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譯者

吳健忠

上饒市人民醫(yī)院

2018年7月12日，臺灣心臟病學會(TSOC)、臺灣急診醫(yī)學學會和臺灣心血管介入學會聯(lián)合更新發(fā)布了2018臺灣非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理指南。指南的主要目的是為臨床醫(yī)師在非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理上提供最新的循證建議，主要內(nèi)容涉及非ST段抬高型急性冠脈綜合征的病理生理和流行病學，診斷，風險評估，一般管理，抗血小板治療，抗凝治療，血運重建策略以及長期管理等。

需注意NSTEMI在臺灣逐漸增加且出院后相對于STEMI帶來更高的發(fā)病率和死亡率。（COR I，LOEB）

NSTE-ACS的診斷建立在臨床癥狀、ECG和心肌標志物基礎(chǔ)上。（COR I，LOE C）

心電圖

疑似NSTE-ACS患者，ECG應在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)進行且由合格的醫(yī)師予以解讀。（COR I，LOE C）

對于有跡象和癥狀提示持續(xù)心肌缺血的患者，在第1個小時內(nèi)每隔15-30分鐘重復行ECG檢查。（COR I，LOE C）

心肌標志物

所有疑似ACS的患者應測定hs-cTn。(COR I, LOE B) 

通過使用hs-cTn，建議在0h/3h實施快速診斷方案。(COR I, LOE B)

如果臨床情況對于ACS的診斷有必要，CK-MB可作為cTn的補充檢查。(CORI, LOE B)

除外心梗肌鈣蛋白升高情況（見下圖）：

無創(chuàng)心臟影像檢查

NSTE-ACS患者應進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。(ClassI, LOE C)

ECG和cTn結(jié)果無法確診的患者，可考慮行冠脈CTA以排除嚴重的冠脈狹窄。(ClassIIa, LOE B)

低危和心臟標志物陰性的患者，可考慮行壓力試驗（運動試驗，負荷超聲心動圖，負荷心肌灌注顯像）且有預后評估價值。(ClassIIa, LOE B)

NSTE-ACS診斷后第一步就是風險評估。

表：TIMI風險評估

TIMI危險評分：低危：0-2分，中危：3-4分；高危：5-7分

GRACE風險評估

推薦在臨床病史、生命體征、體格檢查、ECG和實驗室檢查的基礎(chǔ)上對NSET-ACS患者進行風險評估。(COR I, LOE C)

建立評估系統(tǒng)（如TIMI評分，GRACE評分）有助于風險評估。(COR I, LOE B)

氧療

血氧飽和度<90％或存在呼吸窘迫的證據(jù)，應給予輔助氧療。(CORI, LOE A)

硝酸酯類藥物

NSTE-ACS患者在緩解缺血癥狀的最初治療時，可每隔5分鐘重復舌下含服硝酸甘油（0.4mg），最多3次。(COR I, LOE C)

對于頑固性心絞痛，高血壓、心力衰竭癥狀未得以控制的NSTE-ACS患者可予以靜脈注射硝酸甘油。(COR I, LOE B)

近期接受磷酸二酯酶抑制劑治療的患者，不建議應用硝酸酯類藥物。(COR III,LOE B)

β-受體阻滯劑

無禁忌癥和無休克風險的NSTE-ACS患者，應在24小時內(nèi)早期應用 β-受體阻滯劑。(COR I, LOE A)

 靜脈注射β-受體阻滯劑的早期應用可能有害且不建議用于存在心源性休克危險因素的患者。(CORIII, LOE B)

鈣通道阻滯劑

存在 β-受體阻滯劑禁忌的伴缺血癥狀NSTE—ACS患者，建議口服非二氫吡啶類CCB。(CORI, LOE B)

在 β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物足量使用下仍存在頑固性心絞痛的NSTE—ACS患者，予以口服非二氫吡啶類CCB是合理的。(CORIIa, LOE C)

CCB和硝酸酯類藥物應替代 β-受體阻滯劑用于伴冠脈痙攣的NSTE-ACS患者。(COR IIa, LOEB)

短效硝苯地平不建議用于NSTE-ACS患者。(CORIII, LOE B)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

住院期間無禁忌癥的所有NSTE-ACS患者建議使用ACEIs。(COR I, LOE A)

住院期間無禁忌癥的ACEIs不能耐受的NSTE-ACS患者建議使用ARBs。(CORI, LOE A)

對于無明顯腎功能不全和高鉀血癥，接受ACEI和 β-受體阻滯劑的最佳藥物治療以及心力衰竭LVEF<40%的NSTE-ACS患者，建議使用醛固酮受體拮抗劑（依普利酮）(COR I,LOE A)

NSTE-ACS患者不建議聯(lián)合使用ACEI和ARB。(COR III, LOE A)

降脂治療

他汀或他汀/依折麥布建議用于住院期間無禁忌癥的所有NSTE-ACS患者。(COR I, LOE A)

NSTE-ACS患者的LDL-C目標值為<70 mg/dL。(COR I, LOE B)

對于合并糖尿病的NSTE-ACS患者LDL-C目標值<55 mg/dL。(COR IIa, LOE B)

阿司匹林

如無禁忌癥，NSTE-ACS患者均應口服阿司匹林首劑負荷量300mg(未服用過阿司匹林的患者)并以維持劑量100 mg／d。(COR I, LOE A)

P2Y12受體抑制劑

對于無禁忌癥，接受有創(chuàng)或藥物治療的NSTE-ACS患者，建議替格瑞洛(180 mg負荷劑量，90 mg、2次／d維持)或氯吡格雷(300～600mg負荷劑量，75 mg／d維持)且優(yōu)先選擇替格瑞洛。(COR I, LOE B)

普拉格雷（60mg負荷劑量，10mg/d維持）僅用于無禁忌癥行PCI的NSTE-ACS患者。(COR I, LOE B)

對于出血風險增加的患者，可考慮氯吡格雷而不是替格瑞洛或普拉格雷。(CORIIa, LOE C)

若出血風險增加行PCI的NSTE-ACS患者，可考慮普拉格雷減量（20mg負荷劑量，3.75mg/d維持）。(COR IIb, LOE B)

在診斷性血管造影前予以普拉格雷預處理不建議用于NSTE-ACS患者。(COR III, LOE B)

GP IIb/IIIa受體拮抗劑

GP IIb/IIIa受體拮抗劑可作為NSTE-ACD患者PCI期間處理大血栓負荷或緊急救助血栓并發(fā)癥的輔助治療。(CORIIa, LOE B)

NSTE-ACD患者不建議冠脈造影前常規(guī)使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。(COR III, LOE A)

若無禁忌癥，無論最初有無有創(chuàng)操作，建議所有NSTE-ACD患者予以抗凝治療。UFH或依諾肝素可使用。(CORI, LOE B)

UFH負荷劑量60IU/kg（最大4000IU）靜滴速度12 IU/kg（最大4000IU/hr）并根據(jù)aPTT進行調(diào)整。(COR I, LOE A)

依諾肝素每隔12h予以1mg/kg皮下注射。對于CrCl <30 mL/min的患者可每天使用低于1mg/kg劑量的依諾肝素皮下注射或使用UFH。(COR I, LOE B)

NSTE-ACD患者，磺達肝癸鈉2.5mg/d皮下注射持續(xù)8天或直至行PCI術(shù)。(CORIIa, LOE B)

如果PCI時使用磺達肝癸鈉，可額外予以UFH或比伐蘆定抗凝治療以降低導管相關(guān)血栓的風險。(COR IIa, LOE B)

對于要求實施PCI的NSTE-ACD患者，比伐蘆定可替代UFH。(COR IIa, LOE B)

冠脈造影時機

對于血流動力學不穩(wěn)、急性肺水腫、快速性或緩慢性心律失常和合并ECG動態(tài)改變的頑固性心絞痛的NSTE-ACS患者，應在24h內(nèi)盡快進行冠脈造影。(COR I, LOE B)

血運重建治療

對于能明確識別多支血管病變和罪犯血管的NSTE-ACS患者，應進行PCI尤其對于高風險患者(血流動力學不穩(wěn)、急性肺水腫、快速性或緩慢性心律失常、罪犯血管堵塞的頑固性心絞痛)。(COR I, LOE C)

多支血管病變的NSTE-ACS患者，心臟團隊應該分享決策做出血運重建策略。(CORI, LOE C)

PCI策略

NSTE-ACS患者，冠脈造影、經(jīng)驗豐富者PCI和橈動脈高容量時建議橈動脈入路。(COR I,LOE A)

NSTE-ACS患者行PCI建議使用新一代DESs。(CORI, LOE A)

CABG時機

對于不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者，可行急診CABG無論抗血小板治療如何。(COR IIa, LOE C)

對于穩(wěn)定且需要CABG的患者，可在治療穩(wěn)定和DAPT中止數(shù)日后進行CABG。(COR I, LOE B)

選擇性CABG的患者，術(shù)前替格瑞洛至少停用3天，氯吡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天。(COR I, LOE B)

二級預防的藥物治療

若如禁忌癥，ACEI(或ARBs)、β-受體阻滯劑、他汀（他汀/依折麥布）在NSTE-ACS患者出院后應持續(xù)使用。(COR I,LOE A)

阿司匹林（100mg/d 維持）應無限期應用于NSTE-ACS患者。(COR I,LOE A)

DAPT持續(xù)時間

接受PCI：

若無出血并發(fā)癥，接受PCI的NSTE-ACS患者，P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。(CORI,LOE A)

NSTEMI合并高缺血風險的患者，DAPT的使用時間可長于12個月。(COR IIa, LOE B)

長程DAPT治療長于12個月時，可考慮替格瑞洛60mg 2次/日。(CORIIb, LOE B)

接受CABG：

行CABG的NSTE-ACS患者，CABG后應重新恢復P2Y12受體抑制劑使用至12個月的DAPT治療。(COR I, LOE B)

接受藥物治療

接受12個月藥物治療的NSTE-ACS患者，優(yōu)先使用替格瑞洛以替代氯吡格雷。(COR IIa, LOE B)

普拉格雷不建議用于NSTE-ACS患者的藥物治療。(CORIII, LOE B)

缺血和出血風險增加的相關(guān)因素

如果出血風險高于12個月DAPT的獲益，那么可考慮早期終止P2Y12受體抑制劑治療。(COR IIb,LOE C)

DAPT評分可用于評估延長DAPT治療的獲益情況。(CORIIb, LOE B)

DAPT評分≥2分 延長DAPT；評分<2分 標準DAPT

合并房顫且CHA2DS2-VASc評分>2的NSTE-ACS患者，DAPT NOAC的三聯(lián)治療可持續(xù)1-6個月。(COR IIa, LOE C)

合并房顫高出血風險的NSTE-ACS患者。NOAC 氯吡格雷的二聯(lián)治療可替代三聯(lián)治療至12個月。(COR IIa, LOE B)

合并房顫的NSTE-ACS患者，1年后可停用抗血小板治療且NOAC應無限期使用。(COR IIa, LOE C)

合并房顫高缺血風險或接受復雜PCI操作的NSTE-ACS患者,NOAC 氯吡格雷的二聯(lián)治療可長于12個月。(COR IIa, LOE C)

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