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| 大腸癌診療常規(guī) 結(jié)直腸手術(shù)病人術(shù)前檢查 一般檢查 1. 血常規(guī) + 血型（首次入院查BG） 2. 尿常規(guī) 3. 便常規(guī) + OB 4. 血液生化檢查：C6 + A/G、（肝腎功能檢查） 5. 乙肝五項(xiàng) 6. 抗HCV 7. 抗HIV 8. RPR 9. CEA + AFP (腫瘤病人常規(guī)查) 10. CA125 + CA199(腫瘤病人常規(guī)查) 11. PT+APTT+Fbg 12. 血?dú)猓挲g>60歲的和/或欲行腹腔鏡手術(shù)者常規(guī)查） 13. 心電圖 14. 胸部正側(cè)位片 15. 腹部彩色B超 16. 肺功能檢查（年齡>60歲的和/或欲行腹腔鏡手術(shù)者常規(guī)查） 特殊檢查 1.鋇灌腸檢查（有梗阻的患者禁用）； 2.纖維結(jié)腸鏡； 3.立、臥位腹平片（酌情；腸梗阻病人必須查） 4.腹腔盆腔CT平掃+增強(qiáng)+三維重建：檢查肝臟或腹腔、盆腔(酌情；直腸癌欲行腹腔鏡手術(shù)者常規(guī)查盆腔CT)； 5. 盆腔MR + 強(qiáng)化（直腸癌患者必須查） 6. 超聲心動圖、腦血流圖（有相應(yīng)基礎(chǔ)疾病的） 7. 局部腫物活檢及病理。 *各項(xiàng)檢查回報若有異常應(yīng)及時復(fù)查并給予相應(yīng)處理。 附錄：術(shù)前準(zhǔn)備 結(jié)腸癌、直腸癌治療原則：詳見《外科診療常規(guī)》 入院時間控制 術(shù)前：4－7天，術(shù)后9－18天，共住院19－25天。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1．飲食準(zhǔn)備：術(shù)前第3天半流食，第2天流食，術(shù)前第1天禁食 2．腸道準(zhǔn)備： a. 傳統(tǒng)方法 ① 術(shù)前3天進(jìn)半流食，術(shù)前2天進(jìn)流食，術(shù)前1天禁食； ② 術(shù)前3天口服腸道抗菌藥物：慶大霉素8萬U tid；甲硝唑 0.4 tid; ③ 術(shù)前晚及術(shù)晨清潔洗腸：（及時補(bǔ)液，并注意電解質(zhì)、維生素等補(bǔ)充）； a. 術(shù)前3天口服10%甘露醇500ml，補(bǔ)液2000ml； b. 術(shù)前2天口服10%甘露醇500ml，補(bǔ)液2000ml--2500ml； c. 術(shù)前1天口服10%甘露醇1000ml，補(bǔ)液2000ml--2500ml； 術(shù)前行鎖骨下靜脈穿刺置管并輸入能量、電解質(zhì)等進(jìn)行營養(yǎng)支持。 b. 腸內(nèi)營養(yǎng)法 ① 術(shù)前3天開始禁食；口服合爽1袋 Bid; ② 術(shù)前3天開始口服腸道抗菌藥物：拜復(fù)樂 0.4 Qd po; ③ 術(shù)前3天開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)（例如瑞素/瑞代1000ml-1500ml/天） ④ 術(shù)前行鎖骨下靜脈穿刺置管，術(shù)前1天補(bǔ)液2000ml--2500ml； ⑤ 術(shù)前晚及術(shù)晨各洗腸1次 c. 腹腔鏡手術(shù) ① 術(shù)前3天開始禁食；口服合爽1袋 Bid; ② 術(shù)前3天開始口服腸道抗菌藥物：拜復(fù)樂 0.4 Qd po; ③ 術(shù)前3天開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)（例如：瑞素/瑞代 1500ml/天）。術(shù)前第1天補(bǔ)液2000ml--3000ml； ④ 術(shù)前行鎖骨下靜脈穿刺置管； ⑤ 術(shù)前晚及術(shù)晨清潔洗腸。 目前多采用后兩種方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。若術(shù)前有不全梗阻，腸道準(zhǔn)備需特別慎重，方案應(yīng)請示上級醫(yī)師后方可進(jìn)行。 3．備血4-6u或酌情； 4．術(shù)前作抗生素皮試、備皮； 5．術(shù)前簽字（手術(shù)、鎖穿、輸血、自費(fèi)及部分自費(fèi)藥物、自費(fèi)一次性耗材等）； 6．術(shù)晨留置胃管、尿管； 7．腹腔鏡手術(shù)帶抗菌素入手術(shù)室； 8．帶相應(yīng)影像學(xué)資料入手術(shù)室； 附錄：手術(shù)情況及處理 手術(shù)情況及處理：原則上條件允許情況下選擇經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。 1．麻醉選擇：硬膜外麻醉或全麻（腹腔鏡手術(shù)用全麻） 2．根據(jù)病情及分期選擇手術(shù)方式： 右半結(jié)腸切除術(shù) 左半結(jié)腸切除術(shù) 橫結(jié)腸癌根治術(shù) 經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon或 Miles術(shù)式） ３．吻合器應(yīng)用問題（低位直腸癌的保肛手術(shù)為部分自費(fèi)，其余手術(shù)均為自費(fèi)使用） ４．必要時術(shù)中冰凍（需注明冰凍結(jié)果可能與常規(guī)石蠟病理結(jié)果不符），常規(guī)標(biāo)本送病理檢查 術(shù)后管理及處理注意事項(xiàng)： １．手術(shù)后入監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)、特護(hù)； 2． 多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧； 3． 記錄24小時出入量； 4． 雙下肢靜脈驅(qū)動預(yù)防靜脈血栓3天； 5． 禁食水，予有效的胃腸減壓； 6． 如有引流管，需注明引流管類型和外接引流方式（持續(xù)負(fù)壓吸引、負(fù)壓吸引袋及尿袋），并記出量； 7． 鼻胃管者需行霧化吸入（愛全樂1支及生理鹽水20ml，Bid）； 8． 酌情使用止血藥物1-2天（立止血 1ku imst、1ku 入壺）； 9． 應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持（補(bǔ)足熱量、均衡營養(yǎng)；注意電解質(zhì)及血糖變化；腸外營養(yǎng)需加用亞邦歐寧）； 10． 應(yīng)用制酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（高舒達(dá)或立復(fù)丁 1支 Bid 自費(fèi)；酌情使用泮立蘇或洛塞克40mg Q12h 自費(fèi)）（若無明確潰瘍病診斷，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并向患者家屬交代，簽寫自費(fèi)協(xié)議后方可使用）； 11． 高齡、創(chuàng)傷較大、貧血、術(shù)前低蛋白血癥等必要時應(yīng)用白蛋白、血漿；輸血患者應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部輸血相關(guān)法規(guī)（輸血后病程應(yīng)有詳細(xì)記載有無不良反應(yīng)）。 12． 主管醫(yī)生隨麻醉醫(yī)師送病人回病房并及時開醫(yī)囑、完成術(shù)后志。 13． 術(shù)后及時復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)或相應(yīng)檢查； 14． 術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)詳細(xì)記錄病程；一級護(hù)理患者應(yīng)每日至少一個病程記錄。 15． 術(shù)后一周及出院前復(fù)查血CEA； 16． 合理應(yīng)用抗生素。 17． 術(shù)后排氣后可拔除胃管逐步進(jìn)食； 18． 術(shù)后1周至10天，根據(jù)病情程度、病理類型進(jìn)行聯(lián)合化療，化療前需簽定知情同意書，并據(jù)病情應(yīng)用防治惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低等藥物（復(fù)方皂礬丸 8粒 tid；貞芪扶正顆粒 1袋 bid）；化療期間應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。 19． 原則上術(shù)后7－18天內(nèi)出院； 20． 據(jù)病情出院帶藥，囑病人復(fù)查（每周四下午胃腸專科門診），告知今后治療方案（具體化療方案、時間）； 21． 病人出院前主管醫(yī)生均應(yīng)在電腦內(nèi)填寫病人出院隨訪表；檢查醫(yī)囑計(jì)費(fèi)情況。 22． 對不清楚的問題應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。 附錄：化療方案 術(shù)后化療方案 pT1-2N0M0：觀察； pT3N0M0或pT1-3N1-2M0：FOLFOX 4或希羅達(dá) M1：FOLFOX 4或希羅達(dá) 新輔助放化療 放療：每天2Gy 每周五次，術(shù)前共40-50Gy 休息6-8周手術(shù) 化療：FOLFOX 4 或希羅達(dá) 普外科惡性腫瘤化療簽字單 惡性腫瘤為全身性疾病，為殺滅轉(zhuǎn)移灶及殘留腫瘤細(xì)胞，提高患者生存率，特予患者化學(xué)治療，可能發(fā)生各種危及生命的并發(fā)癥，特向家屬交待，如： ① 骨髓抑制：誘發(fā)全身性感染及器官出血、免疫抑制、貧血等而危及患者生命；②胃腸道反應(yīng)：嚴(yán)重食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、麻痹性腸梗阻等；③皮膚粘膜損害：皮膚干燥、皮疹、色素沉著、口腔炎、口腔潰瘍等；脫發(fā)；④心肺毒性：誘發(fā)心肌病、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、肺纖維化等；⑤腎和膀胱毒性：血性膀胱炎、腎小管損害等；⑥局部毒性：血栓性靜脈炎、局部組織壞死等；⑦神經(jīng)毒性：末梢神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變、腦神經(jīng)病變等；⑧過敏反應(yīng)，休克危機(jī)患者生命； ⑨不孕和致畸，性功能障礙等；⑩多臟器功能不全、衰竭。 附錄:腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)范 適應(yīng)證 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與開腹手術(shù)大致相同： 1. 原則上腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適用于各期結(jié)直腸癌的擇期手術(shù)。 2. 根治性手術(shù)一般適用于腫瘤小于6cm、無梗阻、無穿孔、無嚴(yán)重周圍臟器浸潤者； 3. 姑息性手術(shù)適用于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤固定無法切除等情況。 4. 在開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的初期,宜選擇病灶較小、未穿透漿膜層的患者,遇肥胖、腫瘤體積較大和盆腔狹小等情況應(yīng)綜合分析,以取得最佳的根治效果、避免術(shù)中并發(fā)癥和減少手術(shù)創(chuàng)傷等為原則。 禁忌證 (1) 不能耐受長時間氣腹的疾病,如心肺功能差和嚴(yán)重感染等； (2) 可能導(dǎo)致難以控制的出血,如凝血功能障礙和門脈高壓癥等； (3) 腹腔鏡技術(shù)受限的情況,如病理性肥胖(體重指數(shù)> 30 %)、腹腔內(nèi)廣泛粘連或合并妊娠等； (4) 結(jié)直腸癌伴梗阻,或腫瘤侵及鄰近組織和器官,如輸尿管、膀胱、小腸、十二指腸或子宮等,或瘤體直徑6cm 以上,或腫瘤導(dǎo)致穿孔引起腹膜炎等。 腫瘤學(xué)原則 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)要獲得滿意的治療效果,手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要,要求手術(shù)者具備豐富的開放結(jié)直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),在臨床工作中逐漸掌握結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù),并在手術(shù)中遵循下列結(jié)直腸癌手術(shù)的腫瘤學(xué)原則: 1. 腫瘤及周圍受侵組織的整塊切除； 2. 腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長度,如直腸癌近切緣距腫瘤10～15cm ,遠(yuǎn)端應(yīng)在1. 5～2. 5cm 以上； 3. 徹底的淋巴結(jié)清掃,直腸癌要求在左結(jié)腸血管發(fā)出處下方高位切斷腸系膜下血管； 4. 避免牽拉癌腫局部； 采取多種措施預(yù)防切口種植,包括把套管固定在腹壁,器械避免觸及腫瘤,在提出標(biāo)本前妥善保護(hù)切口,先放氣后拔套管以防止“煙囪”效應(yīng),腹腔內(nèi)和套管部位用5 %聚烯吡酮碘溶液沖洗等。 腹 腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)切除范圍應(yīng)與開放手術(shù)一致,如腹膜反折以下的腫瘤,必要時應(yīng)選擇性行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。直腸癌手術(shù)首先應(yīng)貫徹TME 原則,對腹膜反折以下的低位直腸癌切除全系膜,向下分離至肛提肌表面;腹膜反折以上的高位直腸癌在腫瘤下5cm 切斷直腸系膜、裸化腸管。保持直腸固有筋膜囊的完整性,避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢。裸化預(yù)切直腸遠(yuǎn)端,盆側(cè)壁僅有壁層盆筋膜覆蓋;在 Denonvilliers筋膜前層與精囊、前列腺或陰道之間分離,再向外側(cè)靠盆壁分離切斷直腸側(cè)韌帶;遠(yuǎn)端應(yīng)沿骶前間隙超過尾骨尖等。 安全性原則 1. 第1個Trocar 切口特別注意避免損傷腹內(nèi)臟器; 2. 術(shù)中確認(rèn)輸尿管并全程保護(hù); 3. 直腸癌手術(shù)應(yīng)避免損傷腹下神經(jīng)叢、雙側(cè)腹下神經(jīng)和盆叢、骶前靜脈、骨盆壁血管、輸精管、精囊和陰道等; 4. 防止損傷小腸, 5. 裸化直腸時避免損傷腸壁; 6. 應(yīng)妥善止血,對于分離中見到的直徑2mm 以上的血管上鈦夾后超聲刀凝斷為安全,如直腸下血管等。 7. 中轉(zhuǎn)開放手術(shù)不是手術(shù)的失敗,隨技術(shù)進(jìn)步中轉(zhuǎn)率下降,但控制中轉(zhuǎn)率關(guān)鍵是適應(yīng)證的掌握。 中轉(zhuǎn)原因包括: (1) 技術(shù)因素,如高碳酸血癥、解剖不清、肥胖、粘連嚴(yán)重或適應(yīng)證不當(dāng)?shù)? (2) 術(shù)中并發(fā)癥,如出血、損傷其他臟器等; (3) 其他情況,如腫瘤過大、系膜根部多枚淋巴結(jié)腫大估計(jì)腔鏡下清掃難徹底等。 附錄: 全直腸系膜切除標(biāo)準(zhǔn) 全 直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectal excision, TME），又稱直腸周圍系膜全切除術(shù).是1982年英國醫(yī)生BillHeald等首先提出來的，經(jīng)過了20多年的臨床實(shí)踐。應(yīng)用TME對中下段直腸癌的治療可以有效地降低局部復(fù)發(fā)率至3-7%，且可提高生存率。TME 現(xiàn)正在成為中下段直腸癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)原則被越來越多的外科醫(yī)生所接受。 一、直腸系膜的概念 解剖學(xué)上無“直腸系膜”這一名詞。外科學(xué)上，將包繞直腸周圍所有臟層腹膜和壁層腹膜之間的脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。全直腸系膜切除術(shù)后的范圍是從第3骶椎前方至盆膈直腸后方及雙側(cè)聯(lián)系直腸的疏松結(jié)締組織。 二、TME 的解剖學(xué)基礎(chǔ) 1. 骨盆的自主神經(jīng)：骨盆自主神經(jīng)（pelvic autonomicnerve, PAN）包括腹下神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)。下腹神經(jīng)在主動脈末端分叉處的前方，分成左右兩束沿髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)下行。司射精功能、術(shù)中較易辨認(rèn)，應(yīng)注意保留。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)司勃起功能,從骶2,3,4和腹下神經(jīng)一起向側(cè)前方，匯合成自主神經(jīng)叢，沿骨盆側(cè)壁前行。 2. 直腸中動、靜脈：直腸中動、靜脈為髂內(nèi)動脈的細(xì)小分支，變異較大，75%起于陰部內(nèi)動脈，臀下動脈或髂內(nèi)動脈，在兩側(cè)的骨盆直腸間隙內(nèi)沿直腸側(cè)韌帶向前內(nèi)方，穿過骨盆神經(jīng)叢至直腸。 3. 直腸側(cè)韌帶：有作者研究指出，直腸側(cè)韌帶由直腸側(cè)方直腸中動、靜脈、骶神經(jīng)、脂肪和結(jié)締組織構(gòu)成。正常情況下并不存在，只有當(dāng)直腸被牽拉時方可顯出。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)在側(cè)韌帶內(nèi)有許多細(xì)小分支，手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)，在根治的前提下，盡量貼近直腸操作可避免損傷骨盆內(nèi)臟神經(jīng)。 4. Denovilliers 筋膜：Denovilliers 筋膜是低位直腸癌男性精囊腺或前列腺以及女性陰道后層與直腸間的間隙，這層筋膜是從腹膜返折至尿生殖膈，是直腸腹膜返折以下的前間隙。TME操作時應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行，避免損傷陰道后壁，造成直腸陰道瘺，在男性應(yīng)避免損傷前列腺和精囊腺。 5. 直腸骶骨筋膜（rectosacral fascia）：由盆筋膜臟層和壁層在后中線融合而成。通常TME 強(qiáng)調(diào)用銳性分離剪斷使骶骨間隙敞開，解剖至尾骨尖，側(cè)方注意保留骨盆神經(jīng)。 三、TME 的理論基礎(chǔ) 直 腸癌的TME 理論基礎(chǔ)是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面，這一平面為直腸完整切除設(shè)定了切除范圍，并且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內(nèi)。直腸癌中大約65- 80%的病例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。 四、TME 手術(shù)適應(yīng)證 TME手術(shù)適應(yīng)證包括： 1. 直腸中下段癌； 2. TME 分期T1-3期； 3. 癌腫未侵出漿膜層； 4. 大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌患者。 對于癌腫較大、侵犯壁層筋膜或周圍器官、骶骨的患者，TME已經(jīng)失去了原有的意義。而對于直腸上段和直乙交界處的直腸癌，直腸本身為腹膜反折所覆蓋，可以保留一部分遠(yuǎn)端直腸系膜，因此完整的直腸系膜切除并非必要。 五、手術(shù)方式 TME 的手術(shù)原則是：1.直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離；2.保持盆筋膜臟層的完整無損；3.腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm，腸管切除至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。凡不能達(dá)到上述要求者，均不能稱作直腸系膜全切除。 術(shù) 中先從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下動靜脈，分別距主動脈和脾靜脈1cm 處結(jié)扎腸系膜下動、靜脈，完成淋巴結(jié)清掃。隨后在直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤以及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性，盡量避免鉗夾結(jié)扎，這樣可以避免損傷盆筋膜而保護(hù)自主神經(jīng)叢。術(shù)中盡量避免牽拉、擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生損破。如果分離的層次正確，除直腸側(cè)血管外，并無其它大血管，不會導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。 TME與傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很大的不同。首先，分離 直腸系膜時采用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區(qū)進(jìn)行，直至全部游離直腸系膜及直腸，傳統(tǒng)手術(shù)通常以鈍性分離直腸；其次，TME強(qiáng)調(diào)的是環(huán)繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤，腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)達(dá)5cm，或全部直腸系膜，而直腸遠(yuǎn)切緣距腫瘤2cm已經(jīng)足夠，與傳統(tǒng)手術(shù)只注重切緣距腫瘤距離不同；另外，TME 對直腸側(cè)韌帶的分離中亦采用銳性分離，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾、剪開、結(jié)扎的方式，有利骨盆神經(jīng)叢的保護(hù)。 六、TME療效評價 TME的質(zhì)量控制必須包括病理醫(yī)師的系統(tǒng)檢查。直腸癌術(shù)后周邊切緣（circumferentialresection margin CRM）是指將整個直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯，是評價TME 手術(shù)效果的重要指標(biāo)。 根治性切除（R0）是指腸系膜完整切除且腸管切端無腫瘤殘余，CRM陰性。R1 切除是指鏡下有癌殘余，R2切除是肉眼有癌殘余。 TME 對直腸癌的治療能夠達(dá)到：1. 治愈，全部切除原發(fā)灶并防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2. 局部控制，即降低局部復(fù)發(fā)率；3. 保留括約肌，保存完整的直腸功能，提高病人術(shù)后的生存質(zhì)量；4. 保留性功能和膀胱功能，即在術(shù)中保留完整的盆腔自主神經(jīng)。其中局部復(fù)發(fā)率是衡量直腸癌手術(shù)效果的重要指標(biāo)。 附錄: 中下段直腸癌外科治療規(guī)范 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會 我 國直腸癌的發(fā)病率仍處于上升趨勢，占結(jié)直腸癌一半以上，且70-80%位于直腸中下段。由于未能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，再加上治療不規(guī)范，以致治療效果不佳。迄今，我國直腸癌根治術(shù)后5 年生存率仍徘徊在50-60%。局部復(fù)發(fā)率為10%-20% 。為了進(jìn)一步提高我國直腸癌，特別是中低位直腸癌的診治水平，擬定此“規(guī)范（草案）”，供全國外科醫(yī)師參考應(yīng)用。 直腸分段及其臨床應(yīng)用 直 腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸，下端在齒狀線處與肛管相連，長約12-15cm。外科肛管指齒狀線至肛緣，長約1.5-2cm。中下段直腸癌是指位于直腸中下2/3的癌瘤。通常以臨床檢查（直腸指檢）判斷，距肛緣10cm以內(nèi)者屬中下段直腸癌，10cm 以上為上段直腸癌。 手術(shù)方式與切除范圍 能 切除的中下段直腸癌的手術(shù)可分為保肛和不保肛兩大類。保肛手術(shù)主要包括前切除術(shù)（Dixon 手術(shù)、LAR 手術(shù)）、局部切除術(shù)（經(jīng)肛門、經(jīng)腹、經(jīng)骶尾部等途徑）和拖出切除術(shù)（Bacon 手術(shù)）；不保肛手術(shù)主要包括經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)(Miles 手術(shù))和Hartmann 手術(shù)。 現(xiàn)以經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)、APR手術(shù)）和前切除術(shù)（Dixon 手術(shù)）為例說明手術(shù)要點(diǎn)和切除范圍。 一、經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)（Miles手術(shù)） 適用于低位直腸癌，術(shù)中充分游離直腸后，仍不能保證切除腫瘤遠(yuǎn)端正常腸管J?@；或腫瘤侵犯肛門直腸環(huán)等周圍組織；或因盆腔狹窄，患者肥胖等原因?qū)е屡枨粌?nèi)低位吻合操作困難者。 1．截石位。消毒鋪巾，插導(dǎo)尿管，縫閉肛門。 2．腹正中切口，繞臍右側(cè)。 3．探查腹腔，注意先探查上腹部，特別是肝臟，必要時做術(shù)中B 超，排除肝轉(zhuǎn)移；然后檢查結(jié)腸，了解有無多原發(fā)病變。女性還應(yīng)仔細(xì)檢查卵巢。最后檢查直腸，明確原發(fā)灶部位，決定是否采用Miles手術(shù)。 4．在腹主動脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動、靜脈旁淋巴脂肪組織直到直腸上動、靜脈處，于乙狀結(jié)腸動、靜脈第二分支處結(jié)扎切斷，也可以在腸系膜下動、靜脈根部結(jié)扎切斷。 5．提起乙狀結(jié)腸，切開其左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜從后腹壁游離。再剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)后腹膜，分離至右側(cè)輸尿管外側(cè)，清掃脂肪淋巴組織。應(yīng)注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管及其周圍組織，并注意其走向。 6．按照TME 原則游離直腸，在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行，勿損傷腹下神經(jīng)、骶前靜脈叢及盆神經(jīng)叢。先分離其后部及側(cè)部，下達(dá)尾骨尖及兩側(cè)肛提肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。 7．男性患者沿膀胱、輸精管、精囊、前列腺后壁，女性貼近陰道后壁分離。男性患者直腸兩側(cè)的分離，應(yīng)以前方精囊腺尾部為標(biāo)志，超出其尾部易損傷盆神經(jīng)。分離要遠(yuǎn)離直腸，以免發(fā)生直腸前壁穿孔。 8．電刀切斷兩側(cè)韌帶，靠近盆壁向下游離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。 9．按無菌技術(shù)要求切斷乙狀結(jié)腸，在左下腹適當(dāng)位置作腹壁造口，將乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁妥善縫合，以免發(fā)生內(nèi)疝?；蛐懈鼓ね馑斓朗皆炜凇?br>10．會陰組在腹部探查決定能作Miles手術(shù)時即可開始手術(shù)。肛門需作雙重荷包縫合。環(huán)繞肛門作皮膚梭形切口，坐骨直腸窩脂肪組織應(yīng)較廣泛切除。 11． 尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側(cè)靠近盆壁處分離并切斷肛提肌。向前牽拉肛管，橫行切開肛提肌上筋膜，進(jìn)入直腸后骶前間隙將肛提肌上筋膜向兩側(cè)剪開擴(kuò)大，并將已游離、切斷的乙狀結(jié)腸及直腸從骶前拉出，以利于直腸前壁的分離。在腹組與會陰組行直腸后方分離前應(yīng)由腹組向下貫穿，以保證直腸系膜全切除。 12．切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維，將示指及中指伸入盆腔置于前列腺后（陰道后壁）與直腸間。剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時，需防止損傷尿道及陰道后壁，注意避免直腸前壁穿通，污染傷口。 13．直腸切除后，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經(jīng)腹多次沖洗盆腔，徹底止血，腹部縫合盆底后腹膜，清點(diǎn)紗布、器械，關(guān)腹。會陰部切口分層縫合，置引流等。對已污染的傷口，會陰部切口不易完全縫合，應(yīng)以油紗布或碘仿紗布填塞。 附錄：結(jié)腸脾曲癌根治性手術(shù) 通常, 以橫結(jié)腸中央處為界, 將結(jié)腸分為左右兩部分。盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半部分稱右半結(jié)腸; 橫結(jié)腸的左半部分、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸稱左半結(jié)腸。作為結(jié)腸癌定型的術(shù)式, 位于右半結(jié)腸的癌常行右半結(jié)腸切除術(shù), 位于左半結(jié)腸的癌常行左半結(jié)腸切除術(shù)。但是, 實(shí)際上只是右半結(jié)腸癌多行右半結(jié)腸切除術(shù), 而位于橫結(jié)腸的癌除了接近肝曲或脾曲外, 多行橫結(jié)腸切除術(shù); 位于乙狀結(jié)腸的癌多行乙狀結(jié)腸切除術(shù); 位于結(jié)腸脾曲的癌多行包括橫結(jié)腸左2/ 3 在內(nèi)及降結(jié)腸切除術(shù)。 結(jié)腸癌的根治術(shù),根據(jù)不同病情,除早期癌經(jīng)內(nèi)鏡下摘除或局部切除外,分縮小性根治術(shù)(R2 以下手術(shù)) ,標(biāo)準(zhǔn)性根治術(shù)(R3 手術(shù)) ,擴(kuò)大性根治術(shù)(R4 手術(shù))。現(xiàn)以標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)為例,介紹我們的經(jīng)驗(yàn)和體會。 1 結(jié)腸脾曲癌的根治性切除范圍 結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),需在腫瘤的主干動、靜脈根部結(jié)扎切斷以后, 呈扇形切除結(jié)腸系膜及距腫瘤邊緣10cm 以上的腸管。不過, 根據(jù)腫瘤的生長部位, 須切斷相鄰的2 根主干動、靜脈(切斷1 根為R2 以下手術(shù), 切斷3 根為R4 手術(shù)) , 這樣又需切除陷入壞死的腸管。故結(jié)腸脾曲癌的切除范圍是: ①除保留胃網(wǎng)膜血管的全部大網(wǎng)膜及左2/ 3 的橫結(jié)腸及其系膜;②膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、降結(jié)腸及其系膜; ③在根部結(jié)扎切斷結(jié)腸中動脈、降結(jié)腸動脈, 并清掃其根部淋巴結(jié); ④必要時合并切除胰尾部及脾臟。但是一般不在根部結(jié)扎切斷腸系膜下動脈及清掃腹主動脈左側(cè)淋巴結(jié), 這是與左半結(jié)腸癌行標(biāo)準(zhǔn)性右半結(jié)腸切除術(shù)不同的。 2 手術(shù)方法及體會 采用正中切口, 由劍突開始繞過臍的左側(cè)至臍下5～7cm。若需切除胰尾部及脾臟可延長切口達(dá)劍突左側(cè)。進(jìn)腹后將脾膈之間墊兩塊大方紗布使脾臟下移, 并將小腸納入裝有生理鹽水的塑料袋內(nèi)置于腹壁外, 以確保術(shù)野的顯露。 211 預(yù)先阻斷血管和腸管 手術(shù)過程中, 為了防止癌細(xì)胞進(jìn)入血管流入遠(yuǎn)處和腹腔及腸道內(nèi)脫落種植, 需采用不接觸技術(shù)(no -touch isolation technique) 。即先在脾曲腫瘤近遠(yuǎn)側(cè)附近游離后腹膜及大網(wǎng)膜, 距腫瘤3～5cm 處穿過粗絲線, 包括邊緣動脈在內(nèi)結(jié)扎閉鎖腸管。如果腫瘤浸出漿膜, 還須用6～8 層紗布縫蓋或用FTH 膠噴涂, 同時遠(yuǎn)近腸管的結(jié)扎線系在一起作為牽引用。 只有20 %左右的人結(jié)腸脾曲的血供是來自副結(jié)腸中動脈或結(jié)腸中動脈的左支與左結(jié)腸動脈升支吻合形成Riolan 弓, 而多數(shù)人是靠結(jié)腸中動脈和降結(jié)腸動脈相吻合的邊緣動脈 , 故結(jié)腸脾曲癌結(jié)扎邊緣動脈后, 無須再結(jié)扎主干動脈—結(jié)腸中動脈和降結(jié)腸動脈。 212 游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲 向內(nèi)牽引乙狀結(jié)腸, 沿乙狀結(jié)腸系膜左葉與后腹膜相融合形成的白線處切開乙狀結(jié)腸系膜左葉, 并沿降結(jié)腸旁溝向上延長切開線。在腎筋膜前葉表面進(jìn)行剝離, 越過腎脂肪被膜的前面直達(dá)脾臟下方的橫膈結(jié)腸韌帶處, 再向內(nèi)側(cè)牽起游離的降結(jié)腸, 墊以寬紗布隔開并保護(hù)其后方的輸尿管和精索(卵巢) 動、靜脈。然后于胃網(wǎng)膜血管下游離大網(wǎng)膜并向下翻轉(zhuǎn)和牽引。左手握起脾曲遠(yuǎn)近側(cè)腸管, 使之成為曲肘狀, 靠近脾面和膈面剪斷結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶。此時如腫瘤侵及脾臟和胰腺, 應(yīng)行臟器合并切除術(shù)。 結(jié)腸中動脈是腸系膜上動脈 的第1 分支, 向上輕推胰腺下沿, 在腸系膜下動脈的右側(cè)尋及根部后予以結(jié)扎切斷, 并對著橫結(jié)腸預(yù)定切斷線游離橫結(jié)腸系膜。降結(jié)腸動脈是腸系膜下動脈的第1 分支, 長約3～4cm , 在根部結(jié)扎切斷后, 沿著降結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈之間的無血管間隙, 分離系膜達(dá)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸交界處。 213 清掃淋巴結(jié) 結(jié)腸的第1 站淋巴結(jié)是結(jié)腸旁淋巴結(jié)(后) 和結(jié)腸壁淋巴結(jié)(前) 。結(jié)腸壁淋巴結(jié)數(shù)目較少, 可直接流入結(jié)腸旁淋巴結(jié)。結(jié)腸旁淋巴結(jié)是沿著結(jié)腸的邊緣動脈和直動脈分布的, 由邊緣動脈淋巴結(jié)流向中樞的過程中, 分布于各結(jié)腸動脈沿線淋巴結(jié)為第2 站淋巴結(jié);各結(jié)腸動脈根部的淋巴結(jié)為第3 站淋巴結(jié)。但是降結(jié)腸動脈較短, 乙狀結(jié)腸動脈又成多支分散進(jìn)入腸系膜下動脈, 而且腸系膜下動脈切斷后不會導(dǎo)致骶岬以下直腸的壞死, 故左側(cè)結(jié)腸常將腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)看作為第3 站淋巴結(jié)。 結(jié)腸脾曲癌因不切除乙狀結(jié)腸, 不屬左半結(jié)腸切除之列, 因此結(jié)腸脾曲癌的淋巴結(jié)清掃范圍只要距腫瘤邊緣切除10cm 以上的腸管及所屬腸旁淋巴結(jié)(第1站) ; 清除結(jié)腸中動脈和降結(jié)腸動脈沿線(第2 站) 及其根部(第3 站) 淋巴結(jié), 便可滿足了R3 手術(shù)的要求。 214 吻合腸管 移 去結(jié)腸脾曲段腸管后即進(jìn)行橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。因?yàn)槟c管的愈合, 主要靠血運(yùn)良好的粘膜下層, 在吻合過程中若做到粘膜層對合緊密, 便可避免吻合口愈合不全的發(fā)生, 所以我們常采用粘膜層對粘膜層、漿肌層對漿肌層的分層縫合方法, 以保證粘膜下層可靠的對合。具體操作步驟是: 首先于系膜緣和對系膜緣全層縫合固定兩針, 然后用直針或彎針由一端起連續(xù)縫合粘膜層, 完后再調(diào)轉(zhuǎn)針的方向縫合漿肌層。翻轉(zhuǎn)腸管再以同樣的方法縫合后壁粘膜層和漿肌層。筆者用此方法曾行800 余例的腸管再建, 未發(fā)生1 例吻合口瘺。但是, 還應(yīng)注意: ①吻合處不要有張力。結(jié)腸脾曲癌切除后, 進(jìn)行橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合, 一定要先松解結(jié)腸肝曲或向下切開升結(jié)腸外側(cè)后腹膜游離升結(jié)腸; ②吻合處血運(yùn)好。吻合時要能見到粘膜下不斷滲血, 否則應(yīng)修剪殘端直至見到滲血為 止; ③粘膜不顯露于吻合口外; ④吻合完后關(guān)閉系膜裂孔, 并將近側(cè)系膜根部固定在后腹壁, 做成“Treitz韌帶”狀, 使吻合后的腸管置于左側(cè)生理狀態(tài)的位置;⑤吻合口附近安放引流。 3 結(jié)腸脾曲癌的特點(diǎn)及其手術(shù)效果 因結(jié)腸脾曲癌位于游動的橫結(jié)腸和固定的降結(jié)腸移行的腸段, 相對而言更易導(dǎo)致左上腹不適、腹脹、疼痛等癥狀, 會促使病人早期檢查、早期診斷、早期獲得治療的機(jī)會, 故作者手術(shù)治療過的8 例(占同期大腸癌病例的015 %) 均進(jìn)行了根治性切除術(shù)。其中屬于Dukes A 期1 例, B 期6 例, C 期1 例, 只有C 期1 例是合并脾臟、胰尾部切除術(shù)。5 年生存率為75 %。 附錄：橫結(jié)腸癌根治手術(shù) (1) 進(jìn)入腹腔后探查原發(fā)病灶, 暴露橫結(jié)腸癌腫所在部位、大小、是否侵出漿膜、與周圍器官粘連的情況。決定行根治術(shù)后, 先將預(yù)定切除的腸管遠(yuǎn)、近端結(jié)扎, 以防止癌細(xì)胞在腸腔內(nèi)擴(kuò)散。此時, 常有結(jié)腸梗阻者, 回盲部結(jié)腸脹大, 腸壁變薄, 易在游離中損傷腸管, 污染腹腔, 宜先行減壓然后再游離腸管。 (2) 游離右側(cè)結(jié)腸, 先距盲腸于腹后壁腹膜相融合的白線外2cm 處切開右側(cè)腹壁腹膜, 向下繞過盲腸下方沿回腸系膜下方切至右髂總動脈處, 向上剪開側(cè)腹膜達(dá)膈結(jié)腸韌帶處。 (3) 提起升結(jié)腸和盲腸, 自外向內(nèi)剝離右Toldt 筋膜, 使升結(jié)腸后壁完全游離,使升結(jié)腸、盲腸前后兩葉完全掀起。此時, 注意保護(hù)腹膜下筋膜后方的輸尿管、輸精管及卵巢血管。向內(nèi)游離至輸尿管內(nèi)側(cè), 向上達(dá)十二指腸水平部。 (4) 游離結(jié)腸肝曲, 切斷肝結(jié)腸韌帶、右膈結(jié)腸韌帶, 使肝曲游離, 然后向內(nèi)繼續(xù)游離大網(wǎng)膜和胰十二指腸前筋膜并顯露出十二指腸降部。 (5) 切除大網(wǎng)膜, 繼續(xù)向內(nèi)銳性剝離暴露出幽門、十二指腸后, 緊靠胃大彎邊緣切斷大網(wǎng)膜血管弓, 連同胃網(wǎng)膜血管一并向下剝離。大網(wǎng)膜與胃緊密粘著,一般應(yīng)從胃大彎處將左手放于小網(wǎng)膜囊內(nèi), 手撐向上, 能更好的暴露胃結(jié)腸間的網(wǎng)膜。此時, 可自胃結(jié)腸韌帶中部開始先向右切除大網(wǎng)膜, 小心自胃后壁胰腺上緣切開胰腺被膜, 用小刀剝離將胰腺被膜自胰腺體分開。同時, 自胰十二指腸上動脈根部斷離胃網(wǎng)膜 右血管, 清掃幽門下淋巴結(jié)。此組淋巴結(jié)屬于胃的第六組淋巴結(jié), 對于橫結(jié)腸來講則屬于第二站淋巴結(jié),如不清掃常導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。尤其注意此處?？梢娢附Y(jié)腸靜脈干、結(jié)腸支及胃支, 應(yīng)小心結(jié)扎, 如不慎導(dǎo)致血管破裂, 常使手術(shù)野不清晰, 影響操作。 游離脾區(qū), 自降結(jié)腸中部外側(cè)切開側(cè)腹壁腹膜, 向上向內(nèi)剝離左Toldt 筋膜, 切斷左膈結(jié)腸韌帶以及其它脾區(qū)固定韌帶, 使脾區(qū)完全游離。此時, 若發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)腫大, 應(yīng)切取活檢, 冰凍病理報告可疑時, 應(yīng)將脾臟或胰尾一并切除。自脾區(qū)游離緣向內(nèi)切斷橫結(jié)腸系膜, 注意勿損傷橫結(jié)腸系膜后方的十二指腸空腸曲, 向右游離達(dá)結(jié)腸中動脈根部。此時, 暴露腸系膜上血管, 于根部斷離結(jié)腸中動脈。 (7) 切斷腸管, 于橫結(jié)腸肝曲下、脾曲下各約10cm 腸邊緣血管波動明顯處切斷腸管, 重建腸道。 對于肉眼觀察淋巴結(jié)明顯腫大者,即使肝臟沒有轉(zhuǎn)移, 我們主張?jiān)谖甘改c動脈放置動脈泵,置于肝固有動脈, 作為術(shù)后肝動脈預(yù)防性化療的措施。 附錄: 美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）與國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大腸癌TNM分期 T——原發(fā)腫瘤 Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis原位癌：上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達(dá)粘膜下層 T1 腫瘤侵犯至粘膜下層 T2 癌灶侵犯腸壁固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層進(jìn)入漿膜下，或原發(fā)病灶位于無漿膜的結(jié)直腸時，腫瘤已侵達(dá)結(jié) 腸旁或直腸旁組織 T4 腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器（如腫瘤和其他結(jié)腸和直腸段發(fā)生粘連為T4，如粘連處鏡下檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞為pT3；血管和淋巴管侵潤可使用V 或L注明） N——區(qū)域淋巴結(jié) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定（例如僅行腫瘤局部切除） No 無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 4個或4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 沿臟器主干淋巴道走行的任何淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 大腸癌的臨床分期 0期 Tis N0 M0 I期 T1-2 N0 M0 IIA期 T3 N0 M0 IIB期 T4 N0 M0 IIIA期 T1-2 N1 M0 IIIB期 T3-4 N1 M0 IIIc期 任何T N2 M0 IV期 任何T 任何N M1 胃腸術(shù)后湯劑 銀花 31g 連翹31g 公英31g 赤勺9g 大黃 9g 陳皮 9 g 石斛15g 木香9g 桃仁9g 瀉葉6g 5付 水煎服* |
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