作者：付雷
單位：長春市中醫(yī)院
一、小半夏湯
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第28條：嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。
《金匱要略·黃疸病脈證并治》第20條：黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第12條：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。
條文中論及嘔吐，心下痞，噦，谷不得入，皆心下有痰飲故也，或痰飲上逆，或痰飲阻滯氣機，故取半夏降逆止嘔，生姜溫中逐飲。本方加茯苓，即小半夏加茯苓湯，治小半夏湯而有茯苓證者，不但心下痞，膈間有水，還兼有眩暈或小便不利，或煩或悸者。馬家駒老師常說，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方就是小半夏加茯苓湯。此方加厚樸，蘇葉，即半夏厚樸湯，治外邪里飲，痰氣互結(jié)。加陳皮，甘草，即是二陳湯，常見馮老于半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上，適證選用陳皮、甘草、杏仁、桔梗、枇杷葉等，治療太陽太陰合病的咳嗽。
二、生姜半夏湯
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第21條：病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。
生姜半夏湯，取大量生姜汁與半夏同用，加強了溫中止嘔的力量，適用在小半夏湯的基礎(chǔ)上，見痰飲更重，嘔惡甚者，馬老師課程里講說，欲取生姜汁一升，那么生姜的用量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一升的。
三、半夏干姜散
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第20條：干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
此小半夏湯重以干姜易生姜，溫中力量更大，偏于里虛寒者。
四、半夏干姜人參丸
《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第6條;妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。
胡老注解：婦人妊娠惡阻劇甚，服其他治嘔藥而嘔吐還不止者，宜干姜半夏人參丸。
五、甘草干姜湯
《傷寒論》第29條：傷寒，脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》第5條：肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷。必眩、多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已，渴者，屬消渴。
甘草干姜湯的作用主要在于條文中的“以復(fù)其陽”，溫中逐飲，緩急生津，也為四逆輩的基礎(chǔ)方，常用于里虛寒的太陰病，厥陰病中。
六、生姜甘草湯
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》附方(三)：《千金》生姜甘草湯：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
參姜草棗四味藥，也被稱之為仲景四君子湯。是傷寒論中健胃生津液的主要組成，其加減變幻在眾多方劑之中，尤為多見?；蛱摵?、或虛熱、或防止發(fā)散與瀉下太過、或取一味、或取兩味、或取三味、或四味同用，幾乎涵蓋了六經(jīng)。
七、大黃黃連瀉心湯
《傷寒論》第154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
此心下痞，為熱邪所致，未與有形邪實相結(jié)，故按之不痛而濡，故以麻沸湯漬之，苦寒清熱除痞又不至于大瀉下。
幾個方證單元復(fù)習(xí)過后，再來看半夏瀉心湯的條文。
《傷寒論》第149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
原具備小柴胡證的病人，應(yīng)以小柴胡湯治之，但醫(yī)者不察，用了巴豆類瀉下藥。
1、誤下以后，仍然存在小柴胡湯證，那仍然與小柴胡湯，可能出現(xiàn)戰(zhàn)汗，病遂解的情況。
2、小柴胡湯證誤下以后出現(xiàn)了變證，心下這塊，或按之石硬，或滿而硬痛，或從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，那屬于實熱結(jié)于里之陽明病，大陷胸湯方證。
3、小柴胡湯證誤下以后出現(xiàn)了變證，心下這塊，覺得痞滿堵塞，脹悶但不痛，或有微痛，此為痞，也沒有胸脅苦滿了，小柴胡湯不中與之，半夏瀉心湯主之。實則小柴胡湯去柴胡加黃連，以干姜易生姜。于此可見三方之鑒別點。
觀半夏瀉心湯之組成，似有幾組用藥方向。
第一、誤下而致的胃虛（但不僅限于誤下而致，本質(zhì)是有胃虛）以人參所主的胃虛邪乘，心下痞硬。如理中湯，桂枝人參湯，厚姜半甘參湯，四逆加人參湯等。
第二、以芩連所主的熱痞。從瀉心湯變化而來，因為入煎劑，便去了大黃?？喽篃?，向下降之，故方證中可見近似陽明熱擾的表現(xiàn)。即熱證，實則是病位在半表半里的熱。
第三、以甘草干姜湯溫中祛寒，故方證中可見近似太陰病的表現(xiàn)，即寒證，實則是病位在半表半里的寒。
第四、以人參，大棗，甘草組成，健胃生津，甘緩補虛。既有前線戰(zhàn)士沖鋒陷陣，亦有后勤戰(zhàn)士鞏固后方。故方證中可見胃虛津液不足等表現(xiàn)，即虛證。
第五，以干姜半夏散所主的，辛以散結(jié)，降逆止嘔，因勢利導(dǎo)，故方證中可見胃虛生飲，作嘔的表現(xiàn)。本方與人參相伍，即干姜人參半夏丸，治嘔吐甚而心下痞硬者。
故半夏瀉心湯方證中含有虛，實，寒，熱，飲。以方中諸方證單元補虛瀉實，溫寒清熱，健胃生津。也就是馬家駒老師在書中所謂的辛開苦降甘調(diào)。
陳雁黎先生云：“干姜半夏黃連黃芩與干姜細(xì)辛半夏五味子，此兩大配伍為消化呼吸兩大系統(tǒng)經(jīng)典組合的主力軍。”
接著仲圣示人以半夏瀉心湯的加減法，使學(xué)生們領(lǐng)悟觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之的大法。
甘草瀉心湯：如比半夏瀉心湯證中氣更虛者（屢經(jīng)誤下）加甘草至四兩緩其急迫，（如在梔子豉湯證基礎(chǔ)上見少氣者，加甘草成梔子甘草豉湯。）以心下痞硬（比半夏瀉心湯的心下痞要重）下利數(shù)十行，完谷不化，干嘔心煩為著眼點。（或口舌糜爛，前后陰潰瘍屬于狐惑病者）
生姜瀉心湯：如痰飲更重，噯逆甚者。加生姜四兩，成小半夏湯。干姜從三兩減至一兩。治心下有水氣，腸鳴下利，但嘔吐重于下利，心下痞硬，干噫食臭。
1、如有陽明熱盛者，可適證加入生石膏。
如胡老一則醫(yī)案。 程某，女性，33歲，病歷號37488，1967年3月7日初診。原有肝炎，近1個月來惡心納差，心下痞滿，腹鳴便溏，舌糜且痛，苔黃，脈細(xì)弱。
證屬上熱下寒，治以苦辛開降，與半夏瀉心湯：
半夏12克，黨參10克，黃芩10克，黃連6克，干姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，生石膏45克。
結(jié)果：藥服3劑證愈。
2、如胸滿，腹脹納差，小便不利或眩悸者，可加茯苓，陳皮，枳實，即合用了茯苓飲，增加溫中化飲的力量。如跟診馬家駒老師時的一則醫(yī)案，具體如下：
患者：劉某
性別：男
年齡：38歲
初診時間：20201121
主訴：失眠
病史：尿常規(guī)潛血++
刻下癥：眠差易醒，臉上痤瘡，頭上起痘，納差，有食物停滯感，腰涼，腰疼，大便干稀不調(diào)，四逆，口干，無明顯口苦，口氣重。易疲勞，精神差，記憶力差，胸悶氣短，胃脹，心下發(fā)堵，口中黏膩不爽，不敢貪涼，食則胃脹。
舌體胖大，苔膩，邊有齒痕。脈沉細(xì)弱。
方：
姜半夏15 黃連6 黃芩10 干姜6
大棗10 黨參10 炙甘草6 生白術(shù)18
茯苓30 陳皮30 枳實10 合歡花15
七劑。
3、如胸中煩熱與氣逆，加降沖逆的桂枝，或增量黃連，即合用了黃連湯，跟診馮老時記錄的一則醫(yī)案，具體如下：
患者：滕某
性別：女
年齡：52歲
時間：20201204
主訴：腹瀉
病史：糖尿病
刻下癥：腹瀉6-7年，日三四行。胃冷，腹涼，腸鳴，口干口渴，上半身烘熱汗出，盜汗，汗后易冷，納可，小便頻數(shù)，無夜尿，脖頸后疼痛，手足覺熱，眠可，腳掌濕疹，發(fā)紅脫皮作癢。苔白，脈細(xì)。
方：
炙甘草6 炮姜10 黨參10 姜半夏15
黃芩10 黃連5 桂枝10 赤小豆15
當(dāng)歸10
自加大棗4枚，七劑。
4、如里虛寒甚，機能沉衰者，可增干姜加附子。
5、……
如此，我通過學(xué)習(xí)幾個小方證單元，對于理解三瀉心湯，甚至于舉一反三學(xué)習(xí)其他方劑，都有著積極的作用，傷寒論中如此的方證單元還有很多，如桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、麻黃甘草湯、大黃甘草湯、澤瀉湯、桔梗湯、枳術(shù)湯等等等，這些小的方證單元，婁紹昆先生與費維光先生稱之為“方基”，在其著作中，多有論述，這無疑是學(xué)習(xí)傷寒論方劑其中一個很好切入點，學(xué)習(xí)中醫(yī)任重而道遠(yuǎn)，我將上下而求索。
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