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⊙作者 / 林麗輝

⊙單位 / 東莞金美濟(jì)婦女兒童醫(yī)院

正文共：1900 字 5 圖

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這是一個(gè)并不經(jīng)常遇到的病例。

患者女，38 歲，因停經(jīng) 2 月余、排尿困難 1 天就診。患者自晨起時(shí)小便困難，伴下腹持續(xù)性脹痛，至下午無緩解且逐漸加重。臨床要求行子宮、附件和泌尿系超聲檢查。

超聲所見

膀胱顯著充盈，壁完整光滑，腔內(nèi)未見異?；芈?。

子宮呈極度后傾后屈位，宮頸管細(xì)長；宮體位于宮頸后方，宮底平宮頸外口水平；宮腔內(nèi)可見狹長型胎囊，大小 59×18 mm，內(nèi)見胚胎約 34 mm，并見胎心搏動(dòng)及卵黃囊（圖 1 和圖 2）。

超聲提示：宮內(nèi)早孕，約孕10周；子宮形態(tài)超聲改變，考慮妊娠子宮箝閉；尿潴留。

圖 1 下腹部縱切面示細(xì)長的宮頸（CX）位于宮體上方，宮底（紅箭頭）與宮頸外口（藍(lán)箭頭）同一水平

圖 2 下腹部橫切面示宮頸（CX）位于膀胱（BL）與子宮體（UT）之間，宮腔內(nèi)妊娠囊及胚胎均受壓

臨床將患者收入住院，立即給予導(dǎo)尿，約 900 ml，并留置導(dǎo)尿管。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。臨床醫(yī)師采用手法復(fù)位（排空患者膀胱，取膀胱截石位，醫(yī)師一手的兩手指置于陰道后穹窿向上推子宮底，另一手放于腹部逐步探及宮底，兩手一起復(fù)位），后復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)子宮、宮頸和宮內(nèi)孕囊均恢復(fù)正常形狀（圖 3 和圖 4）。

圖 3 經(jīng)手法復(fù)位后，子宮、宮頸恢復(fù)正常形狀

圖 4 解除箝閉后的胎兒

病例分析

子宮多數(shù)為前傾和前屈位，或后傾和后屈位，宮頸固定在盆腔中線，宮體可以移動(dòng)。

妊娠期子宮逐漸增大，孕 14～16 周時(shí)子宮自盆腔伸展至腹腔。罕見的情況下，子宮呈持續(xù)后位狀態(tài)，未能上升進(jìn)入腹腔，而是固定在骶窩處，則稱為「子宮箝閉」或「子宮嵌頓」。

子宮箝閉多發(fā)生于后位子宮，早期患者可無癥狀，但隨妊娠進(jìn)展，宮頸被向上牽拉，導(dǎo)致膀胱和尿道受壓變形，造成膀胱出口梗阻。

臨床表現(xiàn)

子宮箝閉主要為增大的子宮壓迫周圍臟器，不同孕周可表現(xiàn)不同臨床癥狀。

1. 妊娠早期出現(xiàn)逐漸加重的盆腔不適，下腹脹痛。

2. 排尿困難、尿頻、尿急，尿潴留，反常性尿失禁，病程長者可發(fā)生泌尿系感染。

3. 直腸壓迫癥狀，如里急后重、便秘。

4. 陰道流血、胎膜早破等。

超聲表現(xiàn)

超聲診斷妊娠子宮箝閉并不困難，妊娠期出現(xiàn)排尿困難，且超聲檢查具備以下三個(gè)表現(xiàn)可診斷為子宮箝閉：

1. 子宮后移位于骶骨陷凹深處，宮頸在宮體上方，宮底與宮頸外口同一水平。

2. 膀胱過度充盈。

3. 膀胱和子宮之間可見長而細(xì)的宮頸。

妊娠 20 周以后發(fā)生子宮箝閉時(shí)，宮頸內(nèi)口延伸到腹腔，膀胱細(xì)而長，也會(huì)延伸入腹腔，宮底緊貼在宮頸后方，會(huì)將陷凹里的箝閉子宮底誤認(rèn)為子宮下段，宮底部的胎盤常被誤診為前置胎盤。同時(shí)也會(huì)誤判胎位，因?yàn)樽訉m位置的反轉(zhuǎn)，胎兒胎位隨之反轉(zhuǎn)，胎兒位置最低部位并不是胎先露（圖 5）。

圖 5 孕 20 周后發(fā)生妊娠子宮箝閉示意圖

鑒別診斷

1. 卵巢囊腫：高度充盈的膀胱酷似巨大的卵巢囊腫，可采用排尿前后對比，或觀察輸尿管膀胱開口處的噴尿現(xiàn)象。

2. 異位妊娠或腹腔妊娠：被牽拉上移的宮頸會(huì)被誤認(rèn)為空虛的子宮，將骶窩處胎兒誤診為異位妊娠。

3. 子宮肌瘤（尤其宮頸肌瘤）：較大的肌瘤可壓迫和推擠膀胱，引起尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。

總結(jié)

妊娠子宮箝閉是產(chǎn)科急診中罕見但又非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為 1:3000～1:10000。

妊娠期孕婦出現(xiàn)不明原因下腹不適、排尿困難、尿潴留，需想到本病。

若未能識(shí)別或及時(shí)處理子宮循環(huán)障礙，可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、甚至膀胱破裂、子宮破裂，胎兒損失率約 33%。

早孕期首選手法復(fù)位，孕 15 周前成功率較高，復(fù)位成功后建議孕婦保持俯臥位及胸膝臥位一段時(shí)間。若已妊娠晚期，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。既往曾發(fā)生妊娠子宮箝閉的孕婦應(yīng)警惕再次發(fā)生。