通過小腹急結(jié)以及精神方面的如狂，我們還是用這個(gè)方子。可見對(duì)于桃仁承氣湯，發(fā)燒不發(fā)燒是可有可無，這個(gè)病例也說明了這一點(diǎn)。
三、對(duì)比分析康治本和宋本條文
條文內(nèi)容對(duì)比
我們?cè)倏?，宋本?duì)這個(gè)條文做了一定的變化，增加了很多說明的文字，剛才康治本是“太陽(yáng)病，熱結(jié)膀胱，其人如狂血自下，下者愈，但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯”。宋本條文是“太陽(yáng)病不解”，“不解”兩個(gè)字就多進(jìn)去了，當(dāng)然它這個(gè)不解的意思，就是說太陽(yáng)病假如還在，康治本條文的意思就好像太陽(yáng)病已經(jīng)不在了，宋本是多一個(gè)方面的敘述，也就說豐富了條文的內(nèi)容。
“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”都一樣。后面又加進(jìn)去一些內(nèi)容了：“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外?！边@里什么意思？前面康治本的條文只說是“太陽(yáng)病”，根據(jù)后面的敘述知道太陽(yáng)病已經(jīng)好了；但是宋本多了“不解”一種狀態(tài)，就是當(dāng)太陽(yáng)病還沒有好怎么處理，這當(dāng)然是臨床上的一種補(bǔ)充，是很好的。
大家再仔細(xì)看，“不解“后面接下去講，“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外”?！巴饨庖选苯酉氯ノ淖钟忠粯恿?，“但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，這里“乃可攻之”和“宜”，康治本也沒有的。康治本就是“與桃仁承氣湯”。“宜”就是說，對(duì)用藥總覺得不是絕對(duì)的肯定，總是要考慮來考慮去，說明這樣的意思，但是最后還是選定桃核承氣湯。
藥物和煎服法對(duì)比
我們?cè)倏纯此幬锱帕?，桃仁第一位沒關(guān)系；大黃第二位也沒關(guān)系；第三位康治本是甘草，宋本是桂枝；康治本方中桂枝是最后，宋本變成了第三位了；下面是甘草、芒硝。這就是說，根據(jù)前面講的康治本方中藥物的排列，宋本里已經(jīng)沒有藥物排列的次序，次序已經(jīng)打亂。
后面的煎藥方法基本上差不多，交代一點(diǎn)“日三服，當(dāng)微利”，比康治本的條文里更加仔細(xì)，康治本條文就是“溫服五合”?？傊幖搴檬莾缮?，分開等于說五合，五合我們要五次吃，一天吃三服，吃了以后當(dāng)吃到大便稍微有點(diǎn)軟才可以，總之宋本更加周到、周全，也更加有多的補(bǔ)充。
宋本條文呈現(xiàn)出的治療原則
同時(shí)更重要的，宋本把一種治療規(guī)律寫在條文里，這個(gè)規(guī)律是什么？規(guī)律就是，當(dāng)桃仁承氣湯熱結(jié)膀胱證同時(shí)，也有太陽(yáng)病的時(shí)候，大家想想，第一步應(yīng)該治什么？它很明確地告訴我們，先治太陽(yáng)表證。治太陽(yáng)表證當(dāng)然要辨證施治，到底用哪個(gè)方子，那就不一定了。到底桂枝湯、葛根湯、麻黃湯、大青龍，這個(gè)要看情況了。整個(gè)太陽(yáng)表證全部沒有了，只有留下小腹急結(jié)、其人如狂這些癥狀的時(shí)候，才可以用桃核承氣湯。也就是有表證的時(shí)候，應(yīng)該先解表后活血祛瘀，這是非常重要的一點(diǎn)。
這等于是整個(gè)經(jīng)方醫(yī)學(xué)用方的一個(gè)原則，這個(gè)原則我們?cè)诳抵伪纠镞吺强床怀鰜淼模钥抵伪竞退伪鞠啾容^，康治本更加古樸也更加原始；宋本就是在這個(gè)基礎(chǔ)上，后人加進(jìn)去這些，加進(jìn)去其實(shí)根本的整個(gè)治療是沒怎么變。用桃仁承氣湯治療小腹急結(jié)，治療其人如狂，這個(gè)是一樣的，只不過增加一些補(bǔ)充的內(nèi)容，使我們治療的過程更加完善。
“仁和核”“少與小”
這里還有個(gè)問題，我第一次寫一篇文章的時(shí)候，編輯部的人說，你這里是桃仁承氣湯，還是桃核承氣湯？我覺得這個(gè)桃仁承氣湯不就是桃核承氣湯。其實(shí)在康治本里面，明明確確就是桃仁承氣湯，但是在宋本里面也明明確確是桃核承氣湯。大家想想，我們治療的時(shí)候到底用“核”用“仁”？
一般臨床上治療時(shí)都是用桃仁，而不是用桃核。桃核是外面還有核的，桃仁要把核敲掉，再把里面的仁拿來再打碎，再放進(jìn)去煎的。從這個(gè)細(xì)節(jié)上，我們就可以知道，康治本這個(gè)名稱桃仁承氣湯更加符合于醫(yī)療的實(shí)踐，而宋本加一個(gè)桃核反而有點(diǎn)亂了。
我們這里再看一下，用詞上有人提出，少腹的少和小腹的小，有什么不一樣？這其實(shí)是一樣的，在古代這兩個(gè)字是通用的?？抵伪竞退伪咎胰食袣鉁锩娑际嵌嗌俚纳?，少腹。但是陷胸湯，我們看一下康治本的33條，它里面就是大小的小。而同樣的條文，在宋本里面就是多少的少。少腹急結(jié)，小腹急結(jié)，其實(shí)是一樣的。
“急結(jié)”是什么腹證？
少腹急結(jié)?！凹苯Y(jié)”就是指小腹很堅(jiān)硬的樣子；“急”，我們前次講了“心下急”，“急”就是跟“堅(jiān)”聲音也一樣，意思也一樣的，就小腹這個(gè)位置特別堅(jiān)硬，同時(shí)有好像東西積蓄在這里。
我們臨床上怎么樣鑒別？醫(yī)生的手壓在患者急結(jié)部位上，再突然一下子向患者的髖關(guān)節(jié)外這個(gè)方向拉去，這時(shí)候病人一下子就痛的叫起來，這個(gè)就是典型的小腹急結(jié)。像這樣典型的小腹急結(jié)，就很容易跟一般的小腹壓痛辨別開來。
四、桃仁承氣湯解構(gòu)及演變
這個(gè)方子我們前面講了，它整個(gè)結(jié)構(gòu)就是調(diào)胃承氣湯前面加一個(gè)桃仁，后面加一個(gè)桂枝，治療具有調(diào)胃承氣湯證又兼有瘀血證。大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明在《中醫(yī)診療要覽》里邊很明確的講到這個(gè)問題。
遠(yuǎn)田裕正對(duì)這個(gè)方的構(gòu)成做了很深的研究。他說這個(gè)方，開始是一味大黃，加上甘草構(gòu)成了大黃甘草基，兩味藥能夠治療大便閉結(jié)，再在大黃甘草基上加一個(gè)芒硝，就成了大黃甘草芒硝，大家想想，大黃甘草芒硝是我們前面講過的什么方？對(duì)，就是調(diào)胃承氣湯。在調(diào)胃承氣湯的基礎(chǔ)上再加桃仁，后面再加桂枝，這樣我們就對(duì)桃仁承氣湯進(jìn)行解構(gòu)了。
他甚至講，桃仁承氣湯可能最早的時(shí)候，名字是“桃仁大黃甘草芒硝桂枝湯”。再進(jìn)一步，有了調(diào)胃承氣湯這個(gè)名字的時(shí)候，這個(gè)方的名字可能叫“桃仁調(diào)胃承氣湯”，以后調(diào)胃兩個(gè)字不要了，就變成桃仁承氣湯。他一個(gè)一個(gè)如數(shù)家珍，慢慢講來，的確使我們對(duì)這個(gè)方的整個(gè)構(gòu)成、認(rèn)識(shí)各方面有一種比較深入的理解。
小結(jié)
好，今天我們就講到這里，我們先把這節(jié)課做一個(gè)小結(jié)。
（一）首先我們對(duì)康治本第31條“太陽(yáng)病，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，但少腹急結(jié)者，與桃仁承氣湯”進(jìn)行了解讀。
（二）解讀了以后，我們講解了《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》里邊的一個(gè)“熱結(jié)膀胱，其人如狂”用桃仁承氣湯下了以后治愈的，這樣一個(gè)病例。
（三）再接下去我們圍繞著宋本第106條，解讀它里面就加進(jìn)去很多說明的文字，假設(shè)這個(gè)病在表不解的情況下怎么樣？這樣的情況我們首先應(yīng)該解太陽(yáng)的表證，表證解好了沒有怕冷發(fā)熱這種表證了，我們?cè)儆锰胰食袣鉁委熜「辜苯Y(jié)、其人如狂的這種精神癥狀。
（四）接下去從方劑解構(gòu)這個(gè)角度，運(yùn)用遠(yuǎn)田裕正的《傷寒論再發(fā)掘》里面提供的，從一個(gè)大黃證，再造成大黃甘草藥基證，再變成調(diào)胃承氣湯證，再進(jìn)一步變成桃仁承氣湯證，整個(gè)全過程從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，進(jìn)行了敘述。
作者 婁紹昆
二、怎樣學(xué)好用活桃核承氣湯
桃核承氣湯是《傷寒雜病論》中辨治瘀熱證的重要基礎(chǔ)代表方，治療的病證，從張仲景的論述是熱結(jié)膀胱，接著張仲景說了一句話，其人如狂，狂的癥狀表現(xiàn)在心。這就告訴人們張仲景在論述桃核承氣湯的時(shí)候，既告訴人們桃核承氣湯可以治療病變的部位在膀胱，又可以治療病變的部位在心。換一句話說，我們用治療瘀血的方，主要要搞清楚這個(gè)方是偏于清熱還是偏于散寒，還是偏于理氣，還是偏于補(bǔ)氣，還是偏于利水，還是偏于化痰，只辨病變的屬性，不辨病變的部位。
瘀血的主要癥狀表現(xiàn)其中一個(gè)是疼痛，疼痛的性質(zhì)是刺痛。第二個(gè)是疼痛固定。第三個(gè)相對(duì)而言，夜間加重，為何會(huì)夜間加重呢？就是因?yàn)檠獙儆陉?，到了夜間，陰氣更盛，血更加嚴(yán)重，這樣相對(duì)來說夜間疼痛明顯，還有兩個(gè)都是非常重要的，一個(gè)容易掌握，就是看舌質(zhì)，舌質(zhì)應(yīng)該是紫色；還有一個(gè)很重要，但是對(duì)于初學(xué)者來說不容易掌握，就是摸脈象，瘀血在多數(shù)情況下，它的脈象應(yīng)該是澀。
運(yùn)用桃核承氣湯治療的病變部位，不管是在下焦，還是在上焦，還是在中焦，只要在我們中醫(yī)辨證是熱，都能用之，都能取得良好治療效果。
下面舉一個(gè)例子，有一個(gè)病人，她說是慢性胃炎，其中一個(gè)主要癥狀就是胃痛，問她其他方面的癥狀表現(xiàn)，她又補(bǔ)充了一句話，經(jīng)常大便干結(jié)，但是不困難，她自己感覺三四天解一次大便，解大便干結(jié)，但不是十分的困難。在這種情況下，我問她，胃痛相對(duì)而言是白天明顯還是夜間明顯？夜間疼痛明顯，是不是所有的瘀血舌質(zhì)都是紫的，不一定，摸脈象是不是所有的瘀血都是澀的，也不一定，即便是脈象澀，也不一定是瘀血。病人的舌質(zhì)并不是明顯的發(fā)紫，摸病人的脈象并不是明顯的澀，從我的感覺病人的脈象是不虛。
剛才我們說瘀血夜里加重，胃痛是不是疼痛的部位就固定在胃脘，怎樣知道這個(gè)病人不是寒證而是熱證呢？看舌質(zhì)最為重要，一看舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，當(dāng)時(shí)我開桃核承氣湯，用藥一周，她吃我開的方，第一天大便通暢，胃痛基本上消除，感覺良好，大概治療有3周左右，病證完全解除。
從中醫(yī)這個(gè)角度看，膀胱的病證、腎的病證、輸尿管的病證以及尿道的病證，這樣的病證表現(xiàn)容易區(qū)別。比如說，腎的病證會(huì)出現(xiàn)小便不利，膀胱也會(huì)出現(xiàn)小便不利。膀胱的小便不利與腎的小便不利，在治療的方面沒有截然的不同，是一模一樣的，只要是瘀熱，不管病變部位在膀胱還是在腎，都可以用我們學(xué)習(xí)的桃核承氣湯。
上半年，遇到一個(gè)病人，西醫(yī)診斷為腎小球腎炎，病人小便不利、腰痛，腰痛夜間相對(duì)來說明顯一些，我一看他的舌兩邊有瘀點(diǎn)，這個(gè)人表現(xiàn)的癥狀相對(duì)來說還是比較典型的，給他開桃核承氣湯，連續(xù)用藥40天，經(jīng)化驗(yàn)檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。這是我們理解張仲景所說的熱結(jié)膀胱，病變的部位不局限在膀胱而是泛指泌尿系病證。
第二個(gè)概念，張仲景所說的熱結(jié)膀胱并不局限于泌尿系病證而是泛指生殖系統(tǒng)的病證，男科前列腺炎、前列腺增生、前列腺結(jié)石，會(huì)出現(xiàn)膀胱的癥狀，可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿不利及點(diǎn)滴而下。婦科盆腔炎、附件炎、子宮內(nèi)膜炎，也會(huì)出現(xiàn)膀胱的癥狀。西醫(yī)在認(rèn)識(shí)泌尿系疾病的時(shí)候，常常提出病人有膀胱刺激征，桃核承氣湯，可以治療生殖系統(tǒng)的病證，比如說，前列腺炎治療，只要具備兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是瘀血，一個(gè)是熱，中醫(yī)所說的熱不一定有發(fā)熱。中醫(yī)所說的熱百分之九十病人都沒有發(fā)熱，沒有發(fā)熱，為何辨為熱，其中最重要的一個(gè)方面就是看舌質(zhì)，也就是說這個(gè)人只要舌質(zhì)紅，再加上舌苔薄黃，都可以把它辨為熱證，加上瘀血的病證就是瘀熱。
大概就是在三周前，有一個(gè)女同志，西醫(yī)診斷說是子宮內(nèi)膜炎，其中一個(gè)癥狀就是帶下色黃，當(dāng)然還有疼痛，刺痛，看了看舌質(zhì)，給她開了方，吃了一個(gè)星期，她說癥狀基本上完全消除了，感覺良好。子宮內(nèi)膜炎這樣的病是比較難治的，我給她說堅(jiān)持治療，半個(gè)月不行，一個(gè)月也不一定痊愈，最少40天才能達(dá)到預(yù)期治療效果。這個(gè)人說吃上兩個(gè)月能完全好，也滿足，這說明這個(gè)病人有多年的病，心中有痛苦，想徹底治愈。
再一個(gè)方面，我們要理解“其人如狂”其特殊辨證精神是什么?！翱瘛痹谀撤N程度上就是以煩躁為主，病變的證機(jī)與病變的部位在膀胱，病人有可能出現(xiàn)煩躁不安。舉一個(gè)例子，我在門診上班，遇到一個(gè)病人，她說是腎結(jié)石，曾經(jīng)做過兩次手術(shù)，第一次做手術(shù)的時(shí)候，她的結(jié)石比紅棗大。第二次又做了一次手術(shù)，比紅棗小。這一次來找我們的時(shí)候又復(fù)發(fā)了。西醫(yī)做手術(shù)是立竿見影，但沒有解決根本問題。從我們中醫(yī)來說用桃核承氣湯，瘀熱的病理沒有改變，根據(jù)她的癥狀表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)我給她開的方是兩個(gè)方，一個(gè)方是桃核承氣湯，另一個(gè)方是張仲景的豬苓湯，這個(gè)人連續(xù)吃，最后一檢查，她的結(jié)石被排出來了。她吃藥的時(shí)間最起碼半年左右，這是我們認(rèn)識(shí)到桃核承氣湯可以治療結(jié)石，當(dāng)然治療結(jié)石應(yīng)該符合我們中醫(yī)辨證的特點(diǎn)是瘀熱。
另一個(gè)方面，病人以煩躁為主，病變的證機(jī)和病變的部位不是在膀胱而是在心，也可以說瘀熱在心，心神得不到心血所養(yǎng)，瘀熱肆虐心神，病人會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，相當(dāng)于今天所說的焦慮癥、精神分裂癥。上半年有一個(gè)人就是焦慮癥，焦慮癥的病證表現(xiàn)不是以疼痛為主，當(dāng)時(shí)我根據(jù)她的病證表現(xiàn)，一個(gè)是舌質(zhì)紅，苔薄黃，說明有熱；第二個(gè)方面，根據(jù)這個(gè)病人口發(fā)紫，舌邊發(fā)暗，這就是瘀熱。當(dāng)時(shí)我開了兩個(gè)方，一個(gè)方是桃核承氣湯；第二個(gè)方面，焦慮癥有氣郁，我給她開了個(gè)方叫四逆散，兩個(gè)合方，明顯控制癥狀，改善了病情，經(jīng)過有效的治療，病人的精神狀況像正常人一樣。為了達(dá)到遠(yuǎn)期治療效果，我讓病人把我剛才說的兩個(gè)方的藥打成粉狀、一次一小包，一天三小包，分早中晚三次服，不管發(fā)病不發(fā)病，一天總是這樣吃，自己感覺恢復(fù)得像正常人一樣。
張仲景在《傷寒論》中第106條說：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！睘楹翁岢鲆粋€(gè)“血”，告訴我們病的主要矛盾方面是熱與血相結(jié)而為瘀，病在泌尿系，病人會(huì)出現(xiàn)小便不利，張仲景在藥后說“當(dāng)微利”，這個(gè)“微利”應(yīng)該是小便通利，由原來的不利變?yōu)槔?，病變的部位、瘀的病機(jī)不在膀胱，假如說在大腸，病變以大便干結(jié)為主。比如說，我們用桃核承氣湯，可以治療泌尿系疾病，可以治療生殖系疾病，能不能治療消化系疾病呢？腸炎會(huì)不會(huì)出現(xiàn)腹痛，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)夜間加重，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)舌質(zhì)紫呢？
如果會(huì)，我們就把它辨成瘀熱，如果是大便干結(jié)用了桃核承氣湯，病人應(yīng)該是大便通利，這樣我們理解“當(dāng)微利”，從兩個(gè)角度要搞清楚，如果病變的部位在膀胱，當(dāng)然這個(gè)膀胱的概念是比較大的，服藥后會(huì)出現(xiàn)小便通利，如果病變的部位不在膀胱而在大腸，服藥之后會(huì)出現(xiàn)大便通利。再一個(gè)方面，病變的部位即瘀熱的病機(jī)不是在膀胱而是在女子胞中，有沒有這種可能性？有些女性來月經(jīng)的時(shí)候，量少夾有血塊，還疼痛，這樣的疼痛，一般叫作痛經(jīng)，痛經(jīng)量少，有血塊，我們把它辨為熱，服用桃核承氣湯，病人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量多，下瘀血，這樣我們就知道張仲景所說的“當(dāng)微利”概念比較多，并不局限在一個(gè)方面，用方定要因人而異。
桃核承氣湯方藥組成有桃仁、大黃、芒硝、桂枝、炙甘草。要知道方中的用藥，更要重視用量，還必須搞清楚方中用藥之間的關(guān)系。桂枝與桃仁是相使關(guān)系；大黃與芒硝是相須關(guān)系；桃仁與大黃、芒硝屬于相使關(guān)系，桃仁協(xié)助大黃、芒硝軟堅(jiān)祛瘀，大黃、芒硝協(xié)助桃仁活血化瘀；桃仁與炙甘草屬于相反相使，相反是補(bǔ)瀉同用；相使是因?yàn)檠a(bǔ)氣能帥血，益氣能行氣，氣血互用。
學(xué)習(xí)桃核承氣湯還要重視煎煮與服用。在通常情況下，用水煎煮25分鐘，然后加入芒硝，飯前服用，每天服三次，就是張仲景所說的“先食，溫服五合，日三服”。如果大便干結(jié)，大黃煎煮不是25分鐘而是15分鐘就行；如果大便沒有異常情況，大黃和其他藥一樣煮25分鐘。
下面我們探討一個(gè)問題，桃核承氣湯能不能治療神經(jīng)性頭痛？可以。辨證的要點(diǎn)是瘀熱，要抓住疼痛的部位是固定不移；第二個(gè)方面要抓住個(gè)熱。熱，辨證最容易掌握的一個(gè)要點(diǎn)是舌質(zhì)，比如說，一個(gè)人是神經(jīng)性頭痛，她說痛像針刺一樣，白天明顯，夜里明顯，就這一句話我們能不能把它辨為瘀血？是可以的。因?yàn)轲鲅奶攸c(diǎn)，疼如針刺，可以辨為瘀血了。假如說舌質(zhì)是淡的，是不能用桃核承氣湯的。用桃核承氣湯的標(biāo)準(zhǔn)，必須是熱，熱的核心癥狀其中一個(gè)就是看舌質(zhì)，看舌質(zhì)是最容易掌握和最能把握病變的本質(zhì)所在。
桃核承氣湯能不能治療肌肉疼痛呢？再舉一個(gè)例子。我在門診上班，來了一個(gè)人，她說大腿外側(cè)，即左右大腿各有一塊肌肉大概像核桃那樣，對(duì)稱性疼痛，像針刺一樣。從肉眼上看沒有任何問題，她就是疼痛，痛得像針刺火烤一樣。根據(jù)這個(gè)情況，就可以把它辨為瘀熱。自覺發(fā)熱實(shí)際上摸摸不熱。桃核承氣湯可以治療全身各部問題，只要抓住“瘀熱”這兩個(gè)字，都可以用，用了都能取得良好的治療效果。
本文摘自《跟王付學(xué)經(jīng)方》
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