[摘要] 目的: 探索頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）對腦缺血癥狀的改善作用。方法: 我們自2005來開展CEA手術(shù)16例，常規(guī)先用頸叢麻醉，行頸動脈夾閉試驗，決定是否用轉(zhuǎn)流管維持腦部供血，本組共13例患者術(shù)中未用轉(zhuǎn)流管。結(jié)果: 16例患者CEA術(shù)后未出現(xiàn)一例圍手術(shù)期內(nèi)的腦卒中和死亡事件，而且在改善術(shù)前的腦缺血癥狀上有很顯著的效果，隨訪有一例因非手術(shù)原因死亡，其他未出現(xiàn)中風事件。結(jié)論: 我們的研究進一步證實CEA手術(shù)是十分安全的，在預(yù)防中風以及改善各種腦缺血癥狀的治療中具有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；腦缺血；腦卒中
顱外頸動脈狹窄是引起缺血性腦血管疾病的主要原因之一，動脈粥樣硬化發(fā)生后，頸總動脈至頸內(nèi)、頸外動脈的分叉處容易形成粥樣硬化斑塊性狹窄，從而導(dǎo)致一過性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA),腦梗死等。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)用來解除顱外頸動脈狹窄，預(yù)防缺血性卒中已有50余年的歷史，現(xiàn)在被認為是預(yù)防腦中風的首選治療方法。自2005年3月到2007年3月，我院血管外科共開展CEA手術(shù)16例，不僅未出現(xiàn)一例圍手術(shù)期內(nèi)的腦卒中事件，而且在改善術(shù)前的腦缺血癥狀上有很顯著的效果，現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 16例患者中，男11例，女5例，年齡40-81歲，平均63歲.
腦缺血癥狀 既往有腦梗死、偏癱病史半年以上，并已部分恢復(fù)者3例；無腦梗死，但有典型TIA反復(fù)發(fā)作病史8例；無典型TIA癥狀，但有長期的頭痛、頭昏、耳鳴和畏光等非典型的腦缺血癥狀5例；完全無任何神經(jīng)癥狀者無。
臨床檢查 16例均為開始由頸動脈彩色多普勒超聲檢查明確診斷,然后1例術(shù)前行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查，8例采用頭、頸部電子計算機斷層血管造影(CTA)檢查，7例采用頭、頸部核磁共振血管造影(MRA)檢查，所有血管造影檢查均要包括顱內(nèi)Willis環(huán)的檢查。單側(cè)頸動脈狹窄病變10例，雙側(cè)6例；雙側(cè)狹窄選擇較重一側(cè)手術(shù)治療。頸動脈狹窄程度范圍50％-95％。其中左側(cè)頸動脈行CEA手術(shù)7例，右側(cè)9例。圖1和圖2分別為2例頸內(nèi)動脈狹窄的CTA和MRA動脈造影的結(jié)果：
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合并癥 高血壓患者11例，冠心病4例，糖尿病2例。
1.2 治療方法
手術(shù)麻醉 16例患者均首先行頸叢麻醉，病人在清醒狀態(tài)下暴露一側(cè)頸動脈后，全身半肝素化(0.8～1.0mg / kg)，分別于無斑塊區(qū)用動脈阻斷鉗夾閉頸總、頸內(nèi)和頸外動脈，夾閉時間15分鐘，患者如未述任何頭部不適或出現(xiàn)心率、血壓的明顯改變，即縱行切開頸總、頸內(nèi)動脈，術(shù)中不用頸動脈轉(zhuǎn)流管(Shunt)；如有上述任何一種癥狀出現(xiàn)，立即松開頸動脈各阻斷鉗，行氣管插管麻醉，并用頸動脈轉(zhuǎn)流管維持術(shù)中頭部血供。
手術(shù)操作 13例患者術(shù)中未用轉(zhuǎn)流管，3例建立術(shù)中轉(zhuǎn)流。從頸總動脈開始行斑塊與內(nèi)膜整塊剝脫，近端橫斷，并向頸外入口、頸內(nèi)遠端剝離。達到菲薄的內(nèi)膜時，予以橫斷。然后一定要用6/0 Prolene線固定頸內(nèi)動脈內(nèi)膜殘緣，以防術(shù)后內(nèi)膜形成活瓣夾層，造成嚴重的頸內(nèi)動脈閉塞和血栓形成，甚至中風。肝素鹽水腔內(nèi)沖洗殘屑，常規(guī)取一段長的大隱靜脈補片（Patch）縫合動脈切口，以防止造成人為的動脈狹窄。頸動脈阻斷時間18--28min，平均21min。
術(shù)后處理 術(shù)后2h開始靜脈泵注肝素抗凝，5天后改為華法林，口服3月，并監(jiān)測INR，將其控制在2.0—3.0之間。術(shù)后常規(guī)使用甘露醇、地塞米松預(yù)防腦水腫，加強腦保護。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后結(jié)果 本組16例均行單側(cè)頸動脈硬化斑塊及內(nèi)膜剝脫術(shù)，其中6例雙側(cè)病變者選擇狹窄程度較重一側(cè)手術(shù)。全組無圍手術(shù)期腦卒中和死亡事件；3例曾患腦卒中患者，術(shù)后2d意識及肢體活動功能顯著改善；8例有TIA癥狀的患者，癥狀緩解率達100％，癥狀完全消失的有6例（75.0％）；5例有非典型神經(jīng)癥狀的患者，3例癥狀完全消失，2例癥狀明顯減輕，顯效率亦為100％，尤其是術(shù)前的頭痛、耳鳴和畏光的癥狀在術(shù)后緩解最為顯著，頭昏、眩暈的癥狀改善程度略差。術(shù)后經(jīng)顱Doppler顯示腦血流量均較術(shù)前明顯提高。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥 舌下神經(jīng)損傷4例（25.0％），喉返神經(jīng)損傷1例（6.3％）,經(jīng)保守治療1-3月后均自愈好轉(zhuǎn)。
2.3 隨訪 全組病例隨訪2-26個月，1例因心臟病于術(shù)后18個月心梗死亡，隨訪期間超聲檢查未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈再狹窄。16例術(shù)后生活質(zhì)量均得到顯著改善，未出現(xiàn)明顯的顱腦神經(jīng)癥狀。
3 討論
動脈粥樣硬化性腦血管病是嚴重威脅中老年人生命的常見病。頸動脈粥樣硬化斑塊使頸動脈狹窄甚至閉塞，腦血流減少，由此可引起TIA、血栓形成直至腦梗死等一系列病變。頸動脈硬化斑塊血栓一旦脫落，又可突然發(fā)生腦栓塞。國外對腦血管機能不全的患者行腦血管造影發(fā)現(xiàn)40％-50％病變在顱外血管（1）。
1951年，F(xiàn)ishe發(fā)表文章提出通過顱外動脈手術(shù)來解除短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和預(yù)防卒中的設(shè)想。1953年，DeBakey首次為頸內(nèi)動脈完全閉塞的患者行CEA并成功重建了血流，其后頸動脈手術(shù)得到很大的發(fā)展（2）。但是由于隨后的手術(shù)效果欠佳，而出現(xiàn)停滯。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)患者適應(yīng)證的選擇，CEA手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，CEA重新引起了人們的關(guān)注。1991年北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)（3）和歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗(European Carotid Surgery Trial,ECST)（4）等多中心大規(guī)模的隨機試驗顯示：1993-2003年間，30個國家126家醫(yī)院的3120名病人隨機接受了CEA或藥物治療（包括抗高血壓藥、抗凝藥和降脂藥），然后前瞻性隨訪5年，平均隨訪3.4年。手術(shù)30天內(nèi)發(fā)生中風或死亡的危險為3.1％；對小于75歲的手術(shù)病人，5年中風危險為6.4％；而藥物治療是11.8％。這充分說明了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)雖然存在一定的風險，但是在預(yù)防中風的發(fā)生上具有明顯的療效。
隨著相關(guān)技術(shù)的日益完善，CEA得到迅速推廣，美國現(xiàn)每年實施手術(shù)患者近10萬例。盡管目前頸動脈支架置入術(shù)已廣泛應(yīng)用，Coggia等（5）研究表明栓子脫落仍是該技術(shù)的主要風險，且費用昂貴。CEA已被公認是治療顱外阻塞性腦缺血的有效方法。該手術(shù)可有效地疏通頸動脈，改善腦供血，預(yù)防和治療腦卒中。操作簡單而又經(jīng)濟.特別是在國內(nèi)經(jīng)濟狀況較為困難的人群中，應(yīng)視為首選。以下結(jié)合本組病例對手術(shù)有關(guān)的問題作初步探討。
3.1 術(shù)前檢查的選擇 對于有TIA或其他非典型性的腦神經(jīng)癥狀的患者，年齡大于50歲，我們建議應(yīng)常規(guī)行頸動脈彩色B超，以初步排查有無頸動脈的狹窄，如確診有頸動脈的狹窄，再行進一步的動脈造影檢查。DSA動脈造影過去一直是診斷頸動脈狹窄和提供手術(shù)方案的金標準，但是有報道顯示這種有創(chuàng)的檢查會產(chǎn)生某些并發(fā)癥。而近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，CTA及MRA可獲得酷似DSA的血管影像，應(yīng)用于頸部、顱腦血管疾病的診斷，不僅減少檢查中發(fā)生并發(fā)癥的可能，而且更真實反映頸動脈狹窄部位組織結(jié)構(gòu)情況。本組16例中，1例行DSA動脈造影，8例行頸動脈CTA檢查，7例行MRA檢查，頸動脈斑塊成像清晰、定位準確，判定狹窄程度與術(shù)中所見完全吻合。所有血管造影檢查均要包括顱內(nèi)Willis環(huán)的檢查，這是評估術(shù)中是否需用Shunt的主要依據(jù)之一。
3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 目前普遍所接受的手術(shù)指征是: 一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄程度>70％，或者有TIA癥狀，狹窄程度>50％。如果既往曾出現(xiàn)過腦卒中，偏癱癥狀無法完全好轉(zhuǎn)，則被某些學(xué)者列為手術(shù)禁忌，認為腦組織已經(jīng)發(fā)生不可逆的壞死，無手術(shù)價值。但是從我們的病例中發(fā)現(xiàn)，3例既往曾有過中風史，其中一位還曾在兩年內(nèi)連續(xù)發(fā)作3次嚴重的腦卒中，經(jīng)保守治療，偏癱癥狀均未緩解，但是在CEA手術(shù)后偏癱恢復(fù)的情況較之以前保守治療時有明顯的改善，1例患者神經(jīng)癥狀甚至完全消失。所以我們認為既往的中風病史并非手術(shù)的絕對禁忌征，如果有頸動脈管腔存在，而不是100％閉塞，都還有手術(shù)指征，這對改善神經(jīng)組織的再生是有益的。 另外還有一部分患者雖然沒有典型的TIA病史，頸動脈狹窄程度僅50％左右，但是患者有長期的非典型的顱神經(jīng)癥狀，如長期劇烈的偏頭痛、畏光、起床時暈厥，長期保守治療不見好轉(zhuǎn)，我們有5例這種患者，行CEA手術(shù)后，有3例患者以前的癥狀竟然完全消失，另外2例也有明顯的好轉(zhuǎn)，所以我們認為對于有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生，應(yīng)該適當放寬CEA的手術(shù)指征。
3.3 術(shù)中是否建立Shunt 有學(xué)者主張常規(guī)使用Shunt，而多數(shù)學(xué)者認為這一步驟可增加腦栓塞的危險而不主張采用。選擇使用Shunt通常應(yīng)考慮以下幾點:①術(shù)前對側(cè)頸動脈狹窄程度；②術(shù)前癥狀的輕重；③術(shù)中腦電圖監(jiān)側(cè)或經(jīng)顱血管Doppler監(jiān)測。我們在此基礎(chǔ)上還增加了如下幾點判斷依據(jù)：①常規(guī)在行動脈造影時，要包括Willis環(huán)的檢查，了解其結(jié)構(gòu)是否完整，從對側(cè)是否能形成足夠的血液交通；②常規(guī)先作頸叢麻醉，行頸動脈夾閉試驗，如果病人能夠耐受15分鐘的夾閉，則不用行Shunt；③夾閉頸內(nèi)動脈后，用換能器測頸內(nèi)動脈遠端返流血壓，如>60mmHg(8.0Kpa)，則不用Shunt。我們16例患者中，13例都在術(shù)中未用Shunt,術(shù)后均未出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀。我們認為，在CEA手術(shù)當中，熟練和輕柔是減少術(shù)后中風的主要因素，由于在安放Shunt的過程當中，會增加手術(shù)步驟，甚至使斑塊擠碎脫落，所以只要滿足上述條件者，最好不用Shunt。
3.4 如何減少術(shù)中、術(shù)后的并非癥發(fā)生 術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)腦卒中的原因與術(shù)中頸動脈阻斷時間過長、頸動脈斑塊脫落人腦及頸動脈血栓形成有關(guān)。我們采用的預(yù)防措施為術(shù)中盡量減少阻斷時間或使用Shunt，手術(shù)操作精細徹底清除創(chuàng)面內(nèi)膜殘屑，開放血流順序一定是先頸總、后頸外動脈，最后開放頸內(nèi)動脈，如果存在小顆粒血流也會將其沖入頸外動脈。開放血流后，立刻靜脈給予20％甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，并維持至術(shù)后至少72h，必要時與地塞米松或高滲葡萄糖交替使用，同時控制高血壓，防止過度腦灌注發(fā)生。術(shù)后給予小劑量肝素或抗血小板制劑等抗凝措施，取得滿意效果。本組所有患者均使用自體大隱靜脈補片，預(yù)防頸動脈縫合后的狹窄。由于本組病例不多，且術(shù)前對病例進行了嚴格的篩選，尚未遇到嚴重的并發(fā)癥。
從我們的手術(shù)結(jié)果來看，CEA應(yīng)該是一種很安全可靠的手術(shù)方法，雖然它一直被認為是一種預(yù)防性的手術(shù)，但是從我們的病例分析來看，它同時也有治療腦卒中后的偏癱癥狀，以及改善各種腦缺血癥狀的功效。
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