日常生活和臨床實(shí)踐中，高血壓患者和心血管醫(yī)師都存在一個(gè)共同的疑問(wèn)，就是老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)到底是多少。血壓控制比較寬松，不達(dá)標(biāo)的話顯然增加了患者的心腦血管病變的危險(xiǎn)。似乎血壓是控制越嚴(yán)格越好，但是過(guò)于嚴(yán)格的血壓控制不僅負(fù)擔(dān)了更加多的經(jīng)濟(jì)壓力，更加重要的是會(huì)增加藥物出現(xiàn)副作用的風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)一直是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)，也是爭(zhēng)議熱點(diǎn)。
首先需要確定老年人的判斷標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)年齡的劃分通用標(biāo)準(zhǔn)為：44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人，60歲至74歲為年輕老年人，75歲至89歲為老年人，90歲以上為長(zhǎng)壽老人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：60歲以上為老年人，45——59歲老年前期（中年人），60——89歲為老年期（老年人），≥90歲（長(zhǎng)壽老人），≥100歲（百歲老人）。這么看，超過(guò)60歲以上可以稱為為老年人。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)界對(duì)老年人中還有一個(gè)重要的劃分標(biāo)準(zhǔn)，就是以80歲為界，80歲以上的為高齡老人，很多研究都是圍繞80歲這個(gè)界限展開(kāi)的。
對(duì)于老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)威的高血壓指南并沒(méi)有做出特別的界定。老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)高血壓防治指南制定的標(biāo)準(zhǔn)，即年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，就可診斷為老年高血壓。
JNC8對(duì)于老年患者血壓控制的建議
JNC8根據(jù)年齡對(duì)降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分，推薦意見(jiàn)為：
1.年齡大于或者等于60歲的一般人群，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時(shí)開(kāi)始進(jìn)行降壓藥藥物治療，血壓控制的目標(biāo)值是SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg（強(qiáng)烈推薦-A級(jí)）。
2.年齡小于60歲的一般人群，DBP≥90mmHg時(shí)開(kāi)始降壓藥藥物治療，血壓控制的目標(biāo)值是DBP＜90mmHg（30——59歲，強(qiáng)烈推薦-A級(jí)；18——29歲，專家意見(jiàn)-E級(jí)）。
3.年齡小于60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)開(kāi)始降壓藥藥物治療，血壓控制的目標(biāo)值是SBP＜140mmHg（專家意見(jiàn)-E級(jí)）。
4.年齡大于18歲的慢性腎臟?。–KD）患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目標(biāo)值（專家意見(jiàn)-E級(jí)）。
5.年齡大于18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目標(biāo)值（專家意見(jiàn)-E級(jí)）。
也就是說(shuō)，JNC8認(rèn)為≥60歲的老年高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為≥150/90mmHg；年齡<60歲的高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為≥1450/90mmHg。有糖尿病或慢性腎病等心血管高危因素的高血壓患者降壓目標(biāo)是＜140/80mmHg。同時(shí)，JNC8強(qiáng)調(diào)對(duì)于確診高血壓的患者，無(wú)論血壓升高程度如何以及是否需藥物治療均應(yīng)改善生活方式。
JNC8可能是最有爭(zhēng)議的高血壓指南，而爭(zhēng)議的最焦點(diǎn)問(wèn)題就就在于這個(gè)血壓控制目標(biāo)的變化。
在1年后的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)（AHA2014）上仍然有專家指出JNC8將老年人置于了危險(xiǎn)境地。質(zhì)疑者分析了1185253例來(lái)自所有參與美國(guó)心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)（NCDR）PINNACLE注冊(cè)研究的美國(guó)心臟病門診患者的臨床資料，分別以JNC7和JNC8的血壓控制目標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比研究。研究發(fā)現(xiàn)以JNC7設(shè)定的降壓治療目標(biāo)，即血壓控制在140/90mmHg以下為算，符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究的患者中只有約60%達(dá)到了目標(biāo)，而采取JNC8設(shè)定的降壓治療目標(biāo)，即血壓控制在150/90mmHg以下為算，符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究的患者中約75%已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)。占近15%的173519例患者高血壓患者按照J(rèn)NC7建議的治療標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步降壓治療，而按照J(rèn)NC8建議的治療的標(biāo)準(zhǔn)就不再需要進(jìn)一步的降壓治療。這些患者的基線心血管風(fēng)險(xiǎn)比較高，65%患有冠心病，54%患有糖尿病，27%有心力衰竭病史，25%有心肌梗死病史，23%有短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史，F(xiàn)ramingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分平均值為8.5%，如果同時(shí)使用2013ACC/AHA膽固醇管理指南中建議的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)他們的卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估可以預(yù)測(cè)其10年風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)28%。
因此，質(zhì)疑者認(rèn)為堅(jiān)持采用JNC7或者其他指南、共識(shí)中建議的較低血壓控制目標(biāo)值是有益的正確的；如果采用JNC8的比較寬松的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)在10年內(nèi)增加美國(guó)60歲以上年齡患者發(fā)生至少8000例的心血管事件。
質(zhì)疑似乎也很有道理，看起來(lái)真是公說(shuō)公有理婆說(shuō)婆有理了。好在JNC8也有言在先，如果年齡大于或等于60歲的一般人群正在接受穩(wěn)定的、耐受良好的抗高血壓治療，并且收縮壓低于140mmHg，則不建議更改治療或者調(diào)高收縮壓控制目標(biāo)。這算不算打了個(gè)補(bǔ)丁呢？
不過(guò)，JNC8在老年高血壓的控制目標(biāo)界定上并不完全是孤軍奮戰(zhàn)的。前述已經(jīng)劇透，80歲又是老年人群的一個(gè)分界線，許多高血壓指南都為80歲以上高齡老人的血壓控制目標(biāo)劃出了特區(qū)。在2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)(ESH2013)上頒布的《2013ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南》對(duì)老年高血壓降壓目標(biāo)的推薦意見(jiàn)是1.80歲以下、SBP≥160mmHg的老年患者，有確切證據(jù)支持將SBP降至140——150mmHg（Ⅰ，A）；2.80歲以下、SBP≥140mmHg且一般情況良好的老年患者，如能耐受，也可考慮將SBP降至140mmHg以下，而衰弱的老年患者其降壓目標(biāo)應(yīng)以能夠耐受的標(biāo)準(zhǔn)為限（Ⅱb，C）；3.80歲以上且軀體和精神狀況良好、SBP≥160mmHg的老年患者，亦推薦將SBP降至140——150mmHg（Ⅰ，B）。美國(guó)美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)頒布的2014ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南也是將80歲及以上高血壓一般人群的收縮壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于150mmHg，小于80歲的高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)還是傳統(tǒng)的低于140mmHg，將糖尿病或慢性腎病患者的血壓控制目標(biāo)同樣設(shè)定為低于140/90mmHg。ESC和ASH/ISH頒布的高血壓指南風(fēng)平浪靜。
如此看來(lái)，80歲及以上高血壓一般人群的收縮壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于150mmHg已經(jīng)是基本共識(shí)了，對(duì)老年高血壓的血壓控制目標(biāo)中的爭(zhēng)議點(diǎn)就是60——79歲高血壓一般人群的收縮壓控制目標(biāo)。
2011年美國(guó)美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)發(fā)表的2011老年高血壓專家共識(shí)推薦無(wú)并發(fā)癥老年高血壓患者的靶目標(biāo)血壓值為＜140/90mmHg。年齡65——79歲患者的SBP靶目標(biāo)是否與＞80歲的相同尚不清楚。老年高血壓的目標(biāo)值定在＜140/90mmHg的依據(jù)不多，對(duì)大多數(shù)≤79歲的患者血壓＜140/90mmHg基本合理，≥80歲的高血壓患者，如能耐受SBP140——145mmHg。對(duì)于已用四種適當(dāng)選擇足量的降壓藥血壓仍不達(dá)標(biāo)；治療引起不能接受的副作用，特別是體位性低血壓，造成身體損害；為使SBP達(dá)標(biāo)而使DBP＜65mmHg等情況的高血壓患者可考慮目標(biāo)SBP≥150mmHg。這個(gè)共識(shí)說(shuō)得明明白白，JNC8似乎是準(zhǔn)備斬釘截鐵回答這一困擾了醫(yī)學(xué)界多年的棘手問(wèn)題，只是它的回答如果希望被認(rèn)可可能還需要假以時(shí)日了。
我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg?？梢钥闯觯覈?guó)的高血壓指南是集各家指南之長(zhǎng)又密切結(jié)合我國(guó)的高血壓防治實(shí)踐做出的明智判斷。我國(guó)老年人半數(shù)患有高血壓，高鹽攝入、降壓治療依從性差和合并糖脂代謝異常的比例比較高等都是血壓控制不滿意的重要因素。因此，從我國(guó)實(shí)際情況出發(fā)，借鑒國(guó)外指南經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)中國(guó)的高血壓特點(diǎn)和高血壓指南進(jìn)行有效的高血壓管理極其重要。
