一、民間老中醫(yī)王昆文醫(yī)案：平易之藥也可以愈重癥
三天前的上午，我的一位老病員某氏，女，82歲，由其兒子攙扶著來到藥店找我看病。我看她行走得十分艱難，幾乎站不穩(wěn)，像是馬上就要蹲下去。好不容易才被拖扶到我的診桌前坐下，完全沒有力氣，把頭趴在桌沿不能說話。據(jù)其子說，他母親今年六.七.八月份都曾住了醫(yī)院，歷來患有糖尿病.高血壓及心臟病等。目前主要是全身乏力，吃不得，口味淡，咽喉痛，心累，頭暈，思睡，雙目接近失明，平日一直在服治療糖尿病及降血壓的藥等。
我觀察她的面色顯得浮黃略白，摸她的上肢是冷的，詢問她的病情，她雖然能勉強(qiáng)回答，但聲音極小，很難聽清，有些嘶啞。察其舌苔色白偏膩，診脈略沉滑，且聞其口臭。見到如此重的病情，旁邊有的人都說，應(yīng)該護(hù)送她去醫(yī)院診治。
我為她診脈后認(rèn)為，其病情雖算嚴(yán)重，但尚可治。既然人家來找你，就是相信你，你就應(yīng)當(dāng)盡力而為。何況她以往曾多次來找我看過病，對(duì)她的病有些了解。比如我這里還保存著她今年五月份來看過病的兩張?zhí)幏?。分析目前這個(gè)病況，應(yīng)屬于虛實(shí)夾雜而以虛為主。
病人虛的方面是：全身乏力，肢冷，精神差，食少，心累，語音低弱，面色黃浮，脈略沉滑而虛；
病人實(shí)的方面是：咽喉痛，口臭且口渴多飲，舌苔略白膩。當(dāng)時(shí)我們還為她測(cè)了血壓，不高而略低，囑其暫不服降壓藥。并為其擬下中藥處方：
桔梗15 法半夏12 藿香20 生石膏30 茯苓15 陳皮10 防風(fēng)20 紫蘇梗15 泡參30 生黃芪25 炙紫苑20 炙枇杷葉25 玄參20 麥冬20 炙甘草10 炒梔子15
一劑
兩天后，即12月3日，患者由子女陪同來復(fù)診。其子女說母親的病有好轉(zhuǎn)，精神略好，稍能進(jìn)食，不再像前日那樣站立不穩(wěn)。但聲音仍低，略沙啞，手較冷，下唇略紫，口干且口臭，脈虛而有結(jié)代（歷來有心衰）。
以上中藥方既然有效，病情已有好轉(zhuǎn)，我于是繼續(xù)為其擬一補(bǔ)氣.強(qiáng)心.化痰，佐清熱之處方如下：
白人參15（包煎） 麥冬20 生黃芪25 北五味子15 桔梗15 法半夏12 藿香15 生石膏30 茯苓15 紫蘇梗15 陳皮10 炒梔子12 防風(fēng)10 玄參20 炙紫苑20 炙枇杷葉25 炙甘草15 一劑
按語：此例病情可以說得上較為嚴(yán)重，也有些復(fù)雜，既有舊病，又有新病，既有風(fēng)寒濕痰，又有內(nèi)熱，還有氣虛，加上老年體弱，所以治療必須兼顧，全面考慮。尤其需要注意的是，患者雖然咽喉痛，但不能單純地清熱。更多地要考慮到其心肺氣虛的一面，以扶正氣而兼祛邪，綜合調(diào)理為宜。古人云：治內(nèi)傷，于虛中求實(shí)；治外感，于實(shí)中求虛，此用藥之矩矱（尺度，標(biāo)準(zhǔn)，法則，規(guī)則，音juyue, ）也。以上處方，看似平淡，皆為普通平易之藥，而實(shí)際仍可治重癥。關(guān)鍵在于辯證要較正確，故能服一劑即見效，而使癥狀改善。
2012..12.4
二、鄧志剛醫(yī)師：從《傷寒論》談辨證論治在臨床上的應(yīng)用體會(huì)
重慶市碧山鄧志剛診所
(傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利,渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之)。D.厥陰熱利。白頭翁湯證(白頭翁、黃柏、黃連，秦皮),(熱力下寒者，白頭翁湯主之。)E.肝胃虛寒，(肝寒犯胃)，濁陰上逆的吳茱萸湯證。③厥陰病是寒熱錯(cuò)雜證，所以治法上溫清并用，代表方前面也提到了烏梅丸，柴胡桂枝干姜湯，半夏瀉心湯等。代表藥物:大黃、附子、烏梅、白頭翁、黃連、干姜等。
總之，一切復(fù)雜的，表里寒熱虛實(shí)都有的，均屬于厥陰病，厥陰病的治療手段是治療一切復(fù)雜疾病的重要手段，溫清并用，辛開苦降，是六病辨證的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。二、我們六經(jīng)辨證后，初步就掌握了疾病的痛位，病性和虛實(shí)病態(tài)，接下來就是選方用藥了，那就是辨方證。經(jīng)方大家胡希恕先生說:“辨方證是辨證的尖端?！边@個(gè)就需要我們臨床醫(yī)生平時(shí)去鉆研每個(gè)方子的特征性。開始辯證后，粗略一看，適合的方子有很多，但是用哪一個(gè)更方便貼切，就需要我們?nèi)ズY選。而我個(gè)人喜歡分析常用方子的病機(jī)，就是“方機(jī)”，方子的病機(jī)貼合我們六經(jīng)辨證的病機(jī)，那么選擇這個(gè)方子，效果應(yīng)該就可以肯定的了。但是有一點(diǎn)我必須說明的，一個(gè)方子的病機(jī)出來了，它對(duì)符合這一病機(jī)的許多病癥都有效，并不是單一治療某一個(gè)病，這就是我們學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論時(shí)說的“異病同治”。
我舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，厥陰篇里“熱利下重者，白頭翁湯主之”;“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。如果按照現(xiàn)在的醫(yī)藥發(fā)展來看，一個(gè)痢疾，抗生素治療方便簡(jiǎn)單，白頭翁湯就沒有存在的意義了。但是我們?nèi)ヌ骄恳幌掳最^翁湯的方機(jī)。白頭翁、秦皮，清熱涼肝，黃連、黃柏清熱燥濕，堅(jiān)陰厚腸。那么這個(gè)方的病機(jī)(方機(jī))就是“燥熱蘊(yùn)結(jié)”，所以在臨床上，我們辯證出陽明濕熱蘊(yùn)結(jié)證的，比如婦女帶下黃臭的，皮膚瘡瘍流水(滲出液多)流膿的;。尿急尿黃，小腹憋脹的這些明顯濕熱蘊(yùn)結(jié)的病癥，我們都可以用白頭翁湯，效果是明顯的。
前面講了這么多，總結(jié)一下，簡(jiǎn)單歸納起來就是:1.收集四診2.六經(jīng)辯證3辯方證(重點(diǎn)是辨方機(jī))4.臨床處方接下來我就舉幾個(gè)臨床上經(jīng)常遇到的病例吧:(一).眩暈(梅尼埃綜合征)一般這種患者來我們這里就診時(shí)，往往都不是第一次發(fā)作，甚至許多患者都會(huì)自己說出診斷，眩暈病呀，美尼爾氏綜合癥呀。癥狀主要以暈眩，周邊參照物旋轉(zhuǎn)感，或惡心嘔吐等表現(xiàn)。很多患者都是因感冒而誘發(fā)，多數(shù)病人舌淡或淡胖大，苔白或白膩，脈沉滑或遲，口淡無味等，我們把它歸在“太陰水飲證”范疇，當(dāng)然明顯因外感誘發(fā)的脈就浮或浮數(shù)，就合并有“太陽蓄水證”(水飲，膀胱氣化不利)。我們就太陽太陰證一起治療，首先選擇基礎(chǔ)方劑，太陰水飲上沖，而發(fā)于頭暈?zāi)垦５?，首先就是《茯苓桂枝白術(shù)甘草湯》，傷寒論原文中記到:傷寒，若吐若下后心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。《苓桂術(shù)甘湯》方:茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)炙甘草各二兩。方解，茯苓淡滲利水，桂枝溫陽化氣平?jīng)_降逆，白術(shù)甘草補(bǔ)脾和中以制水，前面就講過，很多是感冒誘發(fā)，即有太陽表證兼蓄水證，所以可以合用治療太陽蓄水證的五苓散(本人用湯劑多)。五苓散由豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝組成，相當(dāng)于加入豬苓和澤瀉，就構(gòu)成了治療太陽蓄水證和太陰水飲癥的眩暈病合方了，實(shí)事求是的講，運(yùn)用此法治療梅尼埃綜合癥，比西醫(yī)治療用“倍他司丁”輸液(或者許多醫(yī)生再輸一些參脈針、天麻素針等)要更加功效持久，一般一兩副就見效了，服用一兩周很久都不易復(fù)發(fā)。當(dāng)然治療眩暈，我們還有一個(gè)常用的方子，就是《醫(yī)學(xué)心悟》的半夏白術(shù)天麻湯，(半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、甘草)，這個(gè)病機(jī)就是脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，聚而成痰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰上擾清竅。
簡(jiǎn)言之，脾不運(yùn)濕，風(fēng)痰上擾。這個(gè)方證更明顯的癥狀是嘔吐惡心偏重一些，自覺上沖頭部癥狀多一些(風(fēng)痰上擾)。治法上雖也健脾除濕，但更加偏重于燥濕祛痰，熄風(fēng)止眩。(半夏止嘔要藥，天麻是熄風(fēng)止眩的要藥。)很多醫(yī)家都認(rèn)為“半夏白術(shù)天麻湯”是在金匱要略中的“小半夏湯”(半夏、生姜?；抵癸?，和胃降逆的基礎(chǔ)方。主治痰飲嘔吐或干嘔呃逆)的基礎(chǔ)上加天麻熄風(fēng)要藥，茯苓白術(shù)陳皮等而組成，所以也可以看出，此方主治的眩暈是嘔吐厲害，風(fēng)痰上擾明顯的情況。所以我們前面就講了，辨方證，要醫(yī)生平時(shí)多研究方劑的病機(jī)，即方機(jī)，這個(gè)是我們要長(zhǎng)期總結(jié)的基本功，這樣才能把每一個(gè)常用方劑的特征性研究透徹。
(二)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(白塞氏綜合征)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍一般來講也是一個(gè)很好診斷的疾病，因?yàn)椴∈泛苊鞔_(復(fù)發(fā)性)，癥狀是口舌生瘡，舌體或臉頰里面潰瘍面。在中醫(yī)里也叫口瘡，在金匱要略里面稱之為狐惑病。(有的發(fā)于眼部，有得發(fā)于外陰、口—眼—生殖器綜合征)。這種反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍?cè)谖麽t(yī)里認(rèn)為是免疫缺陷或免疫低下，而我們?cè)谒脑\收集中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者都是人虛弱，大便溏薄或清稀，脈虛數(shù)，又有心煩不安焦慮口腔糜爛的熱象，所以我們就判定為寒熱錯(cuò)雜的厥陰病，結(jié)合方證，首選“甘草瀉心湯”。甘草瀉心湯由半夏瀉心湯加重炙甘草的量而成，。由炙甘草四兩，黃芩三兩，半夏半升，大棗12枚，黃連一兩，干姜三兩，人參三兩(在傷寒論方中，無人參。在<金匱要略.百合狐惑陰陽毒病證治>用本方人參，在《千金方》，《外臺(tái)秘要》中有人參)本方證的病機(jī)就是太陰寒濕，陽明火郁，寒熱錯(cuò)雜。半夏黃芩，干姜黃連藥對(duì)，辛開苦降，人參大棗炙甘草健脾護(hù)胃，既清熱燥濕瀉火，又溫中健脾和胃，扶正祛邪兩相兼顧。這是一個(gè)經(jīng)常用到治療白塞氏綜合征的方藥，但是患者如果大便干結(jié)，小便黃赤，陽明實(shí)火明顯者，不能用甘草瀉心湯，而一般直接三黃瀉心湯(大黃，黃連，黃芩)。不過慢性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍像這種陽明實(shí)火引起的很少，基本上見于初發(fā)口腔潰瘍，或因?yàn)檫^食燥熱食物而熱結(jié)陽明的偶發(fā)口瘡。所以在臨床上，掌握疾病的病機(jī)本質(zhì)，辯明病位(表里)病性(寒熱)以及病態(tài)(虛實(shí))，才能夠精準(zhǔn)選方用藥，以達(dá)到最佳治療效果，服務(wù)患者。
總之，在熟練掌握辯證手段的同時(shí)，我們要反復(fù)細(xì)致的研究透徹每一個(gè)經(jīng)典方劑的主治病機(jī)，證候特征，挖掘出更廣的治療范圍，既守正又創(chuàng)新，做到辨證準(zhǔn)確，用方精準(zhǔn)，提高療效。
