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全世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎發(fā)病率逐漸增加。雖然護理、影像及介入技術(shù)都有所提高，但急性胰腺炎發(fā)病率和死亡率仍然很高。盡管有相關(guān)臨床實踐管理指南，但最近研究發(fā)現(xiàn)，該疾病臨床管理的某些方面，不符合循證推薦意見。因此，提出急性胰腺炎診斷和管理建議，增強理解力和執(zhí)行力，非常重要。本指南目的是為輕型和重型急性胰腺炎的治療，以及急性胰腺炎并發(fā)癥和膽結(jié)石所致胰腺炎的治療提供循證建議。

根據(jù)嚴重程度可將急性胰腺炎分為不同等級，輕癥患者僅需要支持治療就可自愈，重癥患者往往合并危及生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎最常見病因是膽結(jié)石和酗酒。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎的發(fā)病率都有所增加。雖然護理、影像學(xué)及介入技術(shù)都有所提高，但是急性胰腺炎的發(fā)病率和死亡率居高不下。

一篇關(guān)于急性胰腺炎臨床治療指南的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，僅2004到2008年間就發(fā)表了14篇指南。盡管這些指南在急性胰腺炎的診斷和治療方面有明顯的相同點，但在輕度和重度急性胰腺炎的介入治療時機和類型等方面存在一些分歧。隨著新的影像技術(shù)和無創(chuàng)治療方法的應(yīng)用，急性胰腺炎的臨床治療也隨之發(fā)生了改變。盡管有相關(guān)臨床實踐管理指南，但最近研究發(fā)現(xiàn)，該疾病臨床管理的某些方面，不符合循證推薦意見。因此，提出急性胰腺炎診斷和管理建議，增強理解力和執(zhí)行力，非常重要。強調(diào)需要定期對特定醫(yī)院的臨床實踐進行審查，以確保能夠執(zhí)行這些建議。

本指南目的是為輕型和重型急性胰腺炎的治療，以及急性胰腺炎并發(fā)癥和膽結(jié)石所致胰腺炎的治療提供循證建議。

方法：

本指南是在多倫多大學(xué)普外科最佳實踐組織（Best Practice in General Surgery group）支持下制定的。普外科最佳實踐方法（Best Practice in General Surgery）是一項質(zhì)量倡議，其目的是為所有在多倫多大學(xué)成人教學(xué)醫(yī)院就診的普外科病人提供標準的、循證的救治方案。由普通外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護重癥醫(yī)生和胃腸病學(xué)家組成的工作組主導(dǎo)了這些建議的制定。工作組為指南制定了研究問題、分析框架和臨床相關(guān)結(jié)果。這些建議適用于新的疑似急性胰腺炎的患者。主要的結(jié)果包括感染性/非感染性并發(fā)癥、死亡率、住院時間、急性胰腺炎相關(guān)的二次住院。關(guān)鍵術(shù)語的定義參考2012年亞特蘭大急性胰腺炎分類法（表1）。

首先，我們進行了一個大范圍的檢索，以確定哪些臨床實踐指南是與急性胰腺炎治療相關(guān)的。然后我們以“胰腺炎”和“臨床實踐指南”為醫(yī)學(xué)主題詞在在Medline搜索2002年到2014年期間發(fā)布的指南。我們共檢索出了14篇指南，它們是在2008年至2014年間被發(fā)表的。其中，2010年的一篇關(guān)于急性胰腺炎臨床實踐指南的系統(tǒng)綜述包含了大部分的最新指南。

另外，我們還以“胰腺炎”、“急性壞死性胰腺炎”、“酒精性胰腺炎”以及“實踐指南”等醫(yī)學(xué)主題詞在Medline上進行的電子檢索，從而對本綜述進行更新。檢索結(jié)果僅限于2007年1月到2014年1月期間發(fā)表的英文文獻。我們回顧了相關(guān)指南的參考文獻，同時也研究了Up-to-Date上關(guān)于急性胰腺炎診斷和治療的相關(guān)文獻（截止到2014年1月）。

工作組在證據(jù)和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上制定了這個指南建議。然后，這個指南建議被分發(fā)給多倫多大學(xué)的所有普通外科醫(yī)生、胃腸病學(xué)家和重癥監(jiān)護室醫(yī)生，并收集他們的反饋意見。

指南建議

表1 指南建議和評分的總結(jié)

1. 急性胰腺炎的診斷

1.1. 所有疑似診斷急性胰腺炎的患者都應(yīng)該進行血脂肪酶檢查。血脂肪酶升高至正常上限的3倍以上是診斷胰腺炎的必要條件。

1.2. 所有患者均應(yīng)在治療開始前進行超聲檢查，以評估膽道情況，特別是確定患者是否有膽結(jié)石和/或膽總管（CBD）結(jié)石。

1.3. 只有當(dāng)患者肝酶升高或者膽總管（CBD）在超聲上顯示不清或顯示正常的情況下才進行磁共振膽管成像（MRCP）檢查。

1.4. 計算機斷層掃描（CT）檢查一般在以下幾種情況下進行：1）患者腹痛明顯，并且需要與包括急性胰腺炎在內(nèi)的許多疾病進行鑒別；2）懷疑患者有急性胰腺炎的局部并發(fā)癥時（比如腹膜炎、休克癥狀、超聲發(fā)現(xiàn)可疑情況等）。CT評估局部并發(fā)癥最好的時間是癥狀發(fā)生后48到72小時而不是入院的時候。當(dāng)患者得到了充分的液體復(fù)蘇并且容量恢復(fù)正常時，應(yīng)做增強CT評估有無胰腺壞死，除非存在禁忌癥（如腎功能不全等）。

2. 嚴重程度的評估

2.1. 治療開始前或者入院后72小時內(nèi)的血C反應(yīng)蛋白（CRP）水平達到14286nmol/L(150mg/dl）或者更高的時候，提示重癥急性胰腺炎，并預(yù)示臨床結(jié)局差。因此，患者在入院時和入院后72小時內(nèi)的每天都應(yīng)該檢測CRP。

2.2. 在入院時和入院后72小時內(nèi)的每天都應(yīng)進行急性生理評估和慢性健康評價（APACHE）II評分。治療開始前或者在入院后72小時內(nèi)的APACHE II評分大于等于8分，則預(yù)示可能是急性重癥胰腺，并提示預(yù)后不良。

2.3. 如果經(jīng)過靜脈液體復(fù)蘇，患者仍表現(xiàn)出器官持續(xù)衰竭的跡象超過48小時，則應(yīng)診斷急性重癥胰腺炎。

3.支持治療

3.1. 輕度急性胰腺炎的治療主要是支持治療，包括使用乳酸林格液等等滲液體進行靜脈液體復(fù)蘇、適當(dāng)鎮(zhèn)痛以及活動。

3.2. 出現(xiàn)以下情況之一時應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)移到監(jiān)護病房：1）APACHE II評分＞8分或者CRP＞14286nmol/L(150mg/dl)或者即便經(jīng)過了充分的液體復(fù)蘇，器官衰竭持續(xù)時間超過48小時。2）根據(jù)以下定義，已經(jīng)存在器官功能不全，或者器官功能不全正在加重：

@呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2≤300或者呼吸頻率＞20次/分）

@心血管系統(tǒng)（雖經(jīng)過積極補液，血壓仍偏低[不用血管活性藥的情況下收縮壓sBP＜90mmHg或者sBP下降超過40mmHg]，需要縮血管藥物[沒有液體反應(yīng)性]，或者pH＜7.3）

@腎臟（7天內(nèi)血肌酐升高1.5倍，或者48小時內(nèi)血肌酐升高26.5μmol，尿量＜0.5ml/kg/min至少6小時以上）和/或3）有需要進行積極、持續(xù)的液體復(fù)蘇的證據(jù)：嚴重的血液濃縮（血紅蛋白[Hb]＞160，紅細胞壓積[HCT]＞0.500）。符合以上一條或者多條標準并且體重指數(shù)（BMI）＞30（亞洲人BMI＞25）的患者，應(yīng)當(dāng)受到嚴密監(jiān)護，考慮到肥胖患者的病情惡化，轉(zhuǎn)到監(jiān)控病房的門檻更低。

4.營養(yǎng)

4.1.輕度急性胰腺炎患者住院期間應(yīng)進行正常飲食。如果患者剛開始的時候因為腹痛、惡心、嘔吐或者腸梗阻等原因無法耐受經(jīng)口進食的話，他們可以在自身可以耐受的情況下自行改善飲食，從禁食水（withholding oral food andfluids，NPO）過渡到經(jīng)口進食正常飲食。

4.2.急性重癥胰腺患者在入院后48小時內(nèi)應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻空腸管并不比鼻胃管更有優(yōu)勢，因此不能因為要留置鼻空腸管而耽誤腸內(nèi)營養(yǎng)的開展。腸內(nèi)營養(yǎng)治療優(yōu)于腸外營養(yǎng)治療。

5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素

5.1. 輕度或重度急性胰腺炎患者不推薦預(yù)防性使用抗生素

6.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和治療

6.1. 出現(xiàn)以下情況時需要復(fù)查CT：1.有新的（或未好轉(zhuǎn)的）感染依據(jù)（如白細胞升高、發(fā)熱等），且感染源不能確定；2.新出現(xiàn)的不能耐受經(jīng)口/腸道喂養(yǎng)的情況；3.血流動力學(xué)改變；4.有出血的證據(jù)。

6.2. 患有廣泛急性壞死性胰腺炎的病人、經(jīng)過初始合理治療，如果臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)，及發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)咨詢具有重癥急性胰腺炎處理能力的內(nèi)鏡治療、介入放射、手術(shù)或重癥監(jiān)護專家的意見，或在這樣的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，

6.3. 對于急性胰周積液患者，如果在影像學(xué)或臨床上均不考慮膿毒癥的話，應(yīng)予以觀察，并應(yīng)避免在影像引導(dǎo)下細針穿刺（fine needle aspiration, FNA），以免造成醫(yī)源性感染。

6.4. 如果影像學(xué)或者臨床上懷疑急性壞死性積聚（acute necrotic collections, ANCs）或者包裹性胰腺壞死（walled-off pancreatic necrosis, WOPN）的患者存在感染性壞死，應(yīng)該進行影像引導(dǎo)下的細針穿刺（FNA）并留取培養(yǎng)，從而鑒別是感染性壞死還是無菌性壞死。

6.5. 細針穿刺結(jié)果陰性和/或臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的無菌性壞死應(yīng)該進行非手術(shù)的治療，沒有使用抗生素的指征。對于懷疑有膿毒癥但還沒有證據(jù)證明的不穩(wěn)定的患者，在進行適當(dāng)?shù)臋z查（細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、CT檢查）后，可使用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性抗感染治療。

6.6. 只能給那些被FNA證實的感染壞死的患者或者CT可見氣體聚集的患者使用抗生素?？股氐氖褂脩?yīng)當(dāng)根據(jù)FNA的培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果進行針對性用藥。然而，在最終培養(yǎng)結(jié)果回報之前，可以考慮針對胰腺壞死感染最常見病原菌(如大腸桿菌、擬桿菌種、腸桿菌種、克雷伯菌種和糞鏈球菌以及其他革蘭氏陽性微生物，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌)進行經(jīng)驗性抗感染治療。

6.7. 細針穿刺檢查證實存在感染的急性胰周積液積聚（ANCs）以及包裹性胰腺壞死（WOPN）的患者應(yīng)當(dāng)加強抗生素使用、進行影像引導(dǎo)下的積液引流，必要時手術(shù)治療。應(yīng)盡早請外科會診，然而，如果可能的話，外科干預(yù)應(yīng)該盡量推遲到疾病發(fā)展的后期。建議以微創(chuàng)影像引導(dǎo)或內(nèi)鏡引流作為一線治療，可能需要多部位引流。對于微創(chuàng)治療方式失敗的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，但應(yīng)延遲足夠長的時間以確定壞死胰腺組織已經(jīng)局限。

6.8. 無癥狀的胰腺假性囊腫患者應(yīng)進行非手術(shù)治療。如果假性囊腫有癥狀、發(fā)生感染或在影像學(xué)上體積較前增大，則應(yīng)進行干預(yù)，并且應(yīng)該在手術(shù)量大的醫(yī)療中心進行。

7.急性膽石性胰腺炎患者的治療

7.1. 合并膽管梗阻或膽管炎的急性膽石性胰腺炎患者應(yīng)該盡早（24-48小時內(nèi)）進行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）。對于病情不穩(wěn)定的合并膽管梗阻或膽管炎的急性重癥膽石性胰腺炎患者，如果ERCP不夠安全可行，可考慮進行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。

7.2. 輕度急性胰腺炎患者應(yīng)在入院時行膽囊切除術(shù)，而重度急性胰腺炎患者則應(yīng)延遲到臨床緩解后再進行膽囊切除術(shù)。

7.3. 如果由于合并癥而禁止行膽囊切除術(shù)，那么急性膽石性胰腺炎患者在出院前應(yīng)考慮ERCP和括約肌切開術(shù)。

證據(jù)總結(jié)

急性胰腺炎的診斷

與血淀粉酶相比，血脂肪酶對急性胰腺炎的敏感性更高、升高時間更早、持續(xù)時間更長。一項研究已經(jīng)證實，在發(fā)生癥狀后的0-1天，血脂肪酶的敏感性達到了100%，而淀粉酶的敏感性只有95%。第2-3天的時候，如果敏感性是85%的話，那么血脂肪酶的特異性是82%，而血淀粉酶的特異性是68%。因此，血脂肪酶對住院時間較晚的患者特別適用。對于繼發(fā)于酒精過量的急性胰腺炎患者來說，血脂肪酶比血淀粉酶更敏感。此外，同時測定血清脂肪酶和淀粉酶只能輕微地改善急性腹痛患者中急性胰腺炎的診斷效果。

70%-80%的急性胰腺炎是由膽系結(jié)石和酒精過量引起的。因為治療方法的不同，所以區(qū)分這些病因是很重要的。右上腹超聲檢查是疑似急性膽源性胰腺炎患者的主要影像學(xué)檢查方式，因為它成本低，可用性好，且沒有輻射。盡管由于急性胰腺炎常常合并有腸梗阻導(dǎo)致結(jié)腸擴張，從而使敏感度輕度下降，但是超聲檢查對膽結(jié)石診斷的敏感性和特異性均在95%以上。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚水腫、膽囊淤積、膽囊周圍液及超聲墨菲征，與急性膽囊炎相一致。當(dāng)這些征象存在時，超聲對急性膽囊炎診斷的陽性預(yù)測價值大于90%，很少需要進一步檢查。

磁共振胰膽管造影在鑒別CBD結(jié)石和勾畫胰、膽道解剖結(jié)構(gòu)方面是有用的。一項包含67項研究的發(fā)現(xiàn)，MRCP對膽道梗阻診斷總的敏感性和特異性分別是95%和97%。對膽系結(jié)石的敏感性是92%，稍微低一些。在膽囊結(jié)石或者急性膽囊炎的診斷方面，MRCP的應(yīng)用受到了一定限制，因為它的費用高，且相對而言，超聲更加方便、實用。

對于重癥患者來說，CT有助于區(qū)分間質(zhì)性急性胰腺炎和壞死性急性胰腺炎，并排除局部并發(fā)癥。然而，急性胰腺炎的區(qū)別一般會在癥狀發(fā)生3-4天后才會出現(xiàn)，因此入院時的CT檢查作用有限，除非有許多診斷需要鑒別。

入院48小時的CRP水平高于14286 nmol/L(150mg/dl）有助于區(qū)分重癥和輕癥患者。48小時的時候，CRP水平高于14286 nmol/L(150mg/dl）對重癥急性胰腺炎診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別是80%、76%、67%和86%。發(fā)病后72小時CRP值高于17143 nmol/L(180mg/dL）與壞死具有一定相關(guān)性，其敏感性和特異性均在80%以上。血清CRP水平一般在發(fā)病后36-72小時達到峰值，因此該檢測無助于評估入院時病情的嚴重程度。C-反應(yīng)蛋白水平隨著急性胰腺炎嚴重程度的加重而升高，且檢測起來也很便宜、方便。

許多研究表明，如果入院時和入院后72小時的APACHE II評分高，那么死亡率就會高（APACHE II評分＜8分，死亡率＜4%，APACHE II評分≥8分，死亡率11%-18%）。使用APACHE II評分的優(yōu)點是在最初的24小時內(nèi)以及之后的每天都可以獲得這些信息。一般來說，如果APACHE II評分在最初48小時內(nèi)升高，強烈提示可能發(fā)展成重癥急性胰腺炎，而如果APACHE II評分在最初48小時內(nèi)下降，則強烈提示輕癥急性胰腺炎。將APACHE II評分用于輕重患者的分層存在一定的局限性。比如，研究表明，它對間質(zhì)性和壞死性急性胰腺炎的區(qū)分存在一定的局限性，而兩者的預(yù)后不同。最近一項研究表明，24小時內(nèi)的APACHE II評分對重癥急性胰腺炎的陽性預(yù)測值為43%，陰性預(yù)測值為86%。一項包含了49名病人的研究發(fā)現(xiàn)，盡管存在一定的局限性，但是在對患者死亡率的預(yù)測方面，APACHE II評分等疾病嚴重程度通用量表要優(yōu)于特定疾病評分系統(tǒng)。例如，一篇包含110項研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，Ranson評分并不能很好地預(yù)測疾病的嚴重程度。

Banks和他的同事們在他們修訂的亞特蘭大分類法中提出了修正的多器官功能障礙評分標準，而以器官衰竭為基礎(chǔ)的急性胰腺炎嚴重程度的預(yù)測標準的一部分是由此得來的。如果經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍存在器官功能障礙，且持續(xù)時間超過48小時的，也應(yīng)該診斷急性重癥胰腺炎。Johnson和Abu-Hilal等人對174名患者進行了研究，這些患者患者均因急性胰腺炎而患有早期(第一周內(nèi))器官衰竭，該研究對一過性器官衰竭(在48小時內(nèi)恢復(fù))和持續(xù)性器官衰竭(持續(xù)> 48小時)相關(guān)的死亡率和發(fā)病率進行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一過性器官衰竭組（n=71）的死亡率是1%，其中29%的病人患有局部的并發(fā)癥。而持續(xù)器官衰竭組（n=103）的死亡率是35%，并且其中77%的病人患有局部并發(fā)癥。一項包含759名急性胰腺炎的患者的研究證實，患有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的患者中，SIRS持續(xù)時間超過 48小時的患者，其患有多臟器功能衰竭（根據(jù)Marshall評分診斷）的概率以及死亡的概率都要明顯高于SIRS持續(xù)時間少于48小時的患者（4[25.4%] v. 3[8%]，p＜0.01）。

Chen和他的同事們最近發(fā)表了一篇包含了12項臨床研究的meta分析，他們研究了肥胖對急性胰腺炎嚴重程度的影響。結(jié)果證實，與非肥胖患者相比，肥胖患者患有重癥胰腺炎的風(fēng)險（相對危險系數(shù)[RR ]2.20，95%置信區(qū)間[CI]1.82-2.66）、發(fā)生局部并發(fā)癥的風(fēng)險（RR 2.68，CI 2.09-3.43）、發(fā)生全身并發(fā)癥的風(fēng)險（RR 2.14，CI 1.42-3.21）以及住院期間死亡率（RR 2.59，CI 1.66-4.03）均明顯升高。因此，對于BMI超過30（或者亞洲患者BMI＞25）的懷疑有重癥急性胰腺炎的患者應(yīng)予以特殊關(guān)注。

支持治療

動物實驗表明，積極補液能夠?qū)σ认俚奈⒀h(huán)起到支持作用，并能預(yù)防壞死發(fā)生。目前還沒有高質(zhì)量的試驗來驗證積極液體復(fù)蘇對急性胰腺炎患者的的療效，對這些患者進行液體復(fù)蘇的方法仍是一個有待研究的課題。然而，已經(jīng)有實驗證明血液濃縮的患者預(yù)后較差，包括更高的死亡率和更多的壞死。一項觀察性研究以24小時內(nèi)紅細胞壓積升高為標準來判斷患者沒有得到充分的液體復(fù)蘇，結(jié)果表明，所有未得到充分液體復(fù)蘇的患者全都進展成壞死性急性胰腺炎。此外，最近的一項隨機對照試驗(RCT)比較了使用生理鹽水和乳酸林格液在急性胰腺炎患者目標導(dǎo)向的和標準的液體復(fù)蘇中的作用。在這項RCT (n = 40)中，Wu和他的同事們發(fā)現(xiàn)，在復(fù)蘇24小時后，使用林格乳酸鈉復(fù)蘇的患者SIRS的發(fā)生率降低了84% (p = 0.035)， CRP也從9905 nmol/L(104 mg/dL)顯著降低至5143 nmol/L (54 mg/dL，而且選擇林格乳酸鈉要優(yōu)先于生理鹽水(p = 0.02)。

鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎患者支持治療中的重要組成部分。因此，在沒有任何特異性禁忌癥的情況下，建議采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括麻醉劑、非甾體抗炎藥和撲熱息痛。

目前還沒有研究評估不同的重癥護理模式對重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的影響。然而一項包含了26項回顧性研究的系統(tǒng)綜述表明，在有重癥醫(yī)師管理或有重癥醫(yī)師會診的重癥監(jiān)護室進行治療的患者，其死亡率和ICU住院時間均低于在沒有這一模式的重癥監(jiān)護室中進行治療的患者。

營養(yǎng)

急性胰腺炎的根本發(fā)病機制是蛋白質(zhì)水解酶的過早激活導(dǎo)致胰腺的自動消化。在過去，公認的做法是，腸道休息可以限制與這一過程相關(guān)的炎癥。然而，最近一系列的RCT研究發(fā)現(xiàn)了一個可信的結(jié)果，就是急性胰腺炎的患者進行早期經(jīng)口/腸內(nèi)喂養(yǎng)與不良反應(yīng)無關(guān)，并且可能與疼痛緩解、阿片類藥物使用減少以及食物不耐受減輕有關(guān)。另外，Eckerwall及其同事證實，輕度急性胰腺炎患者中，入院后就開始經(jīng)口進食的患者其住院時間比入院后禁食水的患者明顯縮短（從6天縮短到4天）（P=0.047）。早期喂養(yǎng)的主要好處似乎只有在入院后48小時內(nèi)開始時才有效，目前基于2010年一項包含32項隨機對照試驗的meta分析的建議是，如果患者能夠耐受，腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入院當(dāng)時或者入院后24小時內(nèi)開始。最后，在輕度急性胰腺炎患者入院時，低脂飲食比清水更可取，因為低脂飲食攝入的熱量更高，且沒有相關(guān)的副作用。沒有證據(jù)表明低脂飲食比正常飲食更好。

2010年的一項包含了8項RCT研究以及348名患者的隊列meta分析表明，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的急性胰腺炎患者的死亡率(RR 0.50, 95% CI 0.28–0.91)、多器官功能衰竭發(fā)生率 (RR 0.55, 95% CI 0.37–0.81)、全身感染發(fā)生率 (RR 0.39, 95% CI 0.23–0.65)、手術(shù)干預(yù)風(fēng)險 (RR 0.44, 95% CI 0.29–0.67)、局部感染性并發(fā)癥發(fā)生率 (RR 0.74, 95% CI 0.40–1.35)以及其他局部并發(fā)癥發(fā)生率 (RR 0.70, 95% CI 0.43–1.13)均低于全腸外營養(yǎng)的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)患者的平均住院時間比全腸外營養(yǎng)患者短2.37天 (95% CI –7.18 to 2.44)。此外，一項對重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)與全腸外營養(yǎng)的亞組分析顯示，死亡的RR為0.18 (95% CI 0.06-0.58)，多器官功能衰竭的RR為0.46 (95% CI 0.16-1.29)。一些meta分析顯示了類似的結(jié)果，當(dāng)入院后48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，感染并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和多器官功能障礙發(fā)生率顯著降低。

一項包含了4項前瞻性研究的meta分析顯示，患有重癥急性胰腺炎的患者（n=92），經(jīng)鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)在喂養(yǎng)的耐受性 (RR 1.09, 95% CI 0.46–

2.59, p = 0.84)和死亡率 (RR 0.77, 95% CI 0.37– 1.62, p = 0.5)上沒有差異。在一項最近的包含3項RCT研究的meta分析（n=157）中，Chang及其同事發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胃管喂養(yǎng)的患者和經(jīng)空腸管喂養(yǎng)的患者相比，其死亡率 (RR 0.69, 95% CI 0.37–1.29, p = 0.25)、氣管吸痰次數(shù) (RR 0.46, 95% CI 0.14–1.53, p = 0.20)、腹瀉發(fā)生率 (RR 1.43, 95% CI 0.59–3.45, p = 0.43)、疼痛加重的概率 (RR 0.94, 95% CI 0.32–2.70, p = 0.90)以及達到能量平衡的概率 (RR 1.00, 95% CI 0.92–1.09, p = 0.97)之間無明顯差異。雖然沒有關(guān)于這一話題的高質(zhì)量的隨機試驗，但是迄今為止沒有證據(jù)表明應(yīng)該為了留置鼻空腸管而推遲腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是考慮到在最初48小時內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)的對降低發(fā)病率和死亡率的好處。

    雖然半要素的、免疫增強的以及含有益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)配方在治療重癥急性胰腺炎方面有許多潛在的好處，但Meta分析表明目前還沒有足夠的證據(jù)推薦使用這些營養(yǎng)配方。鑒于益生菌在其他危重癥患者和膿毒癥患者中的應(yīng)用前景，隨著研究的繼續(xù)，使用益生菌治療急性胰腺炎可能會被證明是有效的。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素

2010年一篇meta分析對7項RCT研究進行了分析，它包含了404名經(jīng)過CT證實的急性壞死性胰腺炎患者，其中預(yù)防性使用抗生素的患者與使用安慰劑的患者相比，死亡率并沒有明顯下降（抗生素組8.4% vs 對照組14.4%，p=0.07），胰腺壞死感染的概率也沒有明顯下降（抗生素組19.7% vs 對照組24.4%，p=0.47）。非胰腺感染發(fā)生率（抗生素組23.7% 對照組36%，p=0.08）及總體感染率（抗生素組37.5% 對照組51.9%，p=0.12）與安慰劑組相比也沒有明顯下降。需要手術(shù)治療的概率以及真菌感染的概率也沒有明顯差異。

2008年一篇包含7項RCT研究的meta分析，將467名經(jīng)過CT證實的壞死性急性胰腺炎患者分為預(yù)防性使用抗生素組、安慰劑治療組或無治療組，結(jié)果也得到了相似的結(jié)論。感染性胰腺壞死的概率沒有明顯下降（抗生素組17.8% 對照組22.9%，RR 0.81,95% CI0.54-1.22）。與對照組相比，抗生素組死亡率下降沒有統(tǒng)計學(xué)意義（9.3% vs15.2%，RR0.70,95% CI 0.42-1.17）。隨后的亞組分析也證實，使用抗生素組與安慰劑組或無治療組相比，在降低壞死感染率及死亡率方面沒有太大差異。

2012年一項包含11項RCT研究的關(guān)于急性胰腺炎預(yù)防性抗生素治療療效的meta分析通過計算發(fā)現(xiàn)，需要治療的患者數(shù)大概是1429。而另外一篇包含14項RCT研究（n=841）的meta分析發(fā)現(xiàn)，在死亡率（RR 0.74,95% CI 0.50-1.07）、胰腺壞死感染的發(fā)生率（RR 0.78,95% CI 0.60-1.02）、非胰腺感染發(fā)生率（RR 0.70,95% CI 0.46-1.06）以手術(shù)治療率（RR 0.93,95% CI 0.72-1.20）方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

鑒于目前沒有證據(jù)證明預(yù)防性抗生素對治療急性胰腺炎是有益的，我們必須慎重考慮這種做法帶來的不良反應(yīng)。Maraví-Poma及其同事在一篇前瞻性的隨機對照研究中證實，長時間預(yù)防性使用抗生素的患者，其患全身或局部白色念珠菌感染的風(fēng)險要升高3倍（從7%到22%），這一發(fā)現(xiàn)與其他類似實驗結(jié)果一致。另外，過度使用抗生素也會導(dǎo)致抗生素相關(guān)腹瀉以及難辨梭菌結(jié)腸炎發(fā)生風(fēng)險增加，并增加耐藥微生物的篩選。所有這些都表明，預(yù)防性使用抗生素的壞處超過了它所帶來的任何好處。

急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和治療

最近兩篇綜述總結(jié)到，即便是在所有科室都擅長針對嚴重和/或復(fù)雜疾病，采取多學(xué)科聯(lián)合治療的大型醫(yī)療中心，仍然要重視處理急性胰腺炎并發(fā)癥，

通過CT掃描發(fā)現(xiàn)的壞死被證實與其他的局部或全身性并發(fā)癥風(fēng)險有關(guān)。通過腹部CT掃描能夠發(fā)現(xiàn)的局部并發(fā)癥包括胰周積液、胃腸道及膽源性并發(fā)癥（比如梗阻等）、實質(zhì)臟器受累（如脾梗死）、血管并發(fā)癥（如假性動脈瘤、脾靜脈血栓）以及胰性腹水。

在鑒別急性胰周液體積聚（APFCs）、胰腺假性囊腫、 急性壞死性積聚（ANCs）、包裹性胰腺壞死（WOPN）等是否發(fā)生感染時，細針穿刺引流術(shù)被認為是一種準確、安全且可靠的技術(shù)。然而，在臨床或影像學(xué)不考慮感染的情況下，不應(yīng)對胰腺假性囊腫、急性胰周液體積聚、急性壞死性積聚以及包裹性胰腺壞死等進行細針穿刺引流，因為有通過細針穿刺導(dǎo)致之前無菌的積液發(fā)生感染的風(fēng)險，雖然風(fēng)險較小，但確實存在。

無菌性壞死的患者可能發(fā)生白細胞計數(shù)以及體溫的升高，這一表現(xiàn)與感染性壞死的患者相似；因此，在臨床上很難鑒別這兩種情況。細針穿刺引流術(shù)被認為是用來鑒別感染性壞死的一種準確、安全且可靠的技術(shù)。一篇1995年的回顧性觀察性研究評估了CT引導(dǎo)的細針穿刺在104例懷疑有胰腺感染的急性胰腺炎患者CT引導(dǎo)下細針引導(dǎo)穿刺的價值，其中感染的判斷是基于CT證據(jù)或者全身中毒癥狀。51例CT掃描懷疑有胰腺感染的患者共進行了58次穿刺，并且穿刺液培養(yǎng)結(jié)果均為陽性。除2例患者死亡外，其余患者均經(jīng)手術(shù)證實存在感染。53例CT掃描提示為無菌性急性胰腺炎的患者，除2例患者因死亡未確診外，其余患者均被判定為無菌，其中2例通過細針穿刺引流判定，其余患者通過手術(shù)獲取物培養(yǎng)陰性或不需手術(shù)治療臨床癥狀即緩解而判定。沒有并發(fā)癥。這一結(jié)果與其他研究結(jié)果相一致。

無菌性壞死的患者可能發(fā)生白細胞計數(shù)以及體溫的升高，這一表現(xiàn)與感染性壞死的患者相似；因此，在臨床上很難鑒別這兩種情況。如果懷疑壞死發(fā)生了感染，則應(yīng)進行細針穿刺引流來除外感染。藥物治療對大多數(shù)無菌壞死的患者是有效的。有些回顧性研究表明，對這些患者來說，延遲進行甚至完全避免進行壞死組織清除術(shù)的患者的發(fā)病率和死亡率要低于早期進行清創(chuàng)手術(shù)的患者。此外，當(dāng)無菌性壞死患者接受手術(shù)后，常常導(dǎo)致壞死性感染的發(fā)生，并使患者需要進行額外的手術(shù)。至少有1篇研究證實，接受這樣治療的患者的死亡率非常高。最后，在一項隨機對照試驗中，將為數(shù)不多的幾名無菌性壞死患者早期手術(shù)和晚期手術(shù)進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在入院后3天內(nèi)手術(shù)的患者死亡率更高。

只有在經(jīng)細針穿刺引流確診為感染壞死的患者，或在CT掃描中可見聚集物中有氣體的患者，才應(yīng)予以抗生素治療。應(yīng)根據(jù)細針穿刺引流培養(yǎng)的藥敏結(jié)果進行針對性地進行抗感染治療；在得到最終培養(yǎng)結(jié)果之前，可以考慮針對感染性胰腺壞死最常見的病原體(大腸桿菌、擬桿菌種、腸桿菌種、克雷伯氏菌種、糞鏈球菌以及其他革蘭氏陽性菌，如表皮鏈球菌和金黃色葡萄球菌)選用有效的抗生素進行經(jīng)驗性治療。

雖然沒有足夠的證據(jù)對感染性胰腺壞死的經(jīng)驗性抗感染治療給出明確的抗生素選擇建議，但一些研究已經(jīng)觀察了各種抗生素對胰腺的滲透作用。亞胺培南和厄他培南均已被證明在靜脈注射一次劑量后，可以以超過最常見細菌最低抑制濃度(MIC90)的水平滲入胰腺組織和胰液。與之相似的是，莫西沙星在單次靜脈或口服給藥400mg后，其濃度也超過最常見細菌最低抑制濃度(MIC90)。一項體外研究對比了亞胺培南、厄他培南、莫西沙星對胰腺壞死最常見細菌（大腸桿菌，陰溝腸桿菌，糞腸球菌，脆弱擬桿菌）的療效。而這3種抗生素在體外急性胰腺炎模型中均表現(xiàn)出良好的覆蓋效果。莫西沙星對腸球菌的療效更好，對厭氧菌的覆蓋效果略好于其他抗生素。

感染性胰腺壞死的患者死亡率在30%以上，并且急性胰腺炎患者中超過80%的死亡是由胰腺感染導(dǎo)致的膿毒癥并發(fā)癥引起的。合并有多臟器功能衰竭的感染性胰腺壞死患者的非手術(shù)治療的死亡率高達100%。在一些專業(yè)的治療中心，感染性胰腺壞死患者經(jīng)過手術(shù)治療后，死亡率可降低至10%-30%。然而，2010年的一份包括88例患者的隨機對照試驗顯示了循序漸進模式（step up approach）的好處。確診或疑似存在感染性壞死的患者被隨機分為兩組，一組進行開腹壞死組織清除術(shù)，另一組為升階梯模式組，先進行經(jīng)皮引流術(shù)，如果必要的話再進行微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)。升階梯模式組新發(fā)生的多臟器功能衰竭的發(fā)生率要低于開腹手術(shù)組（12% vs 40%，p=0.002）。兩組之間死亡率沒有差別（19%，16%，p=0.70）。升階梯模式組發(fā)生切口疝的概率（7% vs 24%，p=0.03）和新發(fā)糖尿病的概率16% vs 38%，p=0.002）要低一些。

Mier及其同事在一項小型的隨機對照臨床研究中將41名爆發(fā)性急性胰腺炎患者分為兩組，一組早期進行（入院后48-72小時）壞死組織清除術(shù)，一組晚期進行（入院后12天以上）壞死組織清除術(shù)。其中早期手術(shù)組死亡率的比值比（OR）是3.94。這一發(fā)現(xiàn)使得該實驗被叫停，即便結(jié)果因為樣本量很小而沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Wittau及其同事發(fā)現(xiàn)與晚期（≥29天）進行手術(shù)干預(yù)的患者相比，早期進行壞死組織清除（＜2-3周）的患者的死亡率從41%下降到了18%（p=0.026）。接受壞死組織清除術(shù)的適應(yīng)癥仍然包括持續(xù)存在的器官功能障礙和膿毒癥，或因重癥急性胰腺炎入院后需要在ICU持續(xù)治療1個月以上的患者。
       包裹性胰腺壞死，是由沒有上皮層的肉芽組織或纖維組織，隨著時間的推移，形成的急性壞死物積聚或急性胰周液體積聚。是由如果細針穿刺證實是包裹性胰腺壞死，且存在手術(shù)指征，則手術(shù)應(yīng)該被推遲到第三周或第四周，從而讓可存活的胰腺組織和壞死的胰腺組織分清界限。如果確實需要在第四周前進行干預(yù)那么可以在確定下一步方案之前先進行經(jīng)皮引流115。文獻記載了多種治療方式，包括經(jīng)皮腹膜后或內(nèi)窺鏡引流術(shù)以及開腹或腹腔鏡手術(shù)。微創(chuàng)的手術(shù)方式（腹腔鏡、經(jīng)皮腹膜后穿刺、內(nèi)窺鏡）與開腹手術(shù)效果相差不大。

胰腺假性囊腫是由非上皮化的肉芽組織或纖維組織所包裹的胰液(直接從有炎癥的腺體泄漏或胰管破壞)的集合。它們通常在急性胰腺炎發(fā)作后進展4周，里面包含富含胰酶的液體。它們通常是無菌的，但可能會被感染。假性囊腫的大小和持續(xù)時間都不能預(yù)測其自然病程。出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀或假性囊腫中出現(xiàn)氣泡則提示可能存在感染。此時需要將抽出的液體進行革蘭氏染色、培養(yǎng)和敏感性檢查。胰腺假性囊腫培養(yǎng)出的細菌多為腸道微生物（比如大腸桿菌、擬桿菌屬、腸桿菌屬、克雷伯氏菌屬和糞鏈球菌）以及其他革蘭陽性菌（比如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌）。干預(yù)的一般指征是假性囊腫出現(xiàn)癥狀、假性囊腫存在并發(fā)癥或感染，或在連續(xù)的影像檢查上假性囊腫的尺寸增大。胰腺假性囊腫的治療有多種選擇，包括經(jīng)皮穿刺、內(nèi)鏡或手術(shù)引流(開腹和腹腔鏡)和胃空腸吻合術(shù)(內(nèi)窺鏡或手術(shù))。這些治療應(yīng)在有綜合多學(xué)科小組的大型醫(yī)療中心進行。

膽石性胰腺炎的治療

2012年一篇meta分析129分析了幾篇隨機對照臨床研究，將疑似急性膽石性胰腺炎患者早期常規(guī)進行ERCP治療與早期進行保守治療(無論是否選擇性使用ERCP)進行對比。共包含了5項隨機對照臨床研究的644名患者?？傮w上來說，，兩種治療策略的死亡率（(RR 0.74, 95% CI 0.18–3.03）、局部并發(fā)癥發(fā)生率(RR 0.86, 95% CI 0.52–1.43)、全身并發(fā)癥發(fā)生率(RR 0.59, 95% CI 0.31–1.11)之間沒有差異。根據(jù)亞特蘭大分類標準，在包含有膽管炎的患者的實驗中，早期常規(guī)進行ERCP能夠明顯降低死亡率 (RR 0.20, 95% CI 0.06–0.68)、局部并發(fā)癥發(fā)生率(RR 0.45, 95% CI 0.20–0.99)以及全身并發(fā)癥發(fā)生率 (RR 0.37, 95% CI 0.18–0.78)。在包括膽道梗阻患者的試驗中，根據(jù)患者早期研究的定義，早期常規(guī)ERCP策略與局部并發(fā)癥的顯著減少相關(guān) (RR 0.54, 95% CI 0.32–0.91)，而根據(jù)亞特蘭大分類法定義，局部并發(fā)癥(RR 0.53, 95% CI 0.26-1.07)和全身并發(fā)癥(RR 0.56, 95% CI 0.30-1.02)的減少趨勢不顯著。ERCP的并發(fā)癥很罕見。

在一篇來自中國的隨機對照研究（n=101）中，患有急性膽石性胰腺炎的患者早期（發(fā)病后72小時內(nèi)）分別接受ERCP治療和影像引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺（PTGD）治療。ERCP組和PTGD組的成功率分別為92%和96%，兩者的4個月的死亡率(p = 0.80)、局部并發(fā)癥發(fā)生率 (p = 0.59)和全身并發(fā)癥發(fā)生率 (p = 0.51)之間并沒有明顯差異。作者認為對于所有不適合或無法耐受ERCP的嚴重急性膽石性胰腺炎患者來說，PTGD是一種安全、有效、微創(chuàng)的選擇。

一項包含8項隊列研究（n=948）和1項隨機對照研究（n=50）的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，在所有膽石病患者中，因急性膽石性胰腺炎入院而未行膽囊切除術(shù)出院的患者，在出院后的前58天內(nèi)再入院率為18%，而入院后行膽囊切除術(shù)的患者，再入院率為0%（p＜0.001）。這些結(jié)果得到了幾項回顧性研究的支持，這些研究也指出，未接受膽囊切除術(shù)的患者膽石性疾病的復(fù)發(fā)率(15%-32%)明顯偏高。這些復(fù)發(fā)發(fā)作大部分發(fā)生在間隔膽囊切除術(shù)前。在一項包括50例輕度急性膽石性胰腺炎患者的RCT中，入院48小時內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者的住院時間(平均3.5 [95% CI 2.7-4.3]天 ，中位數(shù)3[IQR2–4]天）要少于等疼痛癥狀消失、實驗室檢查正常后再進行手術(shù)的患者的住院時間 (平均5.8 [95% CI 3.8–7.9] 天,中位數(shù)4 [IQR 4–6] 天, p = 0.002)。另一項研究有相同的發(fā)現(xiàn)，總住院時間的平均值平均從7天縮短到5天（P＜0.001）。

研究表明，早期膽囊切除術(shù)與晚期膽囊切除術(shù)相比，急性膽石性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均無增加。對于因重癥壞死性急性胰腺炎和/或需要ICU治療的患者，應(yīng)給予特殊考慮。對于這些患者來說，由于感染的風(fēng)險增加，因此推遲膽囊切除術(shù)至少3周可能是合理的。

因急性膽石性胰腺炎入院而出院時未行膽囊切除術(shù)的患者的膽石性疾病復(fù)發(fā)率高，這促使一些研究探討通過ERCP和括約肌切開術(shù)來降低這一風(fēng)險的有效性。在一項包含233例急性膽石性胰腺炎患者的前瞻性研究中，一項對未行膽囊切除術(shù)的出院患者的亞組分析顯示，37%的未接受手術(shù)治療的出院的患者在30天內(nèi)再次發(fā)生膽石性疾病，而僅行ERCP和括約肌切開術(shù)的患者復(fù)發(fā)率為0%（p=0.019%）132。在一項包含1119名因急性膽石性胰腺炎入院治療的患者的回顧性研究中，Hwang及其同事133發(fā)現(xiàn)，單獨進行ERCP和括約肌切開術(shù)的患者與未進行膽囊切除術(shù)就出院的患者相比，疾病復(fù)發(fā)率從17%下降至8%（p＜0.001）。一項包含8項隊列研究和1項隨機對照研究的綜述證明了相似的結(jié)論，即入院時未接受膽囊切除術(shù)的患者在出院前接受ERCP和括約肌切開術(shù)后，膽管疾病從24%下降至10%（p＜0.001）。這些數(shù)據(jù)強烈支持那些因合并癥無法耐受入院后手術(shù)的患者應(yīng)考慮進行ERCP結(jié)合括約肌切開術(shù)治療。

所有關(guān)于使用ERCP配合括約肌切開術(shù)預(yù)防膽石性疾病復(fù)發(fā)并發(fā)癥的數(shù)據(jù)都來源于輕中度急性膽石性胰腺炎患者，目前還缺乏證據(jù)來為嚴重和復(fù)雜的急性膽石性胰腺炎患者的治療提供明確的建議。