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一．細菌分類1.革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌類型革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌強度較堅韌較疏松厚度厚，20~80nm薄。5~10nm肽聚糖層數多，15~50層，每層厚1nm少，1~3層肽聚糖含量多，可占細胞干重50~80%少，可占細胞干重10~20%磷壁酸＋－外膜－＋結構三維空間（立體結構）二維空間（平面結構）2.臨床常見病原菌的歸屬及分類（1）革蘭陽性球菌：葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬。（2）革蘭陰性桿菌：①腸桿菌科細菌：大腸埃希細菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬；②弧菌科細菌：弧菌屬、氣單胞菌屬、鄰單胞菌屬；③非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬。（3）革蘭陰性球菌：奈瑟菌屬。（4）革蘭陽性桿菌：棒狀桿菌屬。3. 人體正常菌群口腔：甲型鏈球菌（又稱草綠色鏈球菌）、丙型鏈球菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、類白喉桿菌、白色念珠菌等。皮膚：葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、綠膿桿菌、丙酸桿菌。腸道：正常菌群包括厭氧菌，如雙歧桿菌、尤桿菌、消化球菌等；如大腸桿菌、鏈球菌等，它們能產生毒素，具有生理作用和致病作用兩方面。* 陰道：乳桿菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌等。 二. 臨床常見疾病抗生素的選擇方案1.咽痛：多為鏈球菌感染（G+球菌），包括金黃葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、利斯特菌……例如上感、青壯年肺炎。多選用青霉素類、阿奇霉素（國外首選，但在我國廣泛耐藥，可以覆蓋G+球菌、非典型致病菌）、一代/二代頭孢菌素類（針對G+球菌，G-桿菌效果差）、頭孢菌素類+β-內酰胺酶抑制劑如百定（哌拉西林舒巴坦）或君爾清（阿莫西林克拉維酸鉀）。2.肺炎（1）門診患者：β-內酰胺類+左克（2）病房：①社區(qū)獲得性肺炎——G+球菌為主，選用百定或頭孢米諾鈉（頭霉素類，對G+球菌、G-桿菌有效，介于二、三代頭孢之間）。如果感染面積大：β-內酰胺類+喹諾酮類。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），此種要用到最頂級的萬古霉素、替考拉丁、利奈唑才能搞定。過敏者:林可霉素（上呼吸道、G+球菌、厭氧菌）+氨基糖苷類（G-桿菌，綠膿桿菌）如依替米星。或選用喹諾酮類：左克（輕癥）、拜復樂（重癥）。②醫(yī)院獲得性肺炎——以G-桿菌為主：克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌……例如醫(yī)院獲得肺炎、腸道感染、女性泌尿系感染。普通的用頭孢三代和/或喹諾就可以搞定了。嚴重的可以用泰能、美平?？植谰恚恒~綠假單胞菌（選藥：舒普深、泰能、美平、特治星、環(huán)丙沙星、馬斯平）。肺炎克雷伯菌（選藥：碳青酶烯類：泰能、美平）、鮑曼不動桿菌（選藥：泰能、美平，省錢方案或嘗試：舒普深+丁胺卡那）。③支擴：綠膿桿菌為主，選用頭孢他啶、舒普深（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南。ICU患者可以連用喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素治療。3.厭氧菌：一般消化系統(tǒng)的的膽道感染、幽門螺桿菌感染會用到；婦科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。4.支原體、衣原體：血象不高，用阿奇霉素（兒科的支原體肺炎常用）。5.立克次體：內科的恙蟲病必用多西環(huán)素（強力霉素）。6.其他雜菌：可考慮喹諾酮或阿奇來解決。三. 抗生素作用機制：阻斷細胞壁合成：β-內酰胺類、萬古霉素、桿菌肽損傷細胞膜影響通透性：多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、達托霉素阻斷核糖體蛋白質合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素、利奈唑胺影響葉酸代謝：磺胺類、異煙肼、乙胺丁醇阻斷RNA、DNA合成：喹諾酮類、利福平、新生霉素、乙胺丁醇、甲硝唑 四.抗生素分類：1.喹諾酮類（1）適應癥：對各種各樣的細菌，包括G-、G+、甚至衣原體、支原體、結核菌均有作用，最適用于腸道感染（傷寒、痢疾、霍亂），對綠膿有效，應耐藥率較高。對大腸桿菌耐藥率60%，剩下的40%極度敏感。共有四代，不用于院內感染的經驗性治療，左氧、莫西也可適用于社區(qū)獲得性肺部感染。（2）常用藥物：①左氧氟沙星（左克、可樂必妥，三代喹諾酮類，具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對大多數腸桿菌科細菌、不動桿菌屬以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性細菌有較強的抗菌活性。對部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌和軍團菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。）②環(huán)丙沙星（西普樂，第二代中對G-桿菌作用最強、應用最廣，對G+作用亦強。）③莫西沙星（拜復樂，第四代，屬喹諾酮中最頂級的藥，對G+/G-細菌、厭氧菌、抗酸菌、和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團菌有廣譜抗菌活性。）（3）注意事項：孕婦、16歲以下禁用。副作用有胃腸道反應、皮疹、精神神經反應、關節(jié)病變、肝損、與茶堿競爭排泄、交叉耐藥、影響小兒軟骨發(fā)育。2.β-內酰胺類：時間依賴性，PAE持續(xù)時間短，需1天內多次給藥增強療效、增加T＞MIC時間的方法：增加劑量，增加給藥次數，延長給藥時間/持續(xù)給藥。（1）青霉素類①青霉素：對G+菌、G-球菌有效，現在只有急性腎炎、惡急性感染性心內膜炎、風濕熱、化腦、梅毒這些非得用青霉素G的病才會用到。對于梅毒和化膿性腦膜炎等，教科書歷來都是首選青霉素G。②對G-G+均有效的廣譜青霉素：代表藥：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，主要抗菌譜是對G-有較強的作用，對G+也有效，若加上β內酰胺酶抑制劑則效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦這些都是好藥貴藥。進口藥（美國惠氏制藥）哌拉西林/三唑巴坦（特治星，勁藥），對G-、厭氧菌均有強大作用。（2）頭孢類類一代二代三代四代抗菌譜G+（+++）G-（-）G+（++）G-（++）厭氧菌（+）銅綠假單胞菌（-）G+（+）G-（+++）厭氧菌（++）銅綠假單胞菌（++）G+（+++）G-（++++）厭氧菌（+）對白細胞影響小常用藥（注射）頭孢噻吩頭孢唑林頭孢拉定頭孢乙氰頭孢匹林頭孢硫脒頭孢西酮頭孢呋辛頭孢孟多頭孢替安頭孢尼西頭孢雷特頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢曲松（羅氏芬）頭孢地嗪頭孢他定頭孢哌酮頭孢匹胺頭孢甲肟 頭孢磺啶頭孢匹羅（國產）頭孢吡肟（馬斯平，勁藥）頭孢利定常用藥（口服）頭孢氨芐（先鋒4）頭孢拉定（先鋒6）頭孢羥氨芐頭孢呋辛酯（達力新）頭孢克洛（?？虅冢诜盟帲?div style="height:15px;">