當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，內(nèi)異癥)。該病最早發(fā)現(xiàn)于19世紀(jì)中期，最常發(fā)生于盆腔腹膜，也見于卵巢、陰道直腸隔，和輸尿管，罕見于膀胱、心包膜和胸膜。內(nèi)異癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。
流行病學(xué)特點子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，因此主要見于育齡婦女。近年來，其發(fā)病率越來越高，已成為婦科常見病。育齡婦女中的發(fā)病率約為10%,然而，由于它與不孕和盆腔痛的關(guān)系，在這些女性人群中，其患病率明顯要高。據(jù)報道，其患病率不孕癥婦女為25%-35%，盆腔痛的婦女達(dá)39-59%。而內(nèi)異癥患者50%的病人有明顯的痛經(jīng)，30%合并不孕，嚴(yán)重地影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。病因?qū)W研究
經(jīng)血逆流
子宮內(nèi)膜種植學(xué)說普遍為學(xué)者們所接受，在20世紀(jì)20年代首次提出，這是最早提出并得到廣泛接受的學(xué)說。婦女月經(jīng)期經(jīng)血可經(jīng)輸卵管倒流進(jìn)入腹腔，引起子宮內(nèi)膜組織在腹腔內(nèi)播散。逆流經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片黏附并侵潤腹膜間皮，獲得血液供應(yīng)后持續(xù)存活并生長。近年來，郎景和等發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者的在位內(nèi)膜對其發(fā)病有重大作用。[1]
但是90%的女性月經(jīng)期有經(jīng)血逆流發(fā)生，而臨床上僅有10%發(fā)生EM。目前的觀點認(rèn)為還有其他多因素參與了EM 的發(fā)病，如內(nèi)膜細(xì)胞通過血管或淋巴播散，機械種植機制等。
血行-淋巴播散學(xué)說
血行-淋巴播散學(xué)說 Lymphatic or Vascular Spread：有證據(jù)支持子宮內(nèi)膜異位癥起源于子宮內(nèi)膜組織經(jīng)淋巴或血管異常播散，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在一些少見部位如會陰或腹股溝區(qū)，更加支持了這一學(xué)說。單純在腹膜后發(fā)現(xiàn)孤立病變者支持了淋巴擴散學(xué)說。
體腔上皮化生Coelomic Meatplasia
此理論認(rèn)為部分腹膜是具有分化能力的組織，并可以化生出與正常子宮內(nèi)膜相似的組織。因為卵巢和苗勒氏管均來源于體腔上皮，因此體腔化生學(xué)說可以解釋卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥。腹膜間皮同樣具有增殖和分化的能力，因此此學(xué)說甚至可以擴展至腹膜以解釋腹膜子宮內(nèi)膜異位癥。但除卵巢、苗勒氏管、腹膜以外的其他分化于體腔上皮的組織中并沒有子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)，這一現(xiàn)象使得體腔上皮化生理論受到了質(zhì)疑。
激素依賴性 Hormonal dependence
臨床及實驗室觀察證明子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病，并且雌激素對于EM的生長和維持都是至關(guān)重要的。EM不發(fā)生在初潮前的少女，無排卵月經(jīng)的婦女發(fā)病率也很低。EM的組織呈現(xiàn)了許多與雌激素分泌和代謝異常的分子生物學(xué)異常改變。
在異位病灶中， 芳香化酶是最后一步的合成酶，把C19 類固醇轉(zhuǎn)化成雌激素。無論類固醇基因快速調(diào)節(jié)蛋白還是芳香化酶。這些酶聯(lián)反應(yīng)確保了異位子宮內(nèi)膜處于雌激素作用環(huán)境。局部產(chǎn)生的雌激素在自身組織中發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，即自分泌效應(yīng)。
免疫機制
盡管大多數(shù)女性均有經(jīng)血逆流的情況，但只有少數(shù)最終患有子宮內(nèi)膜異位癥。逆流入腹腔的經(jīng)血和內(nèi)膜在大多數(shù)情況下會被體內(nèi)的免疫細(xì)胞清除，如巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。因此當(dāng)經(jīng)血逆流時，免疫系統(tǒng)不能發(fā)生功能也可能是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的機制之一。受損的細(xì)胞及體液免疫、生長因子、細(xì)胞因子均在異位子宮內(nèi)膜組織中發(fā)現(xiàn)。免疫機制在 EM的種植、定位、黏附及生長過程中均起重要作用。
逆流至腹腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡的減少促進(jìn)了其生存能力，并且有利于其逃避巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的免疫監(jiān)測和清除。而基質(zhì)金屬蛋白酶在脫落反流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞中持續(xù)穩(wěn)定地表達(dá)，加強了其向腹膜的侵襲力，并進(jìn)一步發(fā)生增生反應(yīng)。
家族聚集性
EM的發(fā)病有家族性傾向。子宮內(nèi)膜異位癥在一級親屬中發(fā)病率的增加提示我們這可能是一種單基因或多基因的遺傳病。在一項子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳學(xué)研究中，Simpson等發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者中其姐妹（5.9%）及母親(8.1%)目前也患有子宮內(nèi)膜異位癥，而在患者丈夫的女性一級親屬中發(fā)病率僅為1%。因此，有學(xué)者人為EM是一種免疫監(jiān)視功能混亂的遺傳性疾病。
基因突變和多態(tài)性
子宮內(nèi)膜異位癥的家族聚集性提示了多基因遺傳模式，于是有研究者對部分基因進(jìn)行了研究。研究使用同胞對連鎖分析和高通量分析基因表達(dá)模式。某一大規(guī)模的研究調(diào)查了1000多個患者姐妹組，確定染色體位于10q26，為顯性遺傳病。研究同樣顯示20p13有較小相關(guān)性。兩個候選基因內(nèi)及其附近位點也已經(jīng)確定。其中一個基因是EMX2，它是生殖道生發(fā)的必要轉(zhuǎn)錄因子，在子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜中異常表達(dá)。芯片技術(shù)被應(yīng)用于研究子宮內(nèi)膜異位癥患者及正常女性二者正常位置子宮內(nèi)膜中基因表達(dá)的區(qū)別。
解剖學(xué)缺陷
生殖流出道梗阻加劇經(jīng)血逆流，容易使子宮內(nèi)膜異位癥病情進(jìn)展。因此子宮內(nèi)膜異位癥更容易發(fā)生于殘角子宮、處女膜閉鎖和陰道橫膈的患者中。 因此在進(jìn)行腹腔鏡診斷和治療同時，我們建議同時對這些解剖異常進(jìn)行糾正。通過對解剖異常的修復(fù)，降低子宮內(nèi)膜異位癥風(fēng)險。
環(huán)境毒物
有大量研究顯示暴露于環(huán)境毒素可能對子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展起到一定作用。2，3，7，8-四氯苯二惡英（TCDD）是最常見的環(huán)境毒素。TCCD可以激活芳香烴受體，此受體作為一個基礎(chǔ)轉(zhuǎn)錄因子，介導(dǎo)各種基因進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，它與同樣的類固醇激素受體的蛋白家族具有相似功能。TCDD通過與雌激素結(jié)合刺激子宮內(nèi)膜異位癥形成，并且似乎可以阻斷孕激素介導(dǎo)的子宮內(nèi)膜異位癥退行變化。在環(huán)境中，TCCD及其他二惡英類化合物是工業(yè)生產(chǎn)的副產(chǎn)品，攝入污染的食物或意外接觸是最常見的暴露方式。
病理生理
病理
異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中盆腔腹膜內(nèi)異癥約占75%；卵巢受累達(dá)半數(shù)以上，兩側(cè)卵巢同時波及者約50%；約7%～37%累及腸管；16% 累及泌尿系。盆腔外內(nèi)異癥常見于剖宮產(chǎn)和側(cè)切手術(shù)的瘢痕處，罕見于臍、肺、肌肉骨骼、胃、肝臟、眼和腦等處。郎景和將內(nèi)異癥可分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型和其他部位型四個類型[4]。日本學(xué)者根據(jù)內(nèi)異癥病灶形態(tài)，在腹腔鏡下可分為無色素性病灶，含色素性病灶和繼發(fā)性病變等。無色素性病灶包括透明小水泡、漿液性囊泡和表面隆起等。含色素性病灶包括紫藍(lán)色結(jié)節(jié)、血性囊泡、散在煤渣樣灶、含鐵血紅素著色、點狀出血斑、漿膜下出血等。
顯微鏡下檢查早期子宮內(nèi)膜異位病灶，在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有時臨床表現(xiàn)典型，但內(nèi)異癥的組織病理特征極少,鏡檢時能找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)不典型增生，少數(shù)發(fā)生惡變，多為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌。
病生理
子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕是錯綜復(fù)雜的，它不可能是某一個單一原因造成的，而是多個機制疊加作用的結(jié)果，并隨著個體差異的不同，表現(xiàn)出作用機制的不同?？偟膩碚f，EM的不孕程度與其疾病的嚴(yán)重性有一定的相關(guān)性。而助孕技術(shù)在EM患者中的成功率顯著低于患有輸卵管疾病的婦女，而且重度EM患者的預(yù)后明顯不如輕度患者。
由于很多原因，子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛機制還很難確定。不過，目前認(rèn)為有三大機制：1、腹腔中炎癥因子的作用；2、異位種植病灶出血的直接或間接影響；
3、盆底神經(jīng)的受累或侵潤。
臨床表現(xiàn)及檢查
育齡婦女有進(jìn)行性痛經(jīng)或/和不孕史，婦科檢查時捫及盆腔內(nèi)有觸痛性硬結(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，可初步診斷為內(nèi)異癥。超聲、CT和MRI等主要適合于有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者。MRI對診斷深部浸潤型內(nèi)異癥較超聲和CT均準(zhǔn)確，新近興起的內(nèi)鏡超聲診斷腸壁內(nèi)異癥的準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于MRI。
血CA125測定可作為一種非創(chuàng)傷性檢查，Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥血CA125多正常，Ⅲ～Ⅳ期有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、病灶浸潤較深、盆腔粘連廣泛者血CA125多為陽性。而腹腔鏡診斷是國內(nèi)外公認(rèn)的診斷內(nèi)異癥的最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型內(nèi)異癥病灶，既可確定診斷，可疑時取活體組織檢查，鏡下看到的病灶約70%能得到病理診斷。按照美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的內(nèi)異癥分期法(R-AFS 1985，見表1)作出疾病分期，指導(dǎo)臨床治療。但是這種分期法的嚴(yán)重程度與探討的嚴(yán)重程度不相關(guān)，而且也不能預(yù)測患者對疼痛或不孕治療的反應(yīng)性。
表1 子宮內(nèi)膜異位癥分期表(R-AFS 1985)
腹膜
內(nèi)膜異位灶
<1cm
1-3cm
>3cm
淺
1
2
4
深
2
4
6
卵巢
右側(cè)
淺
1
2
4
深
4
16
20
左側(cè)
淺
1
2
4
深
4
16
20
后陷凹封閉情況
部分封閉4
完全封閉40
卵巢
粘連
<1/3包圍
1/3-2/3包圍
>2/3包圍
右側(cè)
薄
1
2
4
厚
4
8
16
左側(cè)
薄
1
2
4
厚
4
8
16
輸卵管
右側(cè)
薄
1
2
4
厚
4*
8*
16
左側(cè)
薄
1
2
4
厚
4*
8*
16
*注:如輸卵管傘端完全堵塞,評分為16分
Ⅰ期:1-5分
Ⅱ期:6-15分
Ⅲ期:16-40分
Ⅳ期: >40分
治療
手術(shù)治療
1、治療目的:明確診斷,除外惡性,長期試驗治療不可取;切除病灶,盡量減少卵巢的損傷,減少術(shù)后粘連;分離粘連,恢復(fù)解剖,助于妊娠;減輕癥狀,減少復(fù)發(fā)的可能。
2、治療原則:根據(jù)每個病人的具體情況進(jìn)行個體化的手術(shù)治療。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)取決于操作者的經(jīng)驗和技術(shù)，不完全取決于患者的疾病期別。子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療通常有三種方式，即保留生育功能的手術(shù)，保留卵巢功能的手術(shù)和根治性手術(shù)。
骶前神經(jīng)切除術(shù)或骶骨韌帶切斷術(shù)，也為保守性手術(shù)的一部分，但其只能解決盆腔中線部位的疼痛，不能解決盆腔其他部位的疼痛。保守性手術(shù)雖然少有能治愈者，但畢竟改善了患者的生育機會，并且可以暫時緩解疼痛。保守性手術(shù)后約有25%的患者因為復(fù)發(fā)需要二次手術(shù)。復(fù)發(fā)率和病變程度及術(shù)后是否妊娠直接相關(guān)，術(shù)后妊娠者需再次手術(shù)的只有10%。
保留卵巢功能的手術(shù)包括子宮切除術(shù)，術(shù)后多數(shù)異位灶處于靜止?fàn)顟B(tài)，術(shù)后復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)的患者僅占5-10%。
根治性手術(shù)適用于內(nèi)膜異位癥伴明顯直腸痛或消化道癥狀，盆腔外如肺、胸膜、肢體肌肉等子宮內(nèi)膜異位癥，藥物和手術(shù)治療失敗者，保守性手術(shù)或子宮切除術(shù)治療失敗者，疼痛持續(xù)存在的病人或已經(jīng)完成生育功能年近絕經(jīng)的婦女。術(shù)后疼痛持續(xù)存在，可能與粘連、病灶存在及殘剩卵巢有關(guān)。
微創(chuàng)外科技術(shù)在內(nèi)異癥治療中的地位顯得越來越重要。國外1997年已經(jīng)開始使用機器人做腹腔鏡手術(shù)。國內(nèi)外經(jīng)驗均證明，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹部瘢痕小、術(shù)后粘連輕，已成為公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的最佳方法。各期內(nèi)異癥均可以做手術(shù)手術(shù)，婦女有生育要求，而且其病變能解釋其疼痛癥狀和不孕原因時應(yīng)行保守性手術(shù)。如果醫(yī)生可以做腹腔鏡下腸切除術(shù)和輸尿管吻合術(shù)，那么，腹腔鏡治療內(nèi)異癥幾乎不再有禁忌證。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)尚不夠嫻熟，對估計有廣泛腸粘連、需行腸切除術(shù)或判定為很復(fù)雜的手術(shù)仍以開腹手術(shù)為宜。
3．推薦的內(nèi)異癥病灶去除方法
（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（異位囊腫）循證醫(yī)學(xué)資料證明，囊腫剝除術(shù)（stripping technique）臨床效果優(yōu)于囊腫切開內(nèi)壁電凝術(shù)，已經(jīng)成為國內(nèi)外公認(rèn)的最佳手術(shù)方法。然而，囊腫剝除術(shù)式和技巧仍有待于改進(jìn)與完善。近年來，無論是手術(shù)醫(yī)生還是助孕專家均十分關(guān)注囊腫剝除術(shù)對卵巢的形態(tài)與功能及生育力的影響。許多研究表明，囊腫剝除術(shù)常伴有正常卵巢組織丟失，在卵巢門處剝離囊腫時還會有生長卵泡丟失。囊腫剝除術(shù)后卵巢體積縮小，排卵功能暫時性喪失。促排卵處理后患側(cè)卵巢取卵數(shù)減少等。當(dāng)然除剝離技巧外，過度電燒灼對卵巢的損傷也不容忽視。
（2）表淺腹膜內(nèi)異癥病灶
較小時用電凝、汽化或切除， 5mm以上時需使用連續(xù)汽化或切除術(shù)，連續(xù)燒灼可以由淺至深破壞病灶，直到看見正常無色素組織。
（3）深部浸潤型內(nèi)異癥
見下文。
4．恢復(fù)盆腔解剖，緩解疼痛
除重建子宮直腸陷凹外，一旦病灶清除、附件粘連分離后，應(yīng)認(rèn)真觀察卵巢與同側(cè)輸卵管的解剖關(guān)系，要糾正任何因粘連造成的解剖扭曲，對有生育要求者更應(yīng)如此。近年來提倡做腹腔鏡子宮神經(jīng)去除術(shù)，即從子宮骶骨韌帶根部0.5cm開始切除長2—3cm、深1cm的子宮骶骨韌帶，手術(shù)簡單易行，但注意勿損傷輸尿管，近期療效同骶前神經(jīng)切除術(shù)，痛經(jīng)緩解率可達(dá)80%，但遠(yuǎn)期效果不如骶前神經(jīng)切除術(shù)。雖然有循證醫(yī)學(xué)資料認(rèn)為LUNA對緩解內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)無效。
藥物治療
內(nèi)異癥手術(shù)難于治愈，術(shù)后又易于復(fù)發(fā)，因此，藥物治療仍占據(jù)重要地位。藥物治療可分為術(shù)前用藥或術(shù)后用藥。術(shù)前用藥可縮小病灶、縮小子宮、減輕盆腔粘連及充血、抑制卵巢生理性囊腫的生成，對腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該有利。
目前內(nèi)異癥藥物治療多為術(shù)前及術(shù)后用藥，術(shù)后用藥可減滅殘余病灶、推遲內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。主要適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見異位病灶已被清除，但無生育要求的有疼痛癥狀者。國外發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)資料表明，對有疼痛癥狀的患者在腹腔鏡保守性手術(shù)后再用藥治療以6個月為宜。對肉眼所見異位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓勵患者盡早懷孕。
治療內(nèi)異癥常用而有效的藥物有達(dá)那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動劑 、孕激素類藥物及口服避孕藥物等。循證醫(yī)學(xué)資料表明，上述藥物治療內(nèi)異癥的療效相差不大，然而副作用各不相同，價格也有很大差異。因此，在選擇用藥時應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案。[2]
深部浸潤型內(nèi)異癥
疾病簡介
包括子宮骶骨韌帶，直腸陰道隔，陰道后穹窿及子宮頸后方，膀胱、輸尿管及直結(jié)腸等部位的深部異位病灶（侵犯腹膜下深度≥ 5mm）。越來越多的證據(jù)表明，內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)，深部性交痛和直腸部位疼痛癥狀與這些深部異位病灶有密切關(guān)系。DIE位于腹膜外盆腔深處，常合并盆腔廣泛粘連、解剖變異，手術(shù)的徹底性和安全性均受到影響，是內(nèi)異癥的熱點和難點。
分類
郎景和等根據(jù)病灶時候累計陰道穹窿和直腸將DIE 分為三型。單純型：未累及穹窿或直腸的DIE,包括骶韌帶、子宮直腸窩和陰道直腸隔的病灶：穹窿型：后盆腔深部病灶有穹窿侵潤；直腸型：后盆腔深部病灶累及直腸伴或不伴穹窿侵潤。
治療
對有疼痛癥狀或者不孕的患者，首選手術(shù)治療。對無癥狀的DIE可以采取期待的方法，定期復(fù)查。腹腔鏡比較容易進(jìn)入腹膜后間隙，又有放大作用，對辨別病灶具有優(yōu)勢，因此目前多主張腹腔鏡下切除DIE病灶。
子宮直腸陷凹消失，表明直腸陰道隔有深部內(nèi)異癥及致密粘連，也表明局部區(qū)域包括腸管、陰道穹窿、子宮頸后方、輸尿管和大血管等解剖異常。內(nèi)異癥罕見穿透直結(jié)腸粘膜，大多數(shù)情況下，病變即使侵犯直腸及直腸陰道隔，也不一定需做腸切除術(shù)。
DIE處理的另一個難點是病變累及側(cè)盆壁造成輸尿管和腎盂積水。輸尿管內(nèi)異癥雖然少見，但發(fā)病隱匿，確診時可能腎臟功能已經(jīng)明顯受損甚至成為無功能腎。由于為少見病，難以開展隨機性對照性的前瞻性研究，對其治療也存在許多爭議。近年來，已經(jīng)引起婦科和泌尿科醫(yī)生的重視。輸尿管內(nèi)異癥一般比較表淺， 但可以侵犯較深，甚至導(dǎo)致輸尿管完全梗阻。然而，對輸尿管內(nèi)異癥是行保守性手術(shù)還是切除病變的輸尿管尚有爭議。輸尿管內(nèi)異癥一般合并骶主韌帶DIE病灶。徹底手術(shù)切除病灶，可以減少復(fù)發(fā)，但卻有較高的手術(shù)并發(fā)癥。如果輸尿管有梗阻，術(shù)前可放置輸尿管支架或者雙“J”管，可以作為術(shù)中的指示，術(shù)后亦可預(yù)防性保留支架1-3個月。
子宮內(nèi)膜異位癥與不孕癥
生殖功能包括兩方面內(nèi)容，即受孕能力和生殖力。不孕癥是指無保護性生活1年不能受孕者；生殖力是指妊娠至活產(chǎn)的能力。約1/3的內(nèi)異癥患者有不孕的問題，包括生殖輔助技術(shù)同樣提出內(nèi)異癥患者妊娠率低。另外，內(nèi)異癥患者常發(fā)生反復(fù)性流產(chǎn)。
內(nèi)異癥關(guān)于不孕癥治療原則是早期診斷、早期治療；腹腔鏡是診斷盆腔內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。治療措施應(yīng)診斷內(nèi)異癥造成生殖功能障礙的以下環(huán)節(jié)：1、恢復(fù)輸卵管、卵巢之間的正常解剖關(guān)系；2、清除內(nèi)異病灶和腹腔液對生殖功能的影響；4、阻止疾病進(jìn)展。
循證醫(yī)學(xué)資料表明，對輕中度內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)能提高患者的生育力。雖然剝除巧克力囊腫并不能提高患者的妊娠率，但一般認(rèn)為對大于4cm的巧克力囊腫應(yīng)先做腹腔鏡手術(shù)，以降低感染風(fēng)險，改善取卵條件，然后再行助孕治療。然而，對不孕患者行IVF-ET要比反復(fù)做手術(shù)妊娠成功率高。
若患者按內(nèi)異癥治療后仍不能妊娠，或年齡較大妊娠困難者，應(yīng)及時使用助孕技術(shù)如宮腔內(nèi)人工受精及IVF-ET等促進(jìn)妊娠。[3-4]
關(guān)于手術(shù)、藥物和助孕療法的療效評估，見下表。
建議
證據(jù)
水平
A
抑制卵巢功能的藥物不能促進(jìn)生育
Ⅰa
A
術(shù)后藥物治療不增加期待妊娠率
Ⅰb
B
在輕中度EM中，手術(shù)剝除卵巢巧囊或腺肌瘤可以促進(jìn)生育
Ⅰa
A
>4cm巧囊做囊腫切除比引流和電凝為好
Ⅰb
A
孤立巧囊<4cm，手術(shù)可降低卵巢反應(yīng)，不增加IVF結(jié)果
Ⅰa
GPP
孤立巧囊≥ 4cm，可用內(nèi)鏡切除囊腫，但卵巢儲備功能的降低和原先卵巢手術(shù)史應(yīng)納入考慮
A
IUI±OI可以增加輕中度EM生育
Ⅰb
A
卵巢巧囊作IVF,妊娠率低于輸卵管因素
Ⅰa
A
中重度EM 術(shù)后GnRHa治療，則IVF妊娠率增加[83]
Ⅰa
Ⅰa Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCT)
Ⅰb At least one RCT
GPP Good practice point based upon the views of the Guideline Development Group
IUI:夫精宮腔內(nèi)人工授精
OI: 促排卵治療
而對于不孕合并復(fù)發(fā)的卵巢巧囊患者是進(jìn)行再次手術(shù)還是IVF助孕，目前還沒有統(tǒng)一結(jié)論，Vercellini等總結(jié)文獻(xiàn)后，更傾向于采用IVF助孕技術(shù)。如卵巢儲備功能好，可以使用超長方案GnRHa 2－3個月，囊腫抽吸后IVF。這樣可以避免再次手術(shù)對卵巢組織的破壞，糾正內(nèi)異癥對生育的影響，使卵巢反應(yīng)性好，內(nèi)膜容受性好。
我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組于2007年制定的子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范，見下圖。[5]
惡變問題
EM有與惡性疾病相似的表現(xiàn)，如局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與周圍組織的嚴(yán)重粘連，對其他組織或器官的侵襲和破壞。但通常，我們沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶有癌細(xì)胞，這種惡性表現(xiàn)只限于生物學(xué)行為上。Sampson首先描述了內(nèi)異癥的惡變，并確定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在同一卵巢中，內(nèi)異癥和癌并存：（2）內(nèi)異癥和癌組織學(xué)相類似：（3）除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。后來，又補充了良性子宮內(nèi)膜異位癥向惡性組織過渡的組織形態(tài)。
著名婦科病理學(xué)家Scully等復(fù)習(xí)關(guān)于內(nèi)異癥惡變的最大一組報告，其結(jié)論是（1）惡變的發(fā)生以卵巢內(nèi)異癥為主：（2）合并子宮內(nèi)膜異位的卵巢癌以子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌為多：（3）上述兩者比對照組更趨于年輕：（4）很少有漿液性和粘液性癌：（5）僅有35例卵巢外癌，包括直腸陰道膈、陰道、膀胱及其他部位，卵巢外癌以腺癌為主。（6）EM惡變與外源性雌激素應(yīng)用間無明顯關(guān)系。 隨著EM發(fā)病率的明顯增加，其惡變的問題應(yīng)予以高度重視。所謂一般文獻(xiàn)報告的0.7-1.0%的惡變率可能是個保守的數(shù)字。惡變可以在卵巢,也可以在卵巢外。EM患者的乳腺癌、非何杰金淋巴瘤的患病危險也顯著增加。
至于何種EM更容易或提示惡變，尚難估計。惡變主要在卵巢EM，臨床上出現(xiàn)以下情況，應(yīng)注意惡變的可能：（1）卵巢內(nèi)囊腫過大，直徑﹥10cm，或有明顯增大的趨勢；（2）絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)，疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性腹痛：（3）影響學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)有實質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富：（4）血清CA125過高，（大于200IU/ml）。
參考資料
1． 郎景和 ．子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理類型及其對治療的意義 ：中華婦產(chǎn)科雜志 ，2001 ：36(11)：699-702 ．
2． Von Rokitansky C: Ueber uterusdrusen-neubuildung in uterus and ovarilsarcomen. Z Ges Aerzte Wein 37:577, 1860
3． Comiter CV: Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am 29:625, 2002
4． Giudice LC, Kao LC ．Endometriosis ：Lancet ，2004 ：364:1789 ．
5． 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組 ．子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范 ：中華婦產(chǎn)科雜志 ，2007 ：42（9）： 645-648 ．
