楊燕綏：清華大學公共管理學院教授、博士生導師
我認為，體制涉及人、財、物資源的配置，機制是配置好的資源如何運營。這是兩個不同的問題。雖然中國衛(wèi)生管理體制現(xiàn)在還在泥潭當中，但令人興奮的是機制上已有起色。因為我看到“三醫(yī)聯(lián)動”了。下面，我從體制與機制兩個角度來談。
首先，需要明確兩個基本問題。
第一個問題：目標。 世界衛(wèi)生組織（WHO）的號召一向契合國際社會。從1948年到2005年，WHO 力推醫(yī)療保障，以解決人們看病問題。同年，他們提出“什么是健康”的概念。他們認為：健康不是沒病，健康是人的身、心與社會良好的適應狀態(tài)。如果見了老人不敢扶，這個社會肯定是不健康的。2007年，WHO 又提出“大健康戰(zhàn)略”。在第一個階段，WHO強調(diào)的是“人人享有合理的基本醫(yī)療服務”。如何做到人人享有？黨的十八大報告第一次提出“全覆蓋”的概念。而在此之前的《社會保險法》都講的是“廣覆蓋”。言下之意，達到51％就是“廣覆蓋”了。“全覆蓋”給人力資源社會保障部門帶來了很大壓力，但也讓我們跟國際目標日趨接近。
第二個問題：什么叫基本？一般情況下，每個國家都會根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平、社會文化和疾病譜，制定一個醫(yī)療服務包。這個醫(yī)療服務包的目錄包括：診療、大病。普遍做法是：手術在門診做；健康管理、慢病管理由家庭醫(yī)生去做；大病在大醫(yī)院做。如此一來，醫(yī)保就能支付得起。而現(xiàn)在中國醫(yī)保的做法是：給醫(yī)院的病房、病床付費，大病封頂后，商保加入。這樣的情況下，商保虧損在所難免。然后，保監(jiān)會又發(fā)文要求三年虧損的公司退出。所以，服務包的定制涉及診療、設施、材料以及藥品的設定。而服務包的目錄在制定、使用的過程中怎么去對接“健康”？這其中有很多問題需要解決。
其次，需要明確兩個目標。
第一個目標：可及性。這個概念是指圍繞居民形成一個醫(yī)療資源配置的“半徑圈”，圈的半徑不出15分鐘為最優(yōu)。瑞典人口不到500萬，他們卻把國民醫(yī)療分成“三大戰(zhàn)略區(qū)”。英國則劃分了“十大戰(zhàn)略區(qū)”、151個社區(qū)?，F(xiàn)在，中國也有了讓人欣喜的案例。比如，深圳羅湖建立了120萬居民的健康管理“圈”，已然形成了一個有效的醫(yī)共體?？杉靶缘闹攸c就是圍繞著居民形成的服務圈。
中國在衛(wèi)生領域供給側上的問題，首先還是價值觀的問題，需要明確我們到底為誰服務？我同意“法人化”的說法，但是這個法人背后其實還有公法人、私法人的問題。目前的產(chǎn)權是“公立”不公、“公益”無規(guī)、“民營”無軌。具體就是公立醫(yī)院不公益，因為要生存；公益醫(yī)院卻沒有其存在的規(guī)制；民營醫(yī)院想做，又沒有合理的軌道，所以它只好嫁接在本來就不公益的公立醫(yī)院上。
醫(yī)院在投資和醫(yī)療服務供給上，要解決三個問題。首先，公立醫(yī)院要用公共資產(chǎn)來照顧兩種人。一種人是榮譽國民。但是，榮譽國民絕對不能跟職務連接在一起。職務不能變成身份，身份更不能變成福利。榮譽國民不能成為一個腐敗的群體。另一種人，就是窮人。政府要管這兩種人。既然叫公立醫(yī)院，就要徹底姓“公”，土地是 “公”，房子是 “公”，流 動資金是 “公”，吃藥 還是“公”。政府要光明正大地做公立的事兒，但符合這些條件的群體很有限。第二，基本醫(yī)療的問題?；踞t(yī)療其實是社會資產(chǎn)。德國模式是，建醫(yī)院要與政府簽約。提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)院，政府會幫助買地、蓋房，然后醫(yī)院的流動資金、醫(yī)生、藥品由醫(yī)保買單，為所有的社會大眾提供基本醫(yī)療服務。英國則把公費醫(yī)療預算交給了一個第三方，叫foundation trust。其實這個第三方跟我國醫(yī)保基金的運行方式是一樣的，甚至它還可以從銀行貸款。我把英國這種免費醫(yī)療模式稱為：類保險。英國從十多年前就開始用這樣的方式來解決大多數(shù)人的基本醫(yī)療問題。第三，民營醫(yī)院問題。民營是私人與私人組成的股份，這樣的資產(chǎn)可以提供個性化服務。有人問，如果民營機構達到一定規(guī)模，是否可以做一些基本醫(yī)療服務？答案是可以的。醫(yī)保部分的定價與標準是一樣的，但這一部分只能維持收支平衡，或略有結余。民營醫(yī)院要想營利還得靠為高收入人群提供個性化服務。
我們的資源與需求就是這三種情況。如果要分開，會出現(xiàn)公立、公益和微利的問題。醫(yī)院是按技術和功能來劃分，還是按照產(chǎn)權來劃分？這是需要探討的。比如，南方某市第二人民醫(yī)院。從名稱上完全看不出它是一所民營醫(yī)院。我問他們?yōu)槭裁捶且獟焐先嗣襻t(yī)院的牌子？答案是沒有“人民”兩字老百姓就不來了。再舉一個例子，清華大學公共管理學院有一個學生的碩士論文題目叫：中國公立醫(yī)院改革——以清華長庚為例。老師問他，清華長庚是公立醫(yī)院嗎？他說，那所醫(yī)院隸屬于北京市公立醫(yī)院管理局管理。老師又問，公立醫(yī)院管理局管的就是公立醫(yī)院嗎？一下把學生給問糊涂了。然后，老師又問他，長庚來自哪兒？他說，臺灣。老師問，臺灣的長庚醫(yī)院是公立醫(yī)院嗎？他就更糊涂了。老師問他，臺灣有公立醫(yī)院嗎？他沒有搞清公立和公益的區(qū)別。其實，長庚是典型的公益醫(yī)院，它沒有董事會，也不任命院長，它只有理事會。它是一個地地道道的社會企業(yè)?，F(xiàn)在我國最麻煩的就是公立醫(yī)院。因為，它既不公立，又不公益。土地資源、政府補貼、良好的設備、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生……什么好處它都占了，做的事卻不盡人意。
醫(yī)療資源的設置應該是一個從保健服務到慢病管理，再到?？品?，最后到專家服務的金字塔規(guī)制。但是，目前國人都直接去找專家了。數(shù)據(jù)顯示，級別越高的地方，醫(yī)患糾紛、傷醫(yī)事件的比例越大。其實，這是政策造成了金字塔的倒置。所以，我們在體制上的第一個錯誤便是可及性。我們忘記了它是圍繞著居民形成的“半徑圈”。
第二個目標是安全性。老百姓看病有三重風險：第一不知道醫(yī)生在哪兒，第二不知道會不會誤診，第三不知道自己是否付得起錢。隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，可以找到一些循證的依據(jù)，逐漸形成了一些診療標準和臨床路徑。比如，德國醫(yī)保就不只是做臨床路徑，還包括非臨床路徑。按路徑發(fā)生的費用包括慢病管理費用是被承認的，這就是 DRG。之后，作為付費的基礎，醫(yī)保再形成自己的 PPS。中國為什么缺臨床路徑？因為醫(yī)保一直是采取以收定支，在醫(yī)院門外定規(guī)矩。雖然也有搞臨床路徑，但由于醫(yī)保不支付，沒有辦法去兌現(xiàn)費用，這是沒有用的。三醫(yī)聯(lián)動后，“醫(yī)保”讀懂了 DRG，“衛(wèi)生”就出了1118個臨床路徑。
從支付性來講，一個是定價，一個是補償。補償?shù)姆绞接腥N：政府買單、社會互濟、家庭買單。家庭買單全世界只有新加坡在做。WHO的196個成員國中34％的國家是政府買單，65％以上成員國走的是社會互濟——社會保險的路。中國選擇了后者，這就必須面對醫(yī)保合理控費的問題。這就是我們所面臨的挑戰(zhàn)。
從建立醫(yī)療保障到促進健康，應該有一個合理的路徑。目前，不能拿醫(yī)保的錢去買健康，但是醫(yī)保又不能不面對健康。這就需要我們大量培育家庭醫(yī)生。在這個過程中，我們可以先培養(yǎng)一些健康管理師。這其中有一些人可以走向全科醫(yī)生，能夠做首診。家庭醫(yī)生在西方叫“good health gatekeeper”，一個好的健康看門人，主要工作就是健康管理。由家庭醫(yī)生做首診，首診有困難再轉診，轉診有困難再找專家。同時，家庭醫(yī)生還擔著另外的責任：就醫(yī)指導、慢病管理，以及在此基礎上的保健服務。我們要找到醫(yī)療保障與“大健康”之間的路徑——兩者最后的結合體就是家庭醫(yī)生。一直以來，分級診療是衛(wèi)生部門在講，分級付費是醫(yī)保部門在講。如此一來，醫(yī)保部門就要面臨如何為家庭醫(yī)生買單的問題。我認為，為家庭醫(yī)生買單絕對不能搞費用發(fā)生制，而一定要采用療效獎勵制。我們的最終目標是要走向綜合治理，讓“人人享有合理的基本醫(yī)療服務”，使利益相關人長期合作，實現(xiàn)共贏。在這個鏈條上，“醫(yī)”“患”“?！倍疾荒芎雎?。長期合作需要的是社會契約，而要實現(xiàn)共贏，就得互相博弈，多方聯(lián)動，并建立激勵相容的機制。
就改革進展總體而言，這些年在安全性和可支付性的問題上取得了不少進展。這其中，醫(yī)保的進步在于引進了智能審核。2012年，海虹率先研發(fā)了智能審核，帶領醫(yī)保走進醫(yī)院的大門。醫(yī)保看到了“黑匣子”里的東西。由此，醫(yī)保支付關注到醫(yī)生承擔的風險。DRG開始發(fā)揮作用，開始用全樣本大數(shù)據(jù)尋找正態(tài)分布中間值。于是，醫(yī)生確診的風險、診療的路徑和發(fā)生的費用、時間都得到了有效的支持依據(jù)。但是，如何評估醫(yī)師、護理、用藥、耗材、醫(yī)院的管理，等等，還缺乏相應的手段，需要契約。我們可以依照醫(yī)院的診斷分型、社區(qū)的健康管理，形成時間和財務上的數(shù)據(jù)，啟動醫(yī)保支付引擎，以抑制道德風險，引導資源配置、醫(yī)療行為，并合理補償醫(yī)患。最終讓醫(yī)療費用的增長跟經(jīng)濟水平相適應，制定出政府、社會、個人三方的合理付費比例，讓醫(yī)?？茖W付費，最后形成一個綜合治理機制，這就是頂層設計要完成的事情。
原文刊登在中國公共政策評論（第12卷）的“公立醫(yī)院改革與衛(wèi)生治理模式創(chuàng)新”一欄
清華大學公共管理學院就業(yè)與社會保障研究中心
清華大學醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務治理研究中心
2018年度原創(chuàng)第1篇
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