第 1609 期
作者 / 李榮平 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 張芊芊
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業(yè)師黃錫琨（1930—2013），號瑤庭，鎮(zhèn)江市名中醫(yī)，15歲在鎮(zhèn)江仁壽藥號學中藥、針灸，后師從省內(nèi)著名兒科喉科專家褚潤庭隨診18年。黃師從醫(yī)68載，日門診量100余人，一生處方量約200萬張，德藝雙馨，在鎮(zhèn)江地區(qū)享有極高聲譽，獲”鎮(zhèn)江好人”榮譽稱號。小兒高熱多由外感六淫之邪或疫戾之氣侵及機體，或乳食所傷，或暴受驚恐，導致陰陽失調(diào)，且小兒為純陽之體，“陽常有余，陰常不足”，故易引發(fā)高熱。黃師治療小兒外感高熱，強調(diào)“四診合參”，首重望診，尤其推崇咽診、舌診，通過察面色神態(tài)，觀形體肌膚，審苗竅，看舌態(tài)，視咽喉，來判斷病證的表里輕重緩急。治療上組方靈活，用藥輕靈，尊崇但不拘泥古方，因小兒為“稚陰稚陽”之體，故少用攻伐；小兒“易虛易實”“易寒易熱”“隨撥隨應”，故急性熱證開方1～2劑，隨證加減，變化出神。筆者自1988年以來，有幸隨黃師侍診20年，今收集其治療小兒高熱驗案4則，介紹如下。
劉某，女，4歲。2003年5月6日初診。高熱咽痛1天?；純?日前淋雨后驟起高熱，惡風少汗，熱峰40.3℃，咽喉紅腫疼痛明顯，服退熱藥后體溫下降不明顯?？滔拢好婕t頭痛，鼻塞、流濁涕，煩躁不安，飲食稍減，咽部充血明顯，兩側(cè)乳蛾紅腫明顯，有黃色分泌物附之，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)有力。血常規(guī)：白細胞22.03×109/L，中性粒細胞90.0%。證屬外感風熱，侵及肺衛(wèi)，邪毒搏結(jié)咽喉。治擬辛涼解表，清熱利咽。方選銀翹散加減。處方：銀花10g，連翹10g，淡豆豉10g，牛蒡子10g，薄荷3g（后下），土牛膝10g，青蒿10g，前胡10g，柴胡10g，黃芩5g，山梔10g，桔梗5g。1劑，水煎服。2003年5月7日二診：服藥當晚熱稍退，熱峰為38.9℃，咽喉紅腫疼痛稍好轉(zhuǎn)。面紅唇干，口渴欲飲，不欲飲食，咽部充血，兩側(cè)乳蛾紅腫，有較多黃色分泌物，舌紅、苔黃，脈洪數(shù)有力。血常規(guī)：白細胞19.36×109/L，中性粒細胞85.72%。辨為熱在氣分，擬清氣泄熱。方選竹葉石膏湯、銀翹馬勃散加減。處方：淡竹葉 10g，石膏 20g（先煎），青蒿 10g，前胡10g，柴胡 10g，葛根 10g，銀花 10g，生大黃 3g（后下），馬勃5g，土牛膝10g，薄荷3g（后下），蒲公英10g。2劑，水煎服。2003年5月9日三診：2劑藥后熱退，咽痛明顯好轉(zhuǎn)，咽部充血，兩側(cè)乳蛾紅腫，已無膿性分泌物，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：白細胞6.96×109/L，中性粒細胞43.12%。證屬熱毒搏結(jié)咽喉。治擬清熱解毒、利咽消腫。方選銀翹馬勃散加減。處方：銀花10g，連翹10g，天花粉6g，貫眾7g，天葵子7g，制大黃3g，馬勃5g，土牛膝10g，七葉一枝花10g，蒲公英10g。3劑，水煎服。3劑藥后，患兒咽痛消失，咽部無充血，扁桃體無腫大。
按：患兒病之初，風熱之邪侵及肺衛(wèi)，邪毒搏結(jié)咽喉，則發(fā)熱、咽痛、乳蛾紅腫；肺氣失宣，氣道不利，則鼻塞噴嚏、流濁涕；風熱上擾則頭痛。以牛蒡子、薄荷辛涼解表，銀花、連翹、土牛膝、黃芩、山梔清熱利咽，青蒿、前胡、柴胡解表退熱，桔梗載藥上行，淡豆豉解表宣郁。二診辨為熱在氣分，熱傷津液，則面紅唇干；引水自救則口渴欲飲。以石膏清熱生津，竹葉清熱除煩共為君；銀花、生大黃清熱解毒共為臣；薄荷、馬勃、土牛膝、蒲公英利咽喉共為佐使。諸藥配伍，退熱利咽喉，使熱清煩除，氣津兩復。三診熱退，咽痛明顯好轉(zhuǎn)，治以銀花、馬勃清熱解毒，七葉一枝花、土牛膝清熱利咽，連翹、天葵子、制大黃、貫眾、蒲公英、天花粉清熱解毒利咽喉。
李某，女，3歲。2009年7月3日初診。高熱、腹瀉半天。患兒昨夜哭鬧，家長予冰酸奶1瓶，食后當夜腹瀉5次，瀉勢急迫，夾有黏凍，時而赤白相間，腹痛，里急后重，高熱不退，測體溫39.8℃，口渴喜飲，嘔惡未吐，小便短黃?？诜藷崴幒髞砦姨幘驮\。舌質(zhì)偏紅、苔薄黃微膩，脈滑數(shù)。大便常規(guī)：膿細胞20～25個/HP，可見吞噬細胞；血常規(guī)：白細胞21.18×109/L，中性粒細胞89.5%。證屬外感穢戾，濕熱相搏腸間，傳化失司。治擬通因通用，清腸分利。方選白頭翁湯、葛根芩連湯加減。處方：白頭翁10g，大黃3g（后下），煨葛根10g，黃連1g，炒黃芩6g，辣蓼10g，雞蘇散10g（布包），馬鞭草10g，青蒿10g，柴胡6g，煨木香3g，炒車前子10g（布包）。1劑，水煎服。2009年7月4日二診：腹痛、腹瀉減輕，熱勢下降，退而未盡，神疲納少，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。大便常規(guī)：膿細胞10～15個/HP，無吞噬細胞；血常規(guī)：白細胞15.58×109/L，中性粒細胞79.4%。證屬濕熱相搏腸道，傳導失司。治擬清腸化濕、分清泌濁。方仍用葛根芩連湯、白頭翁湯加減。處方：黃連1g，白頭翁10g，制大黃3g，煨葛根10g，炒黃芩6g，雞蘇散10g（布包），馬鞭草10g，辣蓼10g，青蒿10g，煨木香3g，炒白術(shù)10g，白芍10g。2劑，水煎服，日1劑。2009年7月6日三診：腹痛止，低熱便溏，體溫37.5～37.7℃，神疲納少，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈小數(shù)。大便常規(guī)：膿細胞1～2個/HP；血常規(guī)：白細胞7.58× 109/L，中性粒細胞48.76%。證屬濕熱留戀腸間，累及脾土。治擬清腸化濕，健脾止瀉。方選葛根芩連湯、參苓白術(shù)散加減。處方：黃連0.5g，炒黃芩3g，煨葛根10g，馬齒莧10g，炒黨參10g，煨木香3g，炒白術(shù)10g，白芍10g，茯苓10g，甘草3g。2劑，水煎服，日1劑。2劑藥后患兒痊愈，大便常規(guī)檢查正常。
按：患兒于不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，瀉勢急迫。腹痛，里急后重，夾有黏凍，赤白相間，高熱，小便短黃，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等皆為濕熱相搏之象。初診用白頭翁、大黃、黃連、黃芩清解胃腸濕熱；大黃瀉熱通便，通因通用，開門逐寇；葛根解表退熱，生津升陽；雞蘇散、馬鞭草清熱化濕；辣蓼、車前子清腸化熱；青蒿、柴胡清熱；木香行氣止痛。木香、葛根旨在加強健脾之功效。二診時諸證好轉(zhuǎn)，辨證仍為濕熱搏擊腸間，治宗原法，方中去柴胡、車前子，加白芍、白術(shù)和營緩急健脾，其中黃連、白頭翁為君，大黃、黃芩、雞蘇散、馬鞭草共為臣藥，其他為佐使。用制大黃，去其瀉下通便之性，存其清熱瀉濕之效。三診時辨證屬于腸間濕熱留戀，脾土受累，方選葛根芩連湯清腸化濕，化裁參苓白術(shù)散健脾止瀉，方中黃連、黃芩用量減小，以防苦寒敗胃。藥服2劑，終于痊愈。
楊某，男，9歲。2005年3月12日初診。高熱5天，頭痛、嘔吐1天。患兒5天前在外院確診為腮腺炎，予對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)，呈稽留高熱，熱峰40℃。昨日起患兒訴頭痛，噴射狀嘔吐1次，精神萎，經(jīng)腰穿等檢查確診：腮腺炎并發(fā)腦炎。給予甘露醇脫水降顱壓、抗病毒、冰敷、口服退熱藥等，患兒仍高熱不退，經(jīng)朋友推薦來黃師處就診?？滔拢荷窕枋人?，精神萎靡，高熱，體溫40.1℃，兩耳下漫腫，疼痛拒按，頭痛項強，煩躁便結(jié)，口干欲飲，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬外感風溫疫毒，毒疫之氣上攻于腦，邪熱內(nèi)陷。治擬清熱解毒，息風開竅。方選普濟消毒飲、白虎湯、柴葛解肌湯、蒿芩清膽湯加減，處方：生石膏60g（先煎），知母10g，水牛角20g（先煎），鉤藤20g（后下），炙僵蠶20g，大青葉10g，黃連5g，青蒿15g，柴胡10g，連翹10g，黃芩6g，葛根15g，馬勃6g，天花粉10g，蒲公英15g，甘草5g。3劑，水煎服。2005年3月15日二診：精神轉(zhuǎn)佳，已無頭痛，熱勢漸減，體溫在37.6～38℃之間，兩耳下疼痛亦減輕。神疲納少，尿少色黃，舌質(zhì)紅尖有芒刺、苔黃膩，脈滑數(shù)。治擬涼血解毒。予普濟消毒飲、蒿芩清膽湯、清營湯加減。處方：黃連2.5g，黃芩6g，大青葉10g，玄參10g，青蒿15g，柴胡10g，生石膏30g（先煎），馬勃5g，水牛角20g（先煎），炙僵蠶20g，淡竹葉10g，白芍15g，天花粉10g，蒲公英15g。3劑，水煎服。2005年3月18日三診：低熱夜甚，體溫37.2～37.3℃，口干心煩，神疲多汗，時覺頭暈，舌紅少苔，脈細數(shù)。治擬滋陰清熱，方選沙參麥冬湯加減。處方：人參葉10g，青蒿10g，生地20g，天冬10g，麥冬10g，玄參10g，白芍10g，烏梅6g，北沙參10g，玉竹10g，櫓豆衣10g，甘草3g。5劑，水煎服。藥后患兒痊愈。
按：患兒腮腺炎高熱5天后出現(xiàn)頭痛項強、神昏嗜睡、煩躁便結(jié)、口干欲飲、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，此等癥狀，皆為疫毒之氣上攻于腦，邪熱內(nèi)陷所致，治擬清熱解毒、息風開竅。方中石膏清熱生津、止渴除煩，水牛角清熱解毒、涼血定驚，共為君；大青葉清解熱毒，黃連清熱瀉火解毒共為臣藥；鉤藤、僵蠶清熱平肝、祛風止痙，知母清熱養(yǎng)陰，青蒿、柴胡、葛根退熱，連翹、黃芩、天花粉、蒲公英、馬勃、甘草清熱解毒，共為佐使。二診時患兒神清，諸癥減輕，治則不變，方中去知母、鉤藤、葛根，石膏，黃連減半加玄參、白芍、淡竹葉涼血和營、清熱除煩。三診辨證屬熱傷氣陰，以北沙參、生地、天冬、麥冬、玄參、玉竹滋陰，白芍、烏梅、甘草酸甘化陰，青蒿退虛熱，人參葉益氣養(yǎng)陰，穞豆衣除熱、止汗。
邵某，男，2歲半。2010年1月10日初診。高熱、驚惕1天。患兒昨日在電影院看3D電影，受驚嚇后出現(xiàn)哭鬧煩躁，夜間高熱，面青不安，欲要人抱。刻下體溫39.1℃，血常規(guī)檢查及體格檢查均無異常，舌象正常，脈數(shù)。證屬驚恐傷神，陰陽失調(diào)。治擬安神鎮(zhèn)驚，平調(diào)陰陽。方選：遠志丸加減。處方：遠志10g，炙僵蠶15g，石菖蒲6g，茯神10g，龍齒15g，鉤藤15g，菊花6g，燈心草3g，礬水炒郁金10g，甘草5g。3劑，水煎服。后該患兒以他疾就診，問及此事，答服藥1劑，熱即退，也能安睡，為鞏固治療，3劑藥皆服完，患兒康復。
按：患兒暴受驚恐，陰陽失調(diào)，而致高熱；驚則氣亂，恐則氣下，熱擾心神，則煩躁哭鬧。方中遠志、菖蒲、茯神、龍齒安神定志，鉤藤、菊花息風定驚，礬水炒郁金、燈心草解郁清心。諸藥配伍，以圖安神鎮(zhèn)驚、平調(diào)陰陽，神安，陰陽和，熱自退焉。
黃師治療小兒外感高熱，詳察病史，循因施治，往往三二劑中藥，即效如桴鼓。黃師認為：小兒外感高熱，病初邪在衛(wèi)分，即發(fā)熱半天至一天內(nèi)，多屬于太陽經(jīng)證，往往先用辛散解表、透熱達邪之法；當病情進展，出現(xiàn)身大熱、口大渴、脈洪大滑數(shù)等氣分征象時，說明病已入陽明經(jīng)，可用辛寒之石膏，甘淡寒兼?zhèn)渲袢~，甘寒之葦莖、蘆根，互相配伍，解肌清熱，除煩止渴；如熱邪進一步深入，出現(xiàn)腹?jié)M脹痛、煩躁便秘等陽明腑實證的征象，可使用山梔、黃芩、黃連、大黃、知母等苦寒藥物，以清里熱；退熱同時，還須對因?qū)ΠY治療，如咽痛則解毒利咽，抽搐則息風定驚。黃師治療疫毒高熱，不妄用清解，他認為疫毒高熱患兒，體質(zhì)較為強盛，正邪相搏，發(fā)為高熱，此時宜開門逐寇，驅(qū)邪有利于退熱，常將大黃與山梔、黃連等藥物同用，通因通用、清熱解毒。針對小兒驚恐高熱，黃師認為，小兒以“肝為先天”，“肝常有余，脾常不足”，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，心神怯弱，暴受驚恐，造成陰陽逆亂，引發(fā)高熱，治療小兒驚恐高熱，宜安神鎮(zhèn)驚、平調(diào)陰陽，藥以龍齒、珍珠母為君，遠志、茯神為臣，青蒿、石膏、柴胡、連翹、黃芩、葛根、大青葉、黃連、知母、水牛角、白芍、甘草互為佐使。黃師治療熱病，喜用性味相近之藥對，以增強療效，如前胡與柴胡、木香與葛根等。
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