A、有無里急后重
B、有無因情志不舒誘發(fā)引
C、有無排便次數(shù)增多
D、有無膿血便
E、有無腹痛腸鳴
2、痢下白多赤少，一般多重用
A、溫藥
B、寒藥
C、氣藥
D、血藥
E、補藥
3、下列除哪項外，均屬濕熱痢的主癥
A、腹痛，里急后重
B、下痢赤白相兼
C、肛門灼熱
D、小便短赤
E、苔白膩，脈濡緩
4、疫毒痢的治法是
A、清熱和中化濕
B、清熱除濕調氣
C、清熱解毒，涼血除積
D、清熱化濕和中
E、溫中燥濕調氣
5、寒濕痢的表現(xiàn)是
A、痢下赤白膿血，不甚臭穢
B、痢下鮮紫膿血
C、痢下純?yōu)榘變?/span>
D、痢下赤多白少
E、痢下膿血黏稠
要點一 概述
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。是夏秋季常見的腸道傳染病。
要點二 病因病機
(一) 病因
(二) 病機
病機主要是邪客腸腑，氣血壅滯，腸道傳化失司，脂膜血絡受傷，腐敗化為膿血而成痢。病位在腸，與脾胃腎密切相關。病理因素以濕熱疫毒為主，病理性質分寒熱虛實。
本病初期多實證。疫毒內侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴，為疫毒??；如疫毒上沖于胃，可使胃氣逆而不降，成為噤口??；外感濕熱或濕熱內生，壅滯腑氣，則成下痢赤白、肛門灼熱之濕熱??；寒濕陰邪，內困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，則為下痢白多赤少之寒濕痢。下痢日久，可由實轉虛或虛實夾雜，寒熱并見，發(fā)展成久痢。疫毒熱盛傷津或濕熱內郁不清，日久則傷陰、傷氣，亦有素體陰虛感邪，而形成下痢黏稠，虛坐努責，臍腹灼痛之陰虛??；脾胃素虛而感寒濕患痢，或濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸中，日久累及腎陽，關門不固，則成下痢稀薄帶有白凍，甚則滑脫不禁，腰酸腹冷之虛寒痢。如痢疾失治，遷延日久，或治療不當，收澀太早，關門留寇，釀成正虛邪戀，可發(fā)展為下痢時發(fā)時止，日久難愈的休息痢。
此外，痢疾是由邪滯與氣血相搏而發(fā)病，故應注意氣滯血瘀這一病理因素，尤其是久痢之人其瘀更甚，常與濕滯膠結，病勢更趨纏綿難愈，這也是造成病情復雜的重要原因。
要點三 診斷與鑒別診斷
(一) 診斷依據(jù)
1.以腹痛，里急后重，瀉下赤白膿血便為主癥。
2.急性痢疾起病急驟，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；慢性痢疾起病緩慢，反復發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴重而病勢兇險，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴重。
3.常見于夏秋季節(jié)，多有飲食不潔史，或具有傳染性。
(二) 鑒別診斷
痢疾與泄瀉：兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水樣，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。
要點四 辨證論治
(一) 辨證要點
痢疾應首辨久暴，察虛實主次；其次識寒熱偏重；再辨?zhèn)麣?、傷血?br>
一般暴痢，年少，形體壯實，腹痛拒按，里急后重便后減輕者多為實；久痢，年長，形體虛弱，腹痛綿綁，痛而喜按，里急后重便后不破或虛坐努貴者為虛。
下血色鮮紅，或赤多白少，質稠惡臭，肛門灼熱，口渴喜冷飲，小便黃或短赤，舌質紅，苔黃膩，脈數(shù)而有力者，屬熱；狗下白多赤少或晦暗清稀，頻下污衣，無見，面白，畏寒喜熱，四肢微厥，小便清長，舌質淡，苔白滑，脈沉細弱者，屬寒。
下痢白多赤少，為濕邪傷及氣分；赤多白少，或以血為主者，為熱邪傷及血分。
(二) 治療原則
痢疾的治療，應根據(jù)其病證的寒熱虛實，面確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯者清溫并用，虎實夾雜者攻補兼施。痢疾初起之時，以實證、執(zhí)證多見，宜清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應補虛溫中，調理脾胃，兼以清腸，收澀固脫。如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內通；夾食滯可配合消導藥消除積滯。劉河間提出的“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”調氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。而在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應顧護胃氣。
此外，對于古今醫(yī)家提出的有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀、忌峻下攻伐、忌分利小便等，均可供臨床用藥之時，結合具體病情，參考借鑒。
(三) 證治分類
1.濕熱痢
證候：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
證機概要：濕熱蘊結，熏灼腸道，氣血壅滯。
治法：清腸化濕，調氣和血。
代表方：芍藥湯加減。
常用藥：芍藥、當歸、甘草、木香、檳榔、大黃、黃芩、黃連、肉桂、金銀花。
加減：若痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒；若瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，可去當歸，加茯苓、蒼術、厚樸、陳皮等健脾燥濕；若兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯；若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實導滯丸行氣導滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。
若痢疾初起，兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭痛身重者，可依喻嘉言逆流挽舟之法，選用《活人》敗毒散，既解表證，又和中舉陷，乘病勢尚淺，合力從半表半里之際領邪外出。如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解。若表證已減而痢猶未止者，則可以香連丸調氣清熱善后。
2.疫毒痢
證候：起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌質紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。
證機概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。
治法：清熱解毒，涼血除積。
代表方：白頭翁湯加減。
常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、銀花、地榆、牡丹皮。
加減：若見熱毒穢濁壅塞腸道，腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞者，加大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)?；神昏譫語，甚則痙厥，舌質紅，苔黃糙，脈細數(shù)，屬熱毒深人營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅；若熱極風動，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明以息風鎮(zhèn)痙。若暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫暗，尿少，脈微欲絕者，應急服獨參湯或參附湯，或加用參麥注射液等以益氣固脫。若濕熱疫毒上攻于胃，胃失和降而致噤口痢，癥見下痢，胸悶，嘔逆不食，口氣穢臭，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減。
3.寒濕痢
證候：腹痛拘急，里急后重，痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質或淡，舌苔白膩，脈濡緩。
證機概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司。
治法：溫中燥濕，調氣和血。
代表方：不換金正氣散加減。
常用藥：藿香、蒼術、半夏、厚樸、炮姜、桂枝、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實。
加減：痢下白中兼赤者，加當歸、芍藥調營和血；脾虛納呆者，加白術、神曲健脾開胃；寒積內停，腹痛，痢下滯而不爽，加大黃、檳榔，配炮姜、肉桂，溫通導滯。暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。
4.陰虛痢
證候：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，能坐努責，食少，心煩口千，至夜轉劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。
證機概要：陰虛濕熱，腸絡受損。
治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。
代表方：駐車丸加減。
常用藥：黃連、阿膠、當歸、炮姜、白芍、甘草。
加減：若虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者，可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津；如痢下血多者，可加丹皮、旱蓮草以涼血止血；若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者，可加白頭翁、秦皮清解濕熱。
5.虛寒痢
證候：痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。
證機概要：脾腎陽虛，寒濕內生，阻滯腸腑。
治法：溫補脾腎，收澀固脫。
代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。
常用藥：人參、白術、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當歸、白芍、木香。
加減：若積滯未盡，應少佐消導積滯之品，如枳殼、山楂、神曲等；若痢久脾虛氣陷，導致少氣脫肛，可加黃芪、柴胡、升麻、黨參以補中益氣，升清舉陷。
6.休息痢
證候：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。
證機概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利。
治法：溫中清腸，調氣化滯。
代表方：連理湯加減。
常用藥：人參、白術、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實、木香、檳榔。
加減：若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白，脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導滯；若久痢兼見腎陽虛衰，關門不固者，宜加四神丸以溫腎暖脾，固腸止??；如久痢脫肛，神疲乏力，少氣懶言，屬脾胃虛弱，中氣下陷者，可用補中益氣湯加減；若下痢時作，大便稀溏，心中煩熱饑不欲食，四肢不溫，證屬寒熱錯雜者，可用白梅丸加減。
編輯：釗釗
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