病例分享：49歲女性，突發(fā)意識障礙，癲癇入院，CT發(fā)現(xiàn)腦出血，顱內(nèi)占位。
鏡下組織學(xué)改變：
本例考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，聯(lián)系臨床醫(yī)生，檢測HCG>5000，最終病理診斷：絨毛膜癌腦轉(zhuǎn)移。
絨毛膜癌（choriocarcinoma）是一種惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，由中間滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞和細胞滋養(yǎng)細胞共同增生形成的惡性腫瘤，細胞來源為絨毛滋養(yǎng)細胞，無絨毛膜絨毛結(jié)構(gòu)。
ICD-O編碼 9100/3
臨床特征：絨毛膜癌見于育齡期婦女（平均29-31歲），罕見病例發(fā)生于青少年和絕經(jīng)后。美國和歐洲的絨毛膜癌發(fā)病率為0.02-0.05/1000次妊娠，亞洲、非洲和拉丁美洲的發(fā)病率最高，東南亞國家可高達0.4-2/1000次妊娠。臨床常見的表現(xiàn)是陰道異常出血或?qū)m外出血，血清HCG水平升高是恒定的臨床特征。大部分絨毛膜癌發(fā)生于完全性葡萄胎（約50%）、流產(chǎn)（約25%）、正常妊娠(約22.5%)和異位妊娠(約2.5%)。腫瘤通常具有幾個月至超過14年的潛伏期（完全性葡萄胎后平均13個月,正常妊娠后1-3個月)，其余病例發(fā)生在部分性葡萄胎后。完全性葡萄胎之后發(fā)生絨毛膜癌的風(fēng)險為2-3%，而部分性葡萄胎的風(fēng)險性<0.5%，還可發(fā)生于正?；虍愇蝗焉镏?。在足月的胎盤標(biāo)本中，顯微鏡下檢查偶然發(fā)現(xiàn)絨毛膜癌。識別胎盤絨毛膜癌重在進一步檢查和隨訪，因為母親和胎兒都有明顯的轉(zhuǎn)移風(fēng)險。
病理大體特點：腫瘤一般體積巨大，破壞性生長，典型的出血性改變，形成單個或多個暗紅色腫塊，中央廣泛出血，伴不同程度壞死，魚肉狀區(qū)域與壞死區(qū)域交替存在，腫瘤可起自子宮外的異位妊娠部位（偶見輸卵管或卵巢等）。
病理組織學(xué)特征：腫瘤細胞呈片狀，彌漫、浸潤性侵入子宮肌層或周圍結(jié)構(gòu)中。由三種惡性滋養(yǎng)細胞構(gòu)成，分別是中間滋養(yǎng)細胞、細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，單核的中間滋養(yǎng)細胞和細胞滋養(yǎng)細胞通常被多核的合體滋養(yǎng)細胞圍繞，形成叢狀結(jié)構(gòu)，這些細胞形成有黏附性的片狀結(jié)構(gòu)，并彌漫浸潤性生長，或形成實性腫塊。腫瘤性壞死和出血往往是一個突出的特點。常見淋巴管浸潤。所有腫瘤細胞在低倍鏡下都可以觀察到明顯的細胞學(xué)異型性，核深染，具有明顯的核仁和大量核分裂象。中間滋養(yǎng)細胞可以出現(xiàn)很顯著的透亮胞質(zhì)。腫瘤無固有間質(zhì)和脈管成分。在術(shù)前化療的病例中，腫瘤內(nèi)合體滋養(yǎng)細胞的數(shù)量可能比中間滋養(yǎng)細胞和細胞滋養(yǎng)細胞的比例增高，極少數(shù)絨毛膜癌病例中可能與胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤或上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤共存。
免疫組化：所有的腫瘤細胞都可以顯示細胞角蛋白CKAE1/AE3陽性染色。Ki-67指數(shù)高（>90%）。合體滋養(yǎng)細胞彌漫表達hCG、inhibin和HSD3B1。中間滋養(yǎng)細胞和細胞滋養(yǎng)細胞對這些抗體也陽性，但染色強度較弱。中間滋養(yǎng)細胞也特征性表達hPL、Mel-CAM(CD146)、HLA-G和MUC-4，細胞滋養(yǎng)細胞對Mel-CAM呈陰性表達。CD10可陽性表達，P63和P40在中間滋養(yǎng)細胞表達，在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，易誤診為鱗狀細胞癌。
分子遺傳學(xué)：據(jù)報道，無論先前妊娠的核型如何，絨毛膜癌具有高度復(fù)雜的核型，伴可重復(fù)的7q21—q31擴增和8p12—p21丟失。大多數(shù)絨毛膜癌表現(xiàn)為XX性染色體組成。最近的基因分型研究表明，妊娠絨毛膜癌可以是雄性或雙親性的。多數(shù)是與完全性葡萄胎相關(guān)的雄性XX。雙親絨毛膜癌，尤其是發(fā)生在產(chǎn)后的絨毛膜癌與胎盤內(nèi)絨毛膜癌有關(guān)，在常規(guī)檢查中可能無法檢測到。有時，雄激素性絨毛膜癌可以與宮內(nèi)胎盤同時存在，但在胎盤并未發(fā)現(xiàn)癌組織。這可能是由于雙精子雙胎妊娠所引起，或是來源于妊娠葡萄胎。
鑒別診斷：鑒別診斷包括其他妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，非妊娠性絨毛膜癌，高級別癌伴滋養(yǎng)細胞分化，完全性葡萄胎和其他非腫瘤性滋養(yǎng)細胞病變。下表是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷特征（參照第四版婦科腫瘤WHO）：
下表是滋養(yǎng)細胞病變組織學(xué)特征及免疫組化特點（參照婦產(chǎn)科病理學(xué)）
下表是絨毛膜癌鑒別診斷（參照婦產(chǎn)科病理學(xué)）
絨毛膜癌與其他妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的區(qū)別在于非常高的血清hCG（絨毛膜癌比胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤水平更高），存在由三種細胞類型組成的獨特的叢狀生長模式和KI67高增殖指數(shù)（>90%）。
在子宮發(fā)生的單純非妊娠性絨毛膜癌非常罕見。可以通過詳細的生育史和DNA多態(tài)性分析與妊娠腫瘤相鑒別。其他部位有典型的腺癌特征的腫瘤，如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、膀胱高級別尿路上皮癌及淋巴瘤，血清HCG可輕度升高，HCG免疫組化染色弱表達，這有助于鑒別具有滋養(yǎng)細胞分化的癌和絨毛膜癌。
預(yù)后和預(yù)測因素：絨毛膜癌具有侵襲性，具有遠處轉(zhuǎn)移的傾向，如不進行治療，絨毛膜癌的轉(zhuǎn)移率超過50%，常見轉(zhuǎn)移部位包括陰道、肺、肝、腦和腎，發(fā)病距分娩超過4個月。但由于目前采用妊娠滋養(yǎng)細胞疾病監(jiān)測方案對患者進行密切隨訪，轉(zhuǎn)移已經(jīng)非常罕見。采用不同的聯(lián)合或序貫化療方案，90%以上患者可被治愈。治療前hCG水平>100 000mU/ml，診斷時已發(fā)生肝或腦轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。臨床風(fēng)險評估參數(shù)見表：
參考書籍：1.婦產(chǎn)科病理學(xué)
2.婦科腫瘤WHO第四版
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