醫(yī)療質(zhì)量直通車 2022-08-17 16:02 發(fā)表于上海
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掃描海報(bào)二維碼或點(diǎn)擊文章底部“閱讀原文”，即可報(bào)名解鎖今晚的精品課程！臨床醫(yī)師往往按自己的習(xí)慣來填寫診斷名稱，把某些疾病的伴隨癥、合并癥分開書寫診斷，而疾病分類編碼常與臨床醫(yī)師書寫的診斷存在一些差異。
隨著DRGs的不斷推進(jìn)，主要診斷的選擇與編碼對(duì)醫(yī)院付費(fèi)、醫(yī)療績效工作評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)賠付的影響顯得尤為重要。如何讓主要診斷填寫一步到位，下面來了解什么時(shí)候應(yīng)該合并診斷，并予以正確的編碼。（1）一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。對(duì)于某個(gè)疾病診斷，應(yīng)盡量包含所有成份。（2）出院診斷包括主要診斷和其他（次要）診斷（合并癥和并發(fā)癥），應(yīng)真實(shí)客觀填寫。主要診斷：三最原則-指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。
其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（3）住院期間病理結(jié)果已回報(bào)，應(yīng)根據(jù)石蠟病理結(jié)果完善診斷，不可仍填寫 XX腫瘤或 XX 腫物。當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，要選擇合并編碼作為主要診斷編碼，不能將其分開。下面案例該如何填寫主要診斷，請(qǐng)您在心里給出答案后，點(diǎn)擊空白處了解答案。例1∶患者因"膽總管結(jié)石，急性化膿性膽管炎，2型糖尿病"入院。
主要診斷∶膽總管結(jié)石伴急性化膿性膽管炎（K80.301）
其他診斷∶2型糖尿?。‥11.900）
例2∶臨床診斷"肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血，高血壓2級(jí)"。
主要診斷∶肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血（K74.617+198.3*）
其他診斷∶高血壓2級(jí)（I10.x04）
例3∶臨床診斷"急性闌尾炎，局限性腹膜炎，高血壓病"。
主要診斷∶急性閑尾炎伴局限性腹膜炎（K35.904）
其他診斷∶高血壓?。↖10.x02）
例4∶患者因"風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全"入院。
主要診斷∶二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（I08.006）
例5∶臨床診斷"心律失常，心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)，高血壓3級(jí)"。
主要診斷∶心房顫動(dòng)和撲動(dòng)（I48.x00）
其他診斷∶高血壓3級(jí)（I10.x05）
例6∶患者因"高血壓病，腦梗死，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄"入院。
主要診斷∶頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦梗死（163.201）
其他診斷∶高血壓3級(jí)（110.x05）
例7∶臨床診斷"腦梗死，偏癱，高血壓3級(jí)"。
主要診斷∶栓塞性偏癱（163.401）
其他診斷∶高血壓3級(jí)（（I10.×05）
例8∶臨床診斷"高血壓性心臟病，充血性心力衰竭，高血壓病"。
主要診斷∶高血壓心臟病伴有（充血性）心力衰竭（I1.000）
例9∶臨床診斷"高血壓3級(jí)，慢性腎臟病4期，高血壓性腎病，高血壓性心臟病，慢性心力衰竭，高脂血癥"。
主要診斷∶高血壓心臟和腎臟病同時(shí)伴有心力衰竭和腎衰竭（I13.200）
其他診斷∶高脂血癥（E78.500）
例10∶臨床診斷"右側(cè)額聶頂挫裂傷，硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)題葉腦挫裂傷，顱底骨折"。
主要診斷∶彌散性大腦損傷伴出血（S06.200×011）
其他診斷∶顱腦開放性損傷伴骨折（S01.800×011）
例12∶患者因"扁桃體肥大，腺樣體肥大、慢性扁桃體炎"入院。
主要診斷∶扁桃體腺樣體肥大（J35.300）
其他診斷∶慢性扁桃體炎（J35.000）
主要診斷∶耳源性腦膜炎（G00.903）
其他診斷∶慢性化膿性中耳炎（H66.301）
例14∶患者因"咳嗽咳痰20余天，活動(dòng)后喘息5天"入院，檢查后臨床診斷"慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺部感染"。
主要診斷∶慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染（J44.000）
主要診斷∶支氣管擴(kuò)張伴咯血（J47.×01）
例16∶患者因"反復(fù)發(fā)作喘息十年，咳嗽一周"入院，經(jīng)各項(xiàng)檢查后臨床診斷"肺部感染，支氣管擴(kuò)張"。
主要診斷∶支氣管擴(kuò)張伴感染（J47.×03）
例17∶患者因"昏迷入院"，其他情況∶2型糖尿病，高血壓。
主要診斷∶2型糖尿病伴有昏迷（E11.000）
其他診斷∶高血壓（110.x00×002）
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