腹腔鏡下縫合、打結(jié)是腹腔鏡手術(shù)最難掌握的技術(shù)之一，由于腹腔鏡下操作受到空間和自由度的限制，且是利用器械進(jìn)行間接操作，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)往往非常困難。但是，經(jīng)過(guò)空間思維和魔鬼式的訓(xùn)練，掌腔鏡下了持針、調(diào)針、運(yùn)針技巧，縫合技術(shù)就能過(guò)關(guān)；掌握腹腔鏡下結(jié)的形成規(guī)律、打結(jié)手法和技巧，就完全可以熟練完成腔鏡下打結(jié)，甚至可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)打結(jié)相似的水平。掌握了腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，腹腔鏡下的各種縫合、吻合即迎刃而解。腔鏡下止血最后一招往往是縫合止血，這時(shí)縫合打結(jié)顯得最為重要，常常能使手術(shù)中處于出血危急狀態(tài)或可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病人轉(zhuǎn)危為安。本人在有限的實(shí)踐中應(yīng)用腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)成功救治數(shù)例術(shù)中意外出血的病例，使得很可能需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例成功止血，深刻體會(huì)到縫合打結(jié)的重要性?，F(xiàn)將自己在不斷實(shí)踐過(guò)程中掌握的腹腔鏡下縫合打結(jié)之冰山一角介紹給廣大腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐者，希望能對(duì)你腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)的成長(zhǎng)和成熟有所幫助。歡迎當(dāng)面交流和指正。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科張繼紅
一、縫合
縫合的關(guān)鍵是持針、進(jìn)針、運(yùn)針和出針。
1、針線選擇
腹腔下一般使用弧形彎針，便于腔鏡下應(yīng)用旋轉(zhuǎn)手法運(yùn)針?？p線要求有一定彈性，便于形成線圈或駝峰狀，有利于打結(jié)?？p線長(zhǎng)度以12-15cm較為適合在有限的空間下應(yīng)用腔鏡器械靈活地縫合打結(jié)。
2、送針
用針持或分離鉗夾在縫線距針尾約1.5-2.0cm處，通過(guò)操作孔送進(jìn)腹腔。
3、拋針
縫針?biāo)腿敫骨缓笞匀粧佋谝曇?，拋線時(shí)盡可能使縫針擺放在針持夾針后正好形成垂直角度的位置。未能擺成此位置時(shí)，也可牽拉縫線使之恰好形成持針位。
4、調(diào)針和持針
（1）擺針
左手用分離鉗夾線應(yīng)用牽拉、旋轉(zhuǎn)手法調(diào)節(jié)縫針使之?dāng)[放在針持夾針后正好形成垂直角度的位置（持針位）。
（2）持針
持針有單手持針?lè)ê碗p手持針。
1）單手持針?lè)ǎ河沂钟冕槼种苯映轴?，位置不合適時(shí)利用組織推動(dòng)縫針至合適位置。這一技巧在助手還不能熟練配合你的手術(shù)時(shí)特別管用，因?yàn)槟愕淖笫帚Q可能用于夾住或壓迫出血點(diǎn)，不能有效配合右手持針。
2）雙手持針?lè)ǎ河嗅樉€法和針針?lè)ā?/span>
針線法：左手用分離鉗夾針，右手用針持夾縫線，通過(guò)牽拉、旋轉(zhuǎn)縫線將縫針調(diào)到持針位。隨后用針持夾住縫針中后1/3交界處，完成持針。
針針?lè)ǎ弘p手同時(shí)持針，靠?jī)墒謪f(xié)同擺放縫針至合適縫合的位置
（3）調(diào)針
1）單手調(diào)針：又稱靠物調(diào)針，可以針尖靠物、針尾靠物、扎針調(diào)整。
2）雙手調(diào)針：一手夾針，一手夾在距針尾約1.5-2.0cm處通過(guò)順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)調(diào)節(jié)針到合適位置。可以左夾右調(diào)，也可右?jiàn)A左調(diào)。
5、縫合技巧
進(jìn)針：進(jìn)針角度65-70度為宜，力量作用于針尖，順著出針的方向和針的弧度用力。成偉醫(yī)生總結(jié)進(jìn)針手法有順、反、挑、壓、刺、拉六種方向。
出針：左手用鉗夾住針的前中1/3處，右手用針持固定組織，左手鉗順著針的弧度旋轉(zhuǎn)出針，出針后右手撥線，也可將針交給右手而左手撥線。右手出針：左手鉗固定組織，右手用針持夾住縫針順著針的弧度旋轉(zhuǎn)出針，左手撥線。
6、縫合方法
腹腔鏡下縫合方法和開(kāi)腹縫合方法一樣，有間斷縫合、連續(xù)縫合、8字縫合、荷包縫合等各種縫合方法，這些縫合可應(yīng)用于空腔臟器切開(kāi)后關(guān)閉或損傷后修復(fù)、膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合、腸腸吻合、囊腫空腸內(nèi)引流、血管吻合、修補(bǔ)和出血點(diǎn)縫扎止血等。
二、腔鏡下打結(jié)的基本原理和方法
1、外科打結(jié)的基本原理
外科手術(shù)方結(jié)形成的基本原理是在線體上形成兩個(gè)方向彼此相反的線圈。一個(gè)線圈就是一個(gè)單結(jié)，兩個(gè)方向彼此相反的單結(jié)就形成一個(gè)方結(jié)。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生必須熟練掌握腹腔鏡下打結(jié)的基本原理和方法，才能有效提高手術(shù)技能，保障手術(shù)安全。
2、外科打結(jié)的基本步驟
無(wú)論是應(yīng)用器械打結(jié)，還是徒手打結(jié)，打結(jié)均包括兩個(gè)基本步驟：首先是在線體上形成一個(gè)線圈，接著是夾住線尾將線尾從線圈中抽出并拉直。
3、腹腔鏡下打結(jié)的基本原理
腹腔鏡下打結(jié)的原理是在線體上先后形成兩個(gè)方向相反的線圈并拉直即形成一個(gè)方結(jié)?；臼址ǘ际鞘咕€尾穿過(guò)線圈并拉直即形成一個(gè)單結(jié)。腹腔鏡下只能借助器械將縫線從器械的上方或下方穿過(guò)，然后兩手配合，應(yīng)用壓線、旋轉(zhuǎn)、繞線等手法將線體在鉗子上繞圈，然后夾住對(duì)側(cè)線尾拉直（即使線尾穿過(guò)線圈并拉直）。
4、腹腔鏡下打結(jié)的基本方法
具體打結(jié)方法多種多樣，但萬(wàn)變不離其宗，手術(shù)者掌握一種基本方法，其他方法也就融會(huì)貫通。有摩天輪或中國(guó)結(jié)法、駝峰打結(jié)法、利用C環(huán)或D環(huán)的旋轉(zhuǎn)繞線法、利用縫針的笑臉打結(jié)法、夾針或夾線旋轉(zhuǎn)的時(shí)鐘結(jié)打結(jié)法等多種打結(jié)法。實(shí)踐中駝峰打結(jié)法、利用C環(huán)或D環(huán)的旋轉(zhuǎn)繞線法最為靈活、最為常用，但摩天輪法適合在狹窄的空間打結(jié)。無(wú)論哪種方法，都是使線尾穿過(guò)線圈拉直，但在實(shí)踐中要注意兩個(gè)單結(jié)方向相反，避免同一方向的假結(jié)和雖然方向相反但用力不當(dāng)?shù)幕Y(jié)，并且經(jīng)常做一個(gè)加強(qiáng)結(jié)以確保結(jié)的穩(wěn)固性。
5、腹腔鏡下打結(jié)方法舉例
例如，C環(huán)或D環(huán)法：根據(jù)結(jié)扎需要先做一個(gè)C環(huán)或D環(huán)，環(huán)的凹面向著結(jié)扎物，兩手配合通過(guò)插入、壓線、旋轉(zhuǎn)和繞線等手法完成打結(jié)。左繞右旋、右繞左旋均可靈活應(yīng)用，順逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)相結(jié)合，兩次繞圈方向相反就形成一個(gè)方結(jié)。
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