原創(chuàng) 李達仕 丁香園呼吸時間 2022-06-30 20:00 發(fā)表于浙江
霧化吸入相比其他給藥途徑，具有起效迅速、局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點，但因我們認識不足導(dǎo)致長期以來存在諸多不規(guī)范之處，不僅影響治療效果，更可能帶來醫(yī)療隱患。因此，有必要對霧化吸入療法進行全面深入的了解。一、霧化吸入何時做？時間越長越好嗎？
霧化時機：1、推薦餐前進行，避免霧化顆粒刺激氣道，引起惡心、嘔吐等反應(yīng)；2、夜間睡前可安排一次，可減少迷走神經(jīng)興奮引起的刺激性咳嗽，利于夜間睡眠。
霧化時間：臨床實操中霧化時間一般以藥液完全霧化完或霧量明顯減小為結(jié)束時間點，但絕非時間越長越好，因為時間過長可使部分患者依從性變差，同時有引起氣道黏膜水腫，氣道阻力增加及誘發(fā)支氣管痙攣等的可能性，甚至可因吸入過多水霧引起肺水腫；而時間短則往往使藥液不能充分霧化。護理教科書中推薦霧化治療時間 15 ~ 20 min[1]。多篇文獻報道的霧化吸入時間基本遵循教科書的指導(dǎo)，認為 20 min 是較為理想的霧化時間。
霧化對體位有一定要求，一要保持呼吸道通暢，使得霧化順利進行，二要求患者病情能耐受。建議根據(jù)患者耐受狀態(tài)取半臥位或坐位，因該體位可使膈肌下降，增加呼吸深度及氣體交換，更利于藥物吸入氣道及肺泡，但并非一概而論：如為單側(cè)肺部病變，根據(jù)氣體上行原理，建議健側(cè)臥位，利于藥物沉積患處；又如機械通氣患者霧化時，要求床頭抬高 30 ~ 50° 后再采取健側(cè)臥位。值得注意的是，現(xiàn)已有研究表明采用端坐前傾位比傳統(tǒng)的半臥位或坐位，更能顯著增加潮氣量，增加呼吸深度，提高治療效果。但仍需更多高質(zhì)量研究加以論證。霧化吸入量少，吸入時間短，無法起到濕化氣道、改善通氣功能等作用；霧化吸入量過多, 則會導(dǎo)致吸入治療時間過長，出現(xiàn)上文提及的不良事件。現(xiàn)國內(nèi)外研究顯示，霧化藥液量不應(yīng)超過霧化裝置說明書要求的最大劑量，推薦每次霧化量為 4 ~ 6 mL 為宜，5 mL 為最佳。目前臨床常用的霧化吸入裝置有噴射霧化器（據(jù)驅(qū)動原理不同, 分為空氣壓縮霧化器和氧氣驅(qū)動霧化器）、振動篩孔霧化器及超聲霧化器 3 種。五、霧化吸入方式有哪些？有何優(yōu)缺點？
目前臨床常見的霧化吸入方式有空氣壓縮霧化吸入和氧氣驅(qū)動霧化吸入。
霧化治療安全性較高，但仍難以避免會伴隨一些不良事件，這些不良反應(yīng)即可以由醫(yī)源性所致（如藥物或霧化設(shè)備引起），也可由患者本身不良習(xí)慣所致：1. ICS：可出現(xiàn)口咽念珠菌感染、口腔潰瘍、口干、聲音嘶啞、咽喉炎、支氣管痙攣等常見不良反應(yīng)，罕見情況可發(fā)生丘腦-垂體-腎上腺軸抑制；2. β2-受體激動劑：可出現(xiàn)骨骼肌震顫、外周血管舒張、頭痛及代償性心率增快等常見不良反應(yīng)，罕見情況可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓等過敏反應(yīng)； 3. 膽堿能受體拮抗劑：可出現(xiàn)頭痛、口干、心動過速、心悸、惡心、胃腸動力障礙、尿潴留以及眼部的不良反應(yīng)如瞳孔擴大、 眼壓增高等常見不良反應(yīng)，罕見情況可發(fā)生面部血管性痙攣，蕁麻疹，喉痙攣等變態(tài)反應(yīng)；4. 乙酰半胱氨酸：可對口鼻咽部刺激，出現(xiàn)鼻液溢、口腔炎等；可對胃腸道刺激，出現(xiàn)惡心，嘔吐等，甚至可使得原有胃潰瘍病變加重；部分患者亦可出現(xiàn)支氣管痙攣。1. 面罩霧化時, 藥物可沉積眼部, 導(dǎo)致眼球不適；2. 因氣溶膠溫度低/密度過高、低滲及高滲氣溶膠、霧化液 pH 值不當、可誘發(fā)哮喘或其他慢性氣道炎性疾病發(fā)生支氣管痙攣；因患者個人不良衛(wèi)生習(xí)慣及未注重口腔護理, 可出現(xiàn)口腔干燥癥、齲齒、口腔黏膜改變、潰瘍、牙齦炎、牙周炎、味覺障礙等多種口腔疾?。?/section>1. 治療前：前 1 h 不進食, 并清潔口腔分泌物和食物殘渣，不抹油性面膏；對于嬰幼兒和兒童，建議于安靜或睡眠狀態(tài)下霧化，30 分鐘內(nèi)不進食。2. 治療中：如為氧氣驅(qū)動, 適當調(diào)整氧流量，避免藥液濺入眼內(nèi)；采用合適體位（下文將提及）, 并采用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進行呼吸；調(diào)整霧化速度恰當，避免霧化吸入過快、過猛；如出現(xiàn)震顫、肌肉痙攣等, 及時停藥。3. 治療后：面罩使用者，及時清洗顏面部霧珠，口含器使用者，及時清水或 2% ~ 4% 的碳酸氫鈉溶液漱口；及時翻身拍背；對于嬰幼兒和兒童，需用棉球蘸水擦拭口腔后, 再適量喂水, 特別是 ICS 使用后；4. 霧化吸入裝置：專人專用，避免交叉感染；使用后及時清潔并干燥保存。上述可看出，如欲達治療效果，并減少不良事件，護理人員對病人的宣教極其重要！《Trissel 混合組分的穩(wěn)定性》和 Trissel 的兩個臨床藥劑學(xué)數(shù)據(jù)庫 [2-3]對國內(nèi)外霧化吸入藥物的配伍使用情況進行了全面的總結(jié)（需注意的是：除布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外，其他藥物國內(nèi)并無專用霧化吸入制劑）：注: C: 可配伍；X: 不能配伍；CD: 配伍有爭議；NI: 配伍證據(jù)不充分，除非將來有證據(jù)證明可行；C1: 來自廠家的報告確證特定混合物的穩(wěn)定性和相容性，在許多情況下，這些例子不適用于綜述，需通過包裝內(nèi)的說明或與廠家直接溝通確認。
機械通氣霧化治療時，整個過程操作步驟繁瑣并受多種復(fù)雜因素影響，往往容易導(dǎo)致臨床效果欠佳，那么我們有哪些細節(jié)需留意？霧化治療的獲益受霧化裝置選擇的影響。因振動篩孔霧化器與噴射霧化器相比，雙肺放射性氣溶膠計數(shù)更多，左肺、右肺及縱向和橫向肺部各分區(qū)的藥物沉降率均更高，因此推薦選用振動篩孔霧化器 [4]。鑒于外接流量驅(qū)動霧化時, 容控模式下吸入潮氣量大于預(yù)設(shè)潮氣量，Ppeak 增大，存在氣壓傷風險，而壓控下 Ppeak 和 Vt 相對穩(wěn)定，因此建議在霧化吸入時選用壓控模式，但如果你對容控模式特別熟悉，執(zhí)意選擇，那么在適當降低預(yù)設(shè)潮氣量的前提下也是可以的。在使用外接流量驅(qū)動的噴射霧化器治療時，選擇流量觸發(fā)可導(dǎo)致觸發(fā)難度增加 [5]，加之慢性氣道疾病患者本身可存在內(nèi)源性 PEEP，會更增加觸發(fā)難度，因此建議壓力觸發(fā)，并適當降低觸發(fā)閾值。4. 流速/吸氣時間/PEEP 如何設(shè)置？相關(guān)文獻指出與高流速（80 L/min）相比，低流速（≤ 40 L/min）時更利于氣溶膠在肺內(nèi)的沉積；適當延長吸氣時間亦可增加氣溶膠沉積率；建議采用低水平 PEEP 霧化。如出現(xiàn)下列表現(xiàn)則提示治療有效：1、呼吸系統(tǒng)癥狀/體征改善；2、測量呼吸力學(xué)如提示峰壓與平臺壓差值減小/觀察呼吸機波形如提示呼氣相峰流速增加，均表示氣道阻力下降；3、分泌物量減少，黏稠度降低；4、pH 值接近正常，PaO2 呈上升趨勢，PaCO2 呈下降趨勢。機械通氣霧化時應(yīng)減少管路打折，避免使用直角彎頭，如使用人工鼻，霧化吸入時應(yīng)將其暫時取下；應(yīng)在呼吸機的吸氣端連接過濾器；呼氣端應(yīng)定期清洗、檢測和更換等。治療呼吸系統(tǒng)疾病中，霧化吸入療法臨床應(yīng)用極其廣泛，因其影響因素眾多，「看似簡單，實則不易」。需要我們對包括但不僅限于霧化裝置和方式、霧化不良事件、病人的體位、霧化時機、霧化藥物的選擇及聯(lián)用等多方面進行充分認知，如為使用機械通氣患者，還要求我們知曉機械通氣的模式、參數(shù)設(shè)置、療效評價等方面，才有可能提高療效的同時減少不良事件的發(fā)生。本文作者：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院 李達仕
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