全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:55 發(fā)表者：
李飛 2882人已訪問
131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）在國際上已有60年歷史，我國開展此項(xiàng)工作已近50年。目前，國內(nèi)各省、直轄市、自治區(qū)均已開展此項(xiàng)治療工作，成為DTC最主要的方法之一。外科手術(shù)切除、131I治療與甲狀腺激素抑制治療的聯(lián)合應(yīng)用是國際上公認(rèn)治療DTC的理想方案。
131I治療包括外科手術(shù)后的131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）治療和復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的治療。清甲治療后，當(dāng)患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下），即達(dá)到治療目的，開始甲狀腺激素抑制治療，并定期隨訪。在隨訪中，Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下或服用甲狀腺素抑制TSH治療時(shí)Tg＞5ng/ml）或發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)進(jìn)行131I轉(zhuǎn)移病灶的治療。由于分化型甲狀腺癌細(xì)胞具有攝碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通過β射線的輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。臨床實(shí)踐證明，大多數(shù)乳頭狀癌和濾泡狀癌對(duì)131I均敏感，臨床療效肯定。
一、131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）
1.清甲的理由：
①131I可摧毀術(shù)后殘留甲狀腺組織中難以探測(cè)的微小甲狀腺癌病灶；
②有利于進(jìn)行全身131I顯像；
③有利于通過測(cè)定Tg水平監(jiān)測(cè)甲狀腺癌；
④乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，局部潛伏及發(fā)展期長、復(fù)發(fā)率高；
⑤DTC具有局部浸潤特點(diǎn)，復(fù)發(fā)可能性增大。
目前回顧性研究發(fā)現(xiàn)131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織可減少腫瘤復(fù)發(fā)和降低病死率；低?；颊咧袥]有發(fā)現(xiàn)類似的效果；但尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。
2.適應(yīng)證
①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲狀腺癌患者。
②所有年齡小于45歲Ⅱ期分化型甲狀腺癌患者。
③大多數(shù)年齡大于45歲Ⅱ期分化型甲狀腺癌患者。
④選擇性Ⅰ期分化型甲狀腺癌患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤的患者。
⑤激進(jìn)型病理類型的患者（高細(xì)胞、島細(xì)胞或柱細(xì)胞類型）。
附：分化型甲狀腺癌的TNM分期
定義
T1
T2
T3
T4a
T4b
TX
NO
N1a
N1b
NX
MO
M1
MX
腫瘤直徑 2cm 或 更??；
單個(gè)腫瘤直徑 >2,≤4cm；
單個(gè)腫瘤直徑 >4cm且局限于甲狀腺內(nèi)，或最低限度的腺外浸潤；
任何大小的腫瘤越過甲狀腺包膜侵及皮下軟組織，喉部，氣管，食道或喉返神經(jīng)；
腫瘤侵及椎前筋膜，頸動(dòng)脈鞘或縱膈腔；
原發(fā)腫瘤大小未知，但是沒有腺外浸潤；
沒有轉(zhuǎn)移灶；
轉(zhuǎn)移灶到達(dá)Ⅵ級(jí)水平（氣管前，氣管旁，喉前/Deiph淋巴結(jié)）；
轉(zhuǎn)移灶到達(dá)單側(cè)，雙側(cè)，對(duì)側(cè)頸部或有上縱膈轉(zhuǎn)移；
有術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)的節(jié)結(jié)；
沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但未發(fā)現(xiàn)。
分期
患者年齡<45歲
患者年齡≧45歲
Ⅰ期
任何T，任何N，MO
T1，NO，MO
Ⅱ期
任何T，任何N，M1
T2，NO，MO
Ⅲ期
T3，NO，MO
T1，N1a，MO
T2，N1a，MO
T3，N1a，MO
ⅣA期
T4a，NO，MO
T4a，N1a，MO
T1，N1b，MO
T2，N1b，MO
T3，N1b，MO
T4a, N1b，MO
ⅣB期
T4b, 任何N，MO
ⅣC期
任何T，任何N，M1
注：該表引自美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2006年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南》
3.禁忌證
①妊娠期和哺乳期婦女。
②甲狀腺手術(shù)后傷口創(chuàng)面未完全愈合者。
③肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L。
4..患者準(zhǔn)備
停服甲狀腺片或L-T4 4~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周，測(cè)定甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。推薦給予低碘飲食（飲食碘< 50μg/d） 1-2周。
l 專家推薦：
①在甲狀腺切除后不服用甲狀腺激素，術(shù)后4~6周直接行131I去除殘留甲狀腺組織。
②由于半數(shù)以上患者手術(shù)殘留的甲狀腺組織或有功能的轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生了足以抑制TSH的甲狀腺激素，導(dǎo)致TSH不能達(dá)到30μIU/mL，因此，遇到上述情況在清甲治療時(shí)可以不必考慮TSH水平。
③可以應(yīng)用重組人促甲狀腺激素來升高TSH。
④清甲治療前131I全身顯像必要性不大。臨床更常用的方法是，在大劑量131I治療后5～7天行全身掃描。
5.治療
常規(guī)給予131I 3.7GBq（100mCi），如在清甲治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶，劑量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCi）。清甲治療后5~7天行全身顯像，可明確殘留甲狀腺組織的多少并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。
如果術(shù)后殘留甲狀腺組織超過一葉，吸131I率較高的患者，應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)，如不能手術(shù)則首次清甲的131I劑量可酬減。
清甲治療后及時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求甲功在正常水平而TSH盡量降到0.3～0.5μIu/ml，抑制DTC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和生長。
l 專家推薦：
①131I 的治療方案：多數(shù)醫(yī)生主張75~150mCi的固定劑量，按照這個(gè)方案，85%以上的患者一次治療可以達(dá)到完全清除。
②目前并沒有發(fā)現(xiàn)5.55 GBq （150mCi）的131I治療后出現(xiàn)
白血病或腫瘤發(fā)生率升高的證據(jù)，所以單次治療劑量不超過5.55 GBq
（ 150mCi）是安全的。
③對(duì)于青少年、育齡婦女和腎臟功能不全的患者可酌情減小劑量。
注意事項(xiàng)：
①為減輕局部癥狀可口服強(qiáng)的松，持續(xù)1周左右。
②服131I后囑患者多飲水、多排尿，以減輕腹腔、盆腔的照射。
③服131I后囑患者含服維生素C或酸性糖果，以促進(jìn)唾液分泌、減輕涎腺損傷。
④在清甲治療后女性1年內(nèi)、男性半年內(nèi)避孕。
⑤如出現(xiàn)放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或
骨髓抑制，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療。
⑥大劑量131I治療對(duì)白細(xì)胞、血小板可產(chǎn)生一過性影響。多次治療之后可出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞、血小板減少，應(yīng)給予支持治療。
⑦少部分接受大劑量131I治療的婦女可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)或月經(jīng)周期改變。
6.療效判斷與隨訪
1）清甲成功的判斷標(biāo)準(zhǔn):
甲狀腺床吸131I率<1%，
131I顯像甲狀腺床無放射性濃聚。
2）隨訪
一般在治療后3-6月進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)仍有殘?jiān)罨蛴修D(zhuǎn)移灶則重復(fù)應(yīng)用131I治療，如清甲完全未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則1年后隨訪，若為陰性則2年后隨訪，若還為陰性則隨訪間隔可延長到每5年重復(fù)一次，至終身。若已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時(shí)安排治療。
DTC治愈的標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)后行放射性碘清除殘余甲狀腺組織的患者滿足如下標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為腫瘤治愈。
①?zèng)]有腫瘤存在的臨床證據(jù)。
②沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。
③清甲治療后131I全身顯像沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。
④甲狀腺激素抑制治療情況下和TSH刺激情況下，在無TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到血清Tg。
隨訪前應(yīng)停用T4 4周（甲狀腺片或T3 2周）。隨訪時(shí)應(yīng)測(cè)定Tg、甲狀腺激素水平、抗體水平、三大常規(guī)、肝腎功能， 131I全身掃描，胸片等。 131I清除治療后口服甲狀腺激素抑制治療。
l 專家推薦：
①DTC患者經(jīng)手術(shù)治療和131I完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于2ng/ml可排除疾病。
②清甲治療后，隨訪中Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下）或服用甲狀腺素抑制TSH治療時(shí)Tg＞5ng/ml，應(yīng)行131I全身顯像以尋找可能存在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。
二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶
1．患者準(zhǔn)備
與131I清除DTC術(shù)后殘?jiān)罨疽恢?。停服甲狀腺片或L- T44~6周（若時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，但TSH升高到30μIU/ml也可進(jìn)行131I治療），忌碘2~4周，測(cè)定甲狀腺激素水平、Tg、TgAb、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。
2．131I治療
可以根據(jù)病灶轉(zhuǎn)移部位確定131I劑量，甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移可給予3.7~5.55GBq（100~150mCi），肺轉(zhuǎn)移5.55~7.4GBq（150~200mCi），骨轉(zhuǎn)移7.4~9.25GBq（200~250mCi）。如發(fā)生彌漫性肺轉(zhuǎn)移，為防止發(fā)生放射性
肺炎或肺纖維化，要求給藥48小時(shí)后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCi）。對(duì)于微小肺轉(zhuǎn)移病灶，只要病灶對(duì)131I有反應(yīng)，就可以每6－12個(gè)月重復(fù)治療，可得到最高的緩解率。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶，如有攝131I 能力，可以使用131I治療。
131I治療后5~7天行全身顯像，可明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、位置、大小和攝131I情況。 131I治療后及時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求TSH盡量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和生長。
完全緩解，低危病人TSH 控制在0.3-2 μIu/ml；完全緩解，中危病人TSH控制在 0.1-0.5 μIu/ml ；沒有完全緩解，高危病人者TSH<0.1μIu/ml。
低危病人：在行早期手術(shù)和殘余組織清除術(shù)后沒有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，所有的肉眼可見腫瘤被清除，局部組織結(jié)構(gòu)沒有腫瘤浸潤，腫瘤組織類型為非侵襲型（如，高柱狀細(xì)胞，島狀，復(fù)層細(xì)胞）或沒有血管浸潤，以及，治療后行第一次131I全身顯像時(shí)無甲狀
腺外組織攝取。
中危病人：早期手術(shù)后有微小腫瘤侵及甲狀腺周圍軟組織，腫瘤組織類型為侵襲型或血管浸潤。
高危病人：有肉眼可見的腫瘤浸潤，未完全切除腫瘤組織，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，甲狀腺殘余組織清除術(shù)后行131I全身顯像時(shí)有甲狀腺外組織攝取。
注意事項(xiàng)：
①為減輕局部癥狀可口服強(qiáng)的松，持續(xù)1周左右；
②服131I后囑患者多飲水、多排尿，以減輕腹腔、盆腔的照射；
③服131I后囑患者含服維生素C或酸性糖果，以促進(jìn)唾液分泌、減輕涎腺損傷；
④在131I治療后女性1年內(nèi)、男性半年內(nèi)避孕。
⑤如出現(xiàn)放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或骨髓抑制，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療。
⑥大劑量131I治療對(duì)白細(xì)胞、血小板可產(chǎn)生一過性影響。多次治療之后可出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞、血小板減少，應(yīng)給予支持治療。
⑦少部分接受大劑量131I治療的婦女可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)或月經(jīng)周期改變。
l 專家推薦：
① 為避免骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)使轉(zhuǎn)移灶受到最大的輻射。單次治療使用 131I的劑量一般不超過300mCi。
②根據(jù)不同轉(zhuǎn)移部位而決定的固定劑量法或100mCi的固定劑量法，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的資料證明安全、有效。
③.為使患者血清TSH水平升高，可避免因停用甲狀腺激素而使患者出現(xiàn)的甲減癥狀，可以使用重組人促甲狀腺激素（rhTSH），但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
④針對(duì)DTC在多次治療后發(fā)生失分化，可以使用維甲酸輔助治療，但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。維甲酸在部分患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的粘膜皮膚刺激現(xiàn)象，應(yīng)引起注意，其副作用還有血脂升高，可對(duì)癥處理。
⑤131I治療中使用鋰劑抑制碘從甲狀腺釋放但不影響碘攝取，從而增加131I在正常甲狀腺組織和腫瘤組織中的滯留。因?yàn)橹两駴]有充分的臨床資料證明在131I治療時(shí)加用鋰劑可以得到更好的治療效果，故不推薦也不反對(duì)使用鋰劑。
3.隨訪
131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶后的隨訪： 131I治療后3~6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，停服L- T44~6周或停L- T4改服T3或甲狀腺片3周、再停T3或甲狀腺片2周，進(jìn)行131I全身顯像。 131I顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I降低或消失、病灶縮小或數(shù)目減少，為治療有效；Tg和TgAb的水平降低或消失，為治療有效。
如131I顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I異常濃聚或Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下）或服用甲狀腺素抑制TSH治療時(shí)Tg＞5ng/ml，則提示有活動(dòng)性DTC病灶，是再次131I治療的指征。重復(fù)治療131I劑量的確定與首次治療相同；重復(fù)治療的次數(shù)和累積131I總量沒有嚴(yán)格界限，主要根據(jù)病情需要和患者身體情況而定，重復(fù)治療間隔為3－6個(gè)月。隨訪時(shí)還應(yīng)測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能、胸片等檢查。
l 專家推薦：
①131I全身顯像被用于DTC患者治療后的隨訪，對(duì)選擇治療方案及確定治療劑量具有極其重要的參考價(jià)值。如病灶有明顯的131I攝取，是進(jìn)行大劑量131I治療的指征；相反，如病灶攝131I功能較差，則預(yù)示131I治療效果差；如未見病灶濃聚131I ，則不適宜治療，應(yīng)考慮選擇其它治療方案。
② 定期隨訪中服用甲狀腺素抑制TSH治療時(shí)Tg＞5ng/ml，或停用甲狀腺激素，TSH升高后刺激的Tg＞10ng/ml，均高度提示DTC復(fù)發(fā)或體內(nèi)存在轉(zhuǎn)移灶。應(yīng)行131I全身顯像以尋找可能存在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶
③當(dāng)Tg升高，而131I全身顯像陰性，可給予131I 3.7－7.4GBq（ 100-200mCi），若131I治療后顯像仍不能發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)行18FDG－PET顯像。如PET顯像仍陰性，密切隨訪Tg和PET。如PET陽性，可手術(shù)、外放療、化療、射頻消融等治療。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)
臨床治療學(xué)組
2008-4-5
