楊冬梓
生育力不行 或因兒時(shí)得過腮腺炎
楊冬梓提醒，絕經(jīng)年齡有遺傳性，約85%的絕經(jīng)年齡變異可歸于基因。如果母親四十歲絕經(jīng)，女兒要小心會(huì)步母親后塵，要抓緊時(shí)間備孕。此外，女性曾做過卵巢手術(shù)、放療、化療對(duì)卵巢功能都會(huì)有影響，小時(shí)候有腮腺炎史或腎炎史，有月經(jīng)改變的女性，更應(yīng)及早檢測(cè)卵巢年齡。
她特別指出，有些人生育力不行，或與小時(shí)候得腮腺炎，留下后遺癥有關(guān)。孩子年幼時(shí)得過腮腺炎，無論男女，有部分人可能因病毒侵犯生殖腺，而導(dǎo)致成年后出現(xiàn)生育問題。因此，應(yīng)對(duì)生育力危機(jī)，應(yīng)從兒童時(shí)期做起。
有些女性一聽說卵巢衰老導(dǎo)致生育有困難，首先想到的是要“找中醫(yī)調(diào)理?！睏疃髦赋?，中醫(yī)認(rèn)為女性不孕癥與腎虛有著密切的關(guān)系，腎陰不足導(dǎo)致不能滋養(yǎng)精卵，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、有排卵障礙。中醫(yī)對(duì)不孕不育的治療思路有一定合理性，即補(bǔ)腎陰可奠定卵泡發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)、促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。不過，楊冬梓強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)調(diào)理或許可以改善現(xiàn)有的狀態(tài)，但不能扭轉(zhuǎn)、阻止卵巢衰老的趨勢(shì)。她建議高齡夫妻備孕至少應(yīng)該中西醫(yī)“雙管齊下”，爭(zhēng)分奪秒留住生育機(jī)會(huì)。
四旬女性備孕一兩月應(yīng)尋求輔助生殖
35歲以上的女性自然備孕半年、40歲以上女性備孕一兩個(gè)月，如果沒有好消息，應(yīng)盡快尋求不孕門診的幫助。
西醫(yī)助孕方法主要有促排卵、人工授精（IUI）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）和供卵四種。促排卵是增加每個(gè)月成熟卵泡數(shù)，多排一個(gè)成熟卵，就多一個(gè)受孕機(jī)會(huì)。人工授精主要針對(duì)男方精液質(zhì)量問題，是把男方的精液處理后用細(xì)管送入女性體內(nèi)，不會(huì)引發(fā)疼痛。
超過40歲的女性如果采用促排卵，“中獎(jiǎng)”機(jī)會(huì)依然很低，在接受了1至2個(gè)周期的控制性超排卵的治療周期仍未受孕，或者患有輸卵管堵塞、輸卵管不能正常蠕動(dòng)、子宮內(nèi)膜異位癥的女性，則可以考慮體外受精（IVF）。
俗稱“試管嬰”的體外受精-胚胎移植技術(shù)分為第一代（IVF）和第二代（ICSI），現(xiàn)在還有了第三代“試管嬰”技術(shù)?！按蠹覍?duì)試管嬰技術(shù)有誤解。選擇做一代還是二代，還要看男方精液的質(zhì)量，不是說‘有錢就可以任性’?！睏疃髡f，第一代技術(shù)是模擬體內(nèi)受精的環(huán)境，用精子“圍攻”卵子。第二代技術(shù)則是因?yàn)榫訜o力，鉆不進(jìn)卵子，醫(yī)生精選出一個(gè)精子，將其送入卵子，完成受精?！暗诙夹g(shù)適用于弱精男性，一兩個(gè)精子管用就行?！?/p>
有些女性失去了生育力，仍可通過供卵來生育孩子。楊冬梓強(qiáng)調(diào)，我國(guó)捐卵有明確規(guī)定，只能使用試管嬰兒治療周期中獲卵超過一定數(shù)量，足夠自用仍有剩余又自愿捐出的卵子。也就是說，贈(zèng)卵者僅限于接受人類輔助生殖治療周期中取卵的婦女，嚴(yán)禁任何形式的商業(yè)化贈(zèng)卵和供卵行為。但我國(guó)的現(xiàn)狀是各大生殖中心接受取卵的女性很少愿意捐獻(xiàn)，因?yàn)樽约哼€在治療，不能保證懷上，因而不愿意把珍貴的卵子捐獻(xiàn)給他人。
備孕二孩：積極控體重，正確儲(chǔ)備營(yíng)養(yǎng)
備孕二孩要積極控制體重，做好營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)剛剛發(fā)布的《備孕婦女膳食指南》（2016年版）強(qiáng)調(diào)，備孕婦女應(yīng)調(diào)整孕前體重至適宜水平（BMI為18.5~23.9kg/M2）， 常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽；孕前3個(gè)月開始服用葉酸400μg/天，以預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。孕前6個(gè)月禁煙酒，遠(yuǎn)離二手煙；保持健康生活方式。其中，控制體重最為重要。備孕婦女的理想體重是BMI 18.5~23.9 千克/米2，有助于在最佳的生理狀態(tài)下孕育新生命。體重指數(shù)BMI= 體重（千克）/身高（米）的平方。低體重（BMI<18.5）的備孕女性，可通過適當(dāng)增加食物量和規(guī)律運(yùn)動(dòng)來增加體重，每天有1~2次的加餐，如每天增加牛奶200毫升或糧谷/畜肉類50克或蛋類或魚類75克。
肥胖（BMI>28）的備孕女性，應(yīng)改變不良飲食習(xí)慣，減慢進(jìn)食速度，避免過量進(jìn)食，減少高能量、高脂肪、高糖食物的攝入，多選擇低血糖生成指數(shù)富含膳食纖維、營(yíng)養(yǎng)素密度高的食物。同時(shí)，每天要增加運(yùn)動(dòng)，推薦每天30~60分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。
此外，備孕期女性的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充大有講究，詳細(xì)的搭配可參見下表。
譚劍平
高齡女性要注意保胎
高齡女性懷二孩，最關(guān)心的是保胎問題?！芭粤鳟a(chǎn)次數(shù)越多，復(fù)發(fā)幾率越高，連續(xù)兩次流產(chǎn)的女性，下一胎流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%~30%，懷孕時(shí)就要注意保胎?！敝猩酱髮W(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科譚劍平副教授指出，懷孕自然丟失叫自然流產(chǎn)，分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)，懷孕12周前就叫早期流產(chǎn)，占了80%以上，通常在懷孕8周以前發(fā)生。晚期流產(chǎn)是懷孕20周以后，占了20%。
引起流產(chǎn)的原因非常復(fù)雜，有遺傳、解剖結(jié)構(gòu)、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌、感染以及其他不良的因素。其中， 50%~60%的流產(chǎn)是由于胚胎本身染色體異常引發(fā)的。很多人知道內(nèi)分泌因素可引發(fā)流產(chǎn)，最常見的是黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征，以及甲狀腺功能異常。還要提醒的是，糖尿病也會(huì)引發(fā)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)?！昂芏鄫寢尣恢雷约旱难歉?，最近好幾例這樣的病人，一篩查，發(fā)現(xiàn)血糖高，要把血糖調(diào)控好才能繼續(xù)懷孕?！?/p>
晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)與子宮解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，這個(gè)因素占12%~15%，包括子宮的先天畸形如雙角子宮、子宮縱隔、宮頸機(jī)能不全，以及宮腔粘連、子宮肌瘤等疾病。
近年來，血栓前狀態(tài)對(duì)流產(chǎn)的影響越來越受到醫(yī)生們關(guān)注。血栓前狀態(tài)分為先天性和后天性的，先天性跟凝血和纖溶有關(guān)基因突變，如V、II因子基因突變、蛋白S缺乏有關(guān)。
此外，病毒血癥、菌血癥、生殖道各種病原體感染、TORCH感染、細(xì)菌性陰道病等，可造成產(chǎn)婦早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)。還要注意的是免疫因素對(duì)流產(chǎn)的影響，例如抗核抗體、抗DNA抗體、組織特異性抗體水平高，也會(huì)誘發(fā)流產(chǎn)。
備孕先戒煙 抽煙易流產(chǎn)
保胎還要注意避免不良的環(huán)境因素。接觸有害的化學(xué)物質(zhì)、放射線過量暴露、食物安全問題都有可能導(dǎo)致流產(chǎn)。不良的嗜好，如抽煙、酗酒、嗜飲咖啡、濫用藥物、吸毒等都會(huì)增加流產(chǎn)的機(jī)會(huì)。每天吸煙14支以上的女性，比對(duì)照組流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。每天每吸食10支煙，流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍。
高齡產(chǎn)婦尤其要注意心理因素的影響?！拔覀兣龅胶芏喈a(chǎn)婦，好不容易才懷上孩子或者曾經(jīng)多次流產(chǎn)，懷孕時(shí)有很大的心理壓力。有的人還面臨著家庭、婚姻破裂的問題。”她說，產(chǎn)婦精神緊張、抑郁都不利于保胎，良好的生活習(xí)慣、樂觀的心態(tài)、定期產(chǎn)檢，才能保證孕育健康寶寶。
重視產(chǎn)前診斷和孕期監(jiān)測(cè)
懷一孩時(shí)有妊娠期高血壓疾病（即“妊高癥”）和糖尿病，懷二孩有可能重蹈覆轍。懷孕前一定要到婦產(chǎn)科做相關(guān)的檢查，特別是血栓前狀態(tài)的檢查。妊娠前已經(jīng)有高血壓和糖尿病，要等病情穩(wěn)定后再懷孕，以免孕期出現(xiàn)嚴(yán)重狀況。
高齡女性懷孕，要更加重視產(chǎn)前診斷和孕期監(jiān)測(cè)。產(chǎn)前診斷有幾個(gè)重要節(jié)點(diǎn)：早孕期可以做絨毛染色體的檢查，懷孕16~26周可以抽羊水，錯(cuò)過這個(gè)節(jié)點(diǎn)，26周后還可以抽取臍血進(jìn)行檢查。妊娠13周做NT檢查，檢查胎兒頸項(xiàng)透明帶的厚度，可以幫助早期發(fā)現(xiàn)胎兒染色體疾病和發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重異常，如胎兒脊柱裂、腦膨出、無腦兒、露腦畸形、全前腦、膈疝、臍膨出、腹裂、獨(dú)眼、嚴(yán)重心臟畸形、肢體缺失等。早期唐氏綜合征（21-三體、先天愚型）的篩查在孕9~13周就可以做了，中期篩查是在14~21周以前做。妊娠20~24周，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查。
查AMH激素
可預(yù)測(cè)自己何時(shí)絕經(jīng)
“女性絕經(jīng)年齡一般在49~59歲，而在絕經(jīng)前十年，女性的生育率已經(jīng)很低?！睏疃髦赋?， 38歲以后卵泡丟失速度猶如瀑布一般直線下降，被稱為“折棍”現(xiàn)象。有33%的39歲以上的女性再也不懷孕，超過45歲的女性很少自然懷孕，但每個(gè)人的“卵巢年齡”不同，也不能一概而論。
無論男女，身體健康并不等于生育力沒有問題。楊冬梓指出，要備戰(zhàn)二孩，首先要評(píng)估夫妻的生育力，最重要的是女方的卵巢儲(chǔ)備、輸卵管是否通暢，男方精液情況以及雙方的一般身體狀況。
備孕女性應(yīng)先評(píng)估自己真實(shí)的“卵巢年齡”，考慮的因素包括出生年齡、B超檢測(cè)得到的卵巢大小、卵泡數(shù)等指標(biāo)，激素測(cè)定月經(jīng)期FSH（卵泡刺激素）、 E2（雌二醇，主要雌激素之一）、AMH（抗苗勒氏管激素）等，月經(jīng)有沒有改變，有無易疲勞、動(dòng)輒發(fā)脾氣等癥狀。
“隨著年紀(jì)增大，卵泡減少，卵巢會(huì)越來越小，通過上面所說的檢查，可以測(cè)定卵巢年齡，判斷卵巢功能處于哪個(gè)階段?！睏疃鞅硎荆缃?，AMH（抗苗勒氏管激素）被用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備生育力。如，一個(gè)20歲的女性如果AMH為0.1，那么根據(jù)預(yù)測(cè)模型，可以預(yù)測(cè)她33歲就有可能絕經(jīng)，倒推10年，23歲就很難生育了。“一個(gè)40歲的女性如果AMH為二點(diǎn)幾，根據(jù)預(yù)測(cè)模型，距離絕經(jīng)時(shí)間還長(zhǎng)著呢，現(xiàn)在生育的可能性是蠻大的。”楊冬梓，40多歲AMH水平高的女性比較罕見，但也有一些幸運(yùn)兒，因此，不要一聽40歲生育困難就覺得自己被判了死刑，也不應(yīng)盲目樂觀，而應(yīng)通過科學(xué)完善的檢測(cè)手段來摸清生育力“家底”，制定備孕計(jì)劃。
現(xiàn)場(chǎng)問答
35歲后
大寶一歲時(shí)即可要二孩
1.問：生完一孩后，多久才能生二孩？
楊冬梓：女方年齡小于35歲時(shí)，考慮到女性的最佳生育和養(yǎng)育年齡，最好在第一個(gè)孩子一歲半到五歲之間要二孩。女方年齡大于35歲時(shí)，可以在第一個(gè)孩子一歲時(shí)懷二孩。人流、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)后，第一個(gè)孩子超過半年即可再懷孕。頭次妊娠患有妊高癥，在第一孩18~24個(gè)月大之后再懷孕。頭次妊娠采用剖宮產(chǎn)，懷二孩的時(shí)機(jī)可在第一個(gè)孩子12個(gè)月后。
2.問：抗苗勒氏管激素水平低了，如何補(bǔ)充？
楊冬梓：抗苗勒氏管激素是標(biāo)志卵巢功能的指標(biāo)。不是說這個(gè)激素低了你就能通過補(bǔ)充激素，讓卵巢儲(chǔ)備高起來。卵巢儲(chǔ)備是從胚胎形成，從一出生，卵巢儲(chǔ)備就在走下坡路，無法增加。而酗酒、吸毒、熬夜等不良習(xí)慣，會(huì)讓卵巢儲(chǔ)備加快消耗。
3.問：聽很多朋友說，懷孕時(shí)因輸卵管堵塞而發(fā)生了宮外孕，請(qǐng)問做輸卵管造影是在試孕前還是試孕失敗之后呢？
楊冬梓：生二孩前要做輸卵管造影，是因?yàn)橛辛碎L(zhǎng)時(shí)間的生殖器官空置，這期間有沒有感染、人流會(huì)否導(dǎo)致輸卵管出現(xiàn)問題。但做輸卵管造影的前提是診斷為不孕癥。
