完全腹膜外腹股溝疝修補（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）是目前腹腔鏡下腹股溝疝修補的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。這一手術(shù)是由美國肯塔基大學(xué)的Mckernan醫(yī)師在1993 年所建立的［1］。Mckernan 醫(yī)師的TEP 的構(gòu)想與實施是源于法國疝學(xué)家Stoppa 的大張補片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（ giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）［1 - 3］，而GPRVS 手術(shù)的本質(zhì)就是一種開放的后進(jìn)路手術(shù)，即在直視下，經(jīng)腹膜前分離出一適當(dāng)?shù)拈g隙，處理疝囊后，放置一大張補片封堵整個恥骨肌孔。既然如此，能否將微創(chuàng)的TEP 理念再與開放的GPRVS 手術(shù)相結(jié)合，產(chǎn)生一種在直視下完成腔鏡的TEP 手術(shù)，即開放式的TEP 手術(shù)。為此，我們歷時2年多不斷探索，從手術(shù)入路設(shè)計、解剖層次的分離到補片放置及術(shù)后患者的跟蹤隨訪等一系列工作，使方法不斷完善。通過臨床上100 多例手術(shù)的實踐，證明這種開放式TEP 方法更簡明、快捷，療效確切。特別是這一技術(shù)對手術(shù)器械要求不高，學(xué)習(xí)曲線也較短，經(jīng)過規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)后，易于掌握。本文將手術(shù)方法描述如下。
一、手術(shù)原理
開放式TEP 手術(shù)屬后進(jìn)路腹膜前修補，是針對恥骨肌孔存在的或潛在的缺損進(jìn)行修補，手術(shù)主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖間隙，處理疝囊、壁化精索、放置一較大張補片，完全遮蓋住恥骨肌孔存在的或潛在的缺損，借助于腹內(nèi)壓力，將網(wǎng)片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，術(shù)中要在腹膜前分離出相應(yīng)的間隙，不解剖腹股溝管，不需要縫合固定補片。
二、手術(shù)適應(yīng)證
成人腹股溝直疝、斜疝、股疝，包括復(fù)雜的巨大疝、滑疝、雙側(cè)疝、多發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等。
三、麻醉與體位
可用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局部浸潤麻醉等方法。仰臥位，頭低腳高，并向患側(cè)傾斜5 ~ 8 左右。術(shù)者位于疝的對側(cè)。
四、操作方法
1. 切口：下腹正中或旁正中小切口，恥骨結(jié)節(jié)開始向上4 ~ 5 cm，按層依次切
開皮膚、皮下組織。
2. 腹膜前間隙的解剖及游離：切開腹直肌前鞘，從腹白線進(jìn)入。牽開腹直肌，其下方為腹橫筋膜及腹膜前脂肪層（此處無后鞘結(jié)構(gòu)），縱形切開腹橫筋膜，在此層面向外側(cè)、向下方分離，用拉鉤將腹壁提起，向外側(cè)直至顯露腹壁下血管，繼續(xù)向外顯露髂恥束，向下顯露恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)。
3. 尋找和處理疝囊：在解剖和建立腹膜前間隙的過程中即可發(fā)現(xiàn)疝的位置：（1）若為直疝，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見有腹膜凸起，可用兩把Aiis 鉗（ 皮鉗）對抗?fàn)恳?，很容易將整個疝囊分離出來。在疝囊游離后，將其折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合；（2）若為斜疝，在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口，可見斜疝的起始部分，即突向腹股溝管的腹膜（疝環(huán)），若疝囊較小，可向外側(cè)分離拉出整個疝囊，多數(shù)情況下需要在內(nèi)環(huán)口處切開腹膜，回納疝囊內(nèi)容物后，用血管鉗提起疝囊，在疝囊頸部高位離斷，用2 - 0 可吸收縫線連續(xù)縫合近端疝囊頸腹膜，疝囊遠(yuǎn)端徹底止血后敞開；（3）股疝
位置更深，在髂恥束下方，髂血管內(nèi)側(cè)可見凸起的疝囊頸，可切開后還納疝內(nèi)容物，再橫斷疝囊，連續(xù)縫合。
4. 壁化精索：精索走行于內(nèi)環(huán)的下方（ 即斜疝疝囊的下方），可用一Babcock鉗（闌尾鉗）或Aiis 鉗提起精索，以利于牽引。需要指出的是，此處的精索沒有提睪肌，精索與輸精管分離行走，前者繼續(xù)向上至腎血管，后者向下內(nèi)至精囊腺。將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離4 ~ 5 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”（parietaiization of the spermatic cord），目的是使補片放置在精索和腹膜之間。無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化。待此操作完成后，內(nèi)環(huán)、直疝三角及股疝區(qū)均在此間隙游離范圍內(nèi)。
5. 補片選擇及放置：可用聚丙烯網(wǎng)片或聚酯網(wǎng)片，大小要求至少要超過8 cmX 13 cm。直視下放置、展平補片，要求補片能覆蓋整個恥骨肌孔缺損區(qū)域。本手術(shù)早期，我們用補片釘合器將補片固定于恥骨梳韌帶內(nèi)上1 / 3 和Henie's 韌帶上（共1 ~ 2 釘）。目前我們不再釘合補片而是利用腹壓固定，具體是將補片展平放置后，利用體位變化即從頭低位變?yōu)轭^高腳低位使腹膜向前凸起，壓向網(wǎng)片，這樣網(wǎng)片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間。
術(shù)中不需放置任何引流。若為雙側(cè)疝患者可在一側(cè)手術(shù)完成后術(shù)者轉(zhuǎn)至對側(cè)做另一側(cè)的手術(shù)。雙側(cè)手術(shù)完成后依次縫合腹壁各層。
術(shù)后常規(guī)用冰袋壓迫切口2 ~ 4 h。
五、討論
1. 腹膜前間隙的解剖和分離：這是本手術(shù)的前提和關(guān)鍵，因此，手術(shù)必須從正確的層次進(jìn)入。具體而言，腹膜前間隙的游離必須是在切開中線，分開腹直肌（此處無后鞘結(jié)構(gòu)，其下方就是腹橫筋膜），切開腹橫筋膜后進(jìn)行。用拉鉤將腹橫筋膜、腹直肌一同提起，然后用壓腸板向外、向下分離，在直視下見到腹壁下血管，這是一重要的標(biāo)志，切記：腹壁下血管一定要拉向腹壁一側(cè)，如果分離的層次太淺，在腹橫筋膜上方游離則可能造成此血管的損傷而影響手術(shù)［4］。
2. 為何要壁化精索：壁化精索就是將精索與腹膜分開，讓其靠近腹壁。此操作是為了將補片能夠放置在腹膜和精索之間，因為精索原本與后腹膜相連，在腹股溝區(qū)轉(zhuǎn)向前方，從內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管穿出腹壁。如果不壁化精索則補片放置的位置太高，不能很好地蓋住內(nèi)環(huán)區(qū)域，這可能為斜疝的復(fù)發(fā)埋下隱患［2，3，5］。精索腹壁化后，使補片放置在精索與腹膜之間，對腹股溝區(qū)恥骨肌孔的保護(hù)也更加徹底。
3. 選用何種補片及固定：這一術(shù)式對補片的要求并不高，因為補片放置的位置深，術(shù)后患者的異物感很輕，但必須強(qiáng)調(diào)的是，補片要足夠大（ 至少要大于等于13 cm X 8 cm），這樣才能完全遮蓋住恥骨肌孔已存在的或潛在的缺損。這一術(shù)式還可以使用預(yù)成型的3D 補片，因為這種補片存在與腹膜較一致的3D 彎曲和弧度，更易放置和固定。借助于腹內(nèi)壓力（ 根據(jù)PascaI 的壓力學(xué)定律，即在一封閉容器中的靜止流體的某一部分發(fā)生壓強(qiáng)變化時，可毫無損失地將壓力傳遞至各個部分容器壁上）［3］，將網(wǎng)片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，手術(shù)只需要分
離出相應(yīng)的間隙，不需要縫合固定網(wǎng)片。
總之，開放式的TEP 手術(shù)由于可以在直視下用普通器械完成，因此比腔鏡下的TEP 方法學(xué)習(xí)曲線更短，手術(shù)更簡明、快捷，療效確切。
參 考 文 獻(xiàn)
1 Mckernan JB，Laws HL. Laparoscopic repair of inguinaI hernias using a totaIIy extraperitoneaI prosthetic approach. Surg Endosc，1993，7：26-28.
2 Stoppa RE，Rives JL，WarIaumont CR，et aI. The use of dacron in the repair of hernias of the groin. Surg CIin North Am，1984，64：269-285.
3 陳雙. 單側(cè)巨大補片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù). 腹股溝疝外科學(xué). 廣州：中山大學(xué)出版社，2005：144-148.
4 Read RC. The preperitoneaI approach to the groin and the inferior epigastric vesseIs. Hernia，2005，9：79-83.
5 陳雙，楊斌，周軍，等. 下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝. 中國實用外科雜志，2009，29：369-370.
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