第7課 素問·陰陽應象大論3
好，上課，我們接著講《陰陽應象大論》的第三段，下面就比較具體地聯(lián)系到醫(yī)學的問題了，因為前面的3句話，說它是醫(yī)學的問題可以，說是一般自然現(xiàn)象也可以。
“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫”。寒為陰邪，能夠傷人之形體，這個“形”是指津液一類，因為這與下一句話“熱傷氣”相對應嘛，熱為陽邪，熱就傷人的陽氣。這就是所謂的“同氣相求”，形是陰、寒也是陰，所以寒傷其陰、傷其形；熱為陽、氣也是陽，所以熱傷氣?！皻鈧础?，氣受傷、不暢通了，阻滯了、或者是虛了，都可以痛，“不通則痛”，不足它也痛，不足的痛是虛痛、空痛；“形傷腫”，津液受傷了、不能夠正常的代謝，水液不能正常地運化了，“寒邪所傷，水液不化”，就可以出現(xiàn)腫、浮腫，所謂水液停留而腫。那么這里我們就看到了，寒邪是陰邪、傷人體之陰，熱邪為陽邪、傷人體之陽。
同氣相求，為什么要把這句話重復一遍呢，因為有的同學在學習到“六淫”致病特點之后，就往往導出了一個不準確的結(jié)論--“陽邪就傷人體之陰、陰邪就傷人體之陽”，老師可沒這樣講過，但聽課、學習之后就可能產(chǎn)生這個一個所謂的認識，推論出來的結(jié)論，這個推論是不對的。邪氣傷正氣是對的，寒邪傷人體之陽、傷不傷？傷，寒邪傷陽是很明顯的，陰邪傷人陽氣，但是你可要記住，寒為陰邪也傷人體之陰，所以才有“寒傷形”之說；熱為陽邪，它也能傷人體之陽，所以它有“熱傷氣”之說，特別是暑熱傷氣，這是大家最常聽到的話，清暑益氣湯、要想清其暑，必須得有益氣，因為暑為陽熱之邪，不但傷人之陰，它也傷人之氣。所以作為醫(yī)學理論、原本的理論、正確的理論是這樣的(用“外熱傷人陽、外寒傷人陰”不是更好理解嗎？)。
我之所以強調(diào)這句話，還有另外一個意圖，在于有一些同學產(chǎn)生一種錯誤的認識，說是燥傷津液，所以燥為陽邪，這不對。傷津液的就得是陽，寒還傷人的津液了呢，寒也是陰邪啊。在這兒我就是引申到將來會出現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》里面這個矛盾沒有，好象在一些書籍里頭就把燥邪說成是陽邪了，喝、好多同學愿意接受這個意見，為什么呢，他在腦子里推出一個東西來了，說傷人陰的就是陽邪嗎，燥邪最明顯地傷人陰了，所以燥為陽邪。好、在相當一定的范圍內(nèi)還有流傳，其實那是不對的。起碼說傷陰的是陽邪、傷陽的是陰邪，這個就是不對的，因為從《內(nèi)經(jīng)》里看得很清楚。在《傷寒》里也說了這樣的問題嘛，他說是“風傷衛(wèi)，寒傷營(這句話說得好)”，大家讀《傷寒》的時候，老師們經(jīng)常當順口溜似地教給過我們的，說“風傷衛(wèi)，寒傷營，風寒兩傷大青龍”，哎、怎么就風傷衛(wèi)呢？風是陽邪、寒是陰邪啊，衛(wèi)是陽、相對而言營是陰啊，那“風傷衛(wèi)”不是陽傷陽嗎、寒傷營不是陰傷陰嗎？哪兒有說傷陰的就是陽邪、傷陽的就是陰邪的？無論是從《內(nèi)經(jīng)》、還是《傷寒》都沒有啊！所以我在這兒要把“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫”的問題，結(jié)合一些錯誤認識的情況，又把邪氣傷人的問題說了一遍。
同時，我剛才講了，不但是陽邪傷陰，陽邪也傷陽，還有“同氣相求”的一說嘛。將來我們在講《太陰陽明論》的時候，說“傷于風者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，風是陽邪，傷人之上、上是陽啊；濕為陰邪，傷人之下、下是陰嘛，這都是《內(nèi)經(jīng)》記載得很清楚的地方。
“故先痛而后腫者，氣傷形也”。先痛而后腫，對于病人的是先有痛的癥狀、后有腫的癥狀，說明是先傷了氣、后傷了形。這句話倒不見得說的是先受的熱、后受的寒，不是這個意思，而是先傷氣后傷形?！皻鈧我病钡囊馑际菤庀仁軅⑿魏笫軅?，不是因為氣傷的形、啊，這句話應該這么理解，也就是說先痛是先傷的氣、先腫是先傷的形。
“先腫而后痛者，形傷氣也”。同樣的，先出現(xiàn)腫后出現(xiàn)疼痛，這是形先受傷、氣后受傷。
“風勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉”。這是講的五氣致病的特點，按五行來算就是五氣。外部的五氣可以使人生病，五臟也可以化生、內(nèi)生五氣，比如由于脾虛導致濕，由于腎陽虛而導致內(nèi)寒、這它也叫寒。六淫之邪、所謂外邪，風寒暑濕燥火、加上暑就是六氣了，風暑濕燥寒等等，這五氣就是外邪。所以外邪五氣、內(nèi)生五氣，都有這個致病的特點，什么特點呢？“風勝則動”，風邪勝的就產(chǎn)生“動”的癥狀，這個動、動搖，肢體的抽搐、這是動，自我感覺的動、頭暈目眩那也是在動，這些動搖不定的癥狀，就是由于風引起的，或者風引起的癥狀特點。
“熱勝則腫”是熱邪致病的特點，這個“腫”是紅腫熱痛之腫，是由于熱邪侵入了血脈，導致血脈運行逆亂而產(chǎn)生癰腫。這一篇里還說“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，營氣就是血之氣嘛，生癰腫最多見的原因就是熱，熱邪迫血脈運行急速，急速到一定程度就可以出現(xiàn)逆亂，逆亂聚而為熱就可以出現(xiàn)紅腫熱痛。在這里我們可以引申聯(lián)系一下臨床問題，臨床治療癰腫、癰瘡，用清熱解毒的藥大家都知道，一見到紅腫就清熱解毒吧，對不對？對。同時呢，感受熱邪的同時，可能伴有毒氣、毒熱在里面，因此解毒也是對的。但是要對照這條理論來看，清熱解毒是不完善的，為什么？“營氣不從”嘛，“營”是血之氣，營不能正常運行，因此你在清熱解毒的同時，你應該活血、理氣才行，“營者血之氣”嘛，當然活血本身也可以涼血啊。所以治療癰腫，中醫(yī)要開個中藥方子，在清熱解毒的同時，還要活血涼血、還要行氣，如果不把這幾個思路考慮全了，那不是準確的治療，可能有效，但是效果不是太理想，可能腫消了，但是往往使病人留下一個結(jié)，這瘡消了沒有？消了，哎、最后留個疙瘩、小疙瘩化不了，這就是一律用清熱解毒、用涼藥，把熱邪給去掉了，但是氣血沒暢通開，所以留一個結(jié)塊，這樣的結(jié)塊也可能就永遠消不下去了，也可能再過個一定的時間，身體抵抗力差了、又受點熱毒的影響，接著再從這兒長瘡，就出現(xiàn)這類問題啊，因為用清熱解毒藥把它給凝住了，熱是去了、毒也去了，但是凝了。如果在當初治療中再加上活血藥、行氣藥，那么這個結(jié)塊就留不下來。所以用中藥無論治療什么病，都應該考試用中醫(yī)理論來作為指導。我不排除有些同志把蒲公英、板藍根、銀花、連翹、紫花地丁當青霉素來看，西醫(yī)用青霉素所治療的那個蜂窩組織炎，我就大量地用蒲公英、地丁去治療，這個思路不對、起碼是不完整的，或者說它不符合中醫(yī)辨證論治的完整的思路。
“燥勝則干”，傷津液了、傷了津液就干嘛。之所以有些同志認為燥是陽邪，是因為看到了“燥勝則干”，干之后就傷了津液，陰液不足了就產(chǎn)生熱象，燥邪致病就容易產(chǎn)生熱象，當然不是都產(chǎn)生熱象，這一產(chǎn)生熱象就好了，這個邪氣引起人體發(fā)病，結(jié)果產(chǎn)生熱象了，那當然就是陽邪。不是這么個意思，因為在產(chǎn)生熱象的時候，前面還有一段是干、是傷了津液，是陰不足了才轉(zhuǎn)化成出現(xiàn)熱的現(xiàn)象。這是轉(zhuǎn)化的熱、不是燥本身就是熱。就如同傷寒、寒邪侵入人體一定時間之后強以轉(zhuǎn)化為熱一樣，開頭是麻黃湯證，過幾天它一轉(zhuǎn)化、變成熱了，就變成白虎湯證了。轉(zhuǎn)化來的熱不是原來的熱，原來該是寒邪還是寒邪。同樣的，燥邪傷了陰之后出現(xiàn)的熱，那是后來出現(xiàn)的熱轉(zhuǎn)化過來的，是病理反映的熱，不再是燥邪本身。當然，燥邪傷陰很快，所以出現(xiàn)熱象也很快，不象寒邪侵入人體得過幾天之后才轉(zhuǎn)化為熱，起碼是若干個小時之后才能轉(zhuǎn)化為熱，它相對來說要慢一些。所以人們看到這個轉(zhuǎn)化、看得明顯，而燥邪傷人津液之后轉(zhuǎn)化為熱轉(zhuǎn)化得很快，所以甚至有人認為可以把轉(zhuǎn)化給忽略掉，而認為燥本身就是熱了。而燥本身致病的最大特點是干、就是傷津液，不是熱，沒人說燥勝則熱，而是“燥勝則干”。
“寒勝則浮”。這個“浮”又是浮腫的浮，由于寒邪傷了人的陽氣，使得氣化不能夠正常運行，就使水液停留，陽氣不能化水了嘛，或者說水液不能受陽氣蒸化成津液嘛(浮與腫有何區(qū)別？)。
“濕勝則濡泄”。濡泄就是腹瀉，而這個腹瀉是濡泄，濡泄不是那個水瀉、不是那個火瀉，不是暴注下迫、噴射的那種瀉，而是粘濁的、不爽的那種溏泄，是濕邪傷及了脾胃、腸胃。
當然，五種邪氣導致的病癥特點不只這幾點，這幾點只是最典型的特點和征象而已，不是全部的。
“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風”。這里的“天”是指的自然界了，自然界有四時、春夏秋冬，有五行，有四時五行陰陽的變化，才有了生長收藏，如果按“五”來說，就還有生長化收藏，按四時說叫生長收藏，春生夏長、秋收冬藏嘛。同時還生“寒暑燥濕風”五氣，風是春之氣、暑是夏之氣、燥是秋之氣、寒是冬之氣、濕是長夏之氣，要按四時的話就得去掉長夏。這里再補充一句，在《內(nèi)經(jīng)》里雖然是陰陽五行合并使用的，但是《內(nèi)經(jīng)》里在把這陰陽五行相應合的時候，也還常常出現(xiàn)不是太吻合的時候，有的時候是按五行來算，有的時候就按陰陽來算，有時合在一起說具體問題的時候，就出現(xiàn)點兒好象不是太吻合。這幾句話就出現(xiàn)了這個問題，你既然說四時有寒暑燥濕風，可是又說這五行寒暑燥濕風該多好，風是木之氣、暑是火之氣、濕是土之氣、燥是金之氣、寒是水之氣，按五行就對上了。生長收藏、他按四時對；寒暑燥濕風、按五時對。其實呢，不要這么分裂開來，四時生長化收藏、五氣寒暑燥濕風，將來咱們還要學六氣嘛，還得加上火呢?？傊?，它是講的自然界的陰陽五行的變化，會產(chǎn)生四季的改變、生長收藏的表現(xiàn)，還產(chǎn)生了寒暑燥濕風這個五氣，下面就聯(lián)系到人了。
“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形”。“人有五臟化五氣”，“五氣”是五臟之氣，有了五臟之氣才產(chǎn)生喜怒悲憂恐、這個情緒的改變，按中醫(yī)來籠統(tǒng)地來說都屬于神志的問題。當然，五志中的“悲”字，《講義》在注釋4中提到了，《新校正》認為，根據(jù)《素問·天元紀大論》，這“悲”字應當是“思”，因為它是按五臟說的嘛，喜是心之志、怒是肝之志、思是脾之志、憂是肺之志、恐是腎之志，那么如果悲憂都屬肺的話，就沒有脾所主之志了，而如果按“思”來理解，五臟、五氣、五志就密切地聯(lián)系起來了。所以《新校正》的校正還是有一定道理的。
這幾句話明確提出來是五臟化五氣，五氣產(chǎn)生五志，這就是中醫(yī)、這就是中醫(yī)理論的特點，起碼對關(guān)于人的情緒、意志思維，《內(nèi)經(jīng)》認為是五臟產(chǎn)生的，它沒有說是大腦產(chǎn)生的，雖然我們不反對大腦可以產(chǎn)生，但是從中醫(yī)傳統(tǒng)理論來說是五臟產(chǎn)生的，假如說經(jīng)治療情志方面的疾病，中醫(yī)怎么治療？中醫(yī)是按五臟辨證來選方用藥、來取穴針刺的，而不是按大腦來辨證的，對吧？下面又繼續(xù)談到情志致病的問題。
“故喜怒傷氣，寒暑傷形。暴怒傷陰，暴喜傷陽”。這里的“喜怒”代指七情、起碼是代指上面句子里的五志，不是單指喜怒二志，也就是說代指的是情緒的改變。說情志病傷人之氣，什么氣呢？五臟之氣嘛、或者說傷人氣機。七情致病、情緒致病，首先受傷的是五臟、首先受傷的是人體的氣機，這就是情志致病的特點?！昂顐巍保钔瑯邮欠褐竿庑?、我們常說的六淫之邪，六淫之邪傷人首先傷的是人的形體，先從皮毛，然后是絡脈、經(jīng)脈、臟腑。所以六淫致病的特點就和七情致病特點截然不同，因此“喜怒傷氣、寒暑傷形”8個字，高度概括了情志致病和外邪致病的特點。下面一句話是把情志致病又分析了一下，又說明喜怒二志的致病特點還有不同，說“暴怒傷陰，暴喜傷陽”，暴怒傷陰是說傷的肝、傷的血，肝在腹中，肝為陰臟、或者是陰中之少陽，肝藏血，暴怒就傷了肝血，大怒之后可以導致吐血，暴怒嘛、就不是一般的怒嘛，超過了限度了、對吧。這個大家熟悉的，七情是人之常情嘛，超過限度才會成為致病的因素。“暴喜傷陽”，這個陽是傷人之心、傷人之神，心藏神，暴喜傷了心神，使心神渙散，就是我們常說的“喜不自禁”，手舞足蹈、引吭高歌、越垣穿房等現(xiàn)象。
“厥氣上行，滿脈去形”。厥在這里是作逆講，厥氣就是逆亂之氣，逆就是向上叫逆嘛、氣上逆充滿了經(jīng)脈，可以使得血脈充滿，“去”就是離開，什么離開？是指的使人的神氣離開形體，這句話如果聯(lián)系前文“暴怒傷陰，暴喜傷陽”的話，由于暴怒、暴喜可以使得厥氣上逆，或者使人的氣機上逆充滿血脈，而迫使神氣離開形骸，神離形骸就是昏厥。暴怒傷陰、暴喜傷陽都可以出現(xiàn)昏厥，神志昏亂，昏厥是昏死、摔倒了、昏仆了，也可以使人神志昏亂，就是不知所以了，這就是神氣去離形體的結(jié)果。這個好象在臨床上可以見到啊，七情致病的很多的呀，除了精神病外也幾乎是神離形體了，氣死的、氣暈過去的都有啊，大怒之下腦溢血了，所以都是“去形”了嘛。
“喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”。這句話是進一步地談情志的調(diào)節(jié)、外邪的回避，生是生氣、生命之氣，“不固”就是生命、生命之氣不堅固了，所以身體就地衰敗、就會有病。所以說七情要調(diào)節(jié)，對外界的六淫之邪要注意適當?shù)鼗乇?，這樣的話人體才能夠健康，否則的話生命就要受到危害了。
“故重陰必陽，重陽必陰”是進一步講陰陽的道理，意思是說什么事兒過度了都不對，重陰、陰氣太重疊了、太過勝了，它就可以轉(zhuǎn)化為陽，重陽也可以轉(zhuǎn)化為陰。這和前面“重寒則熱、重熱則寒”是一個道理、物極必反的道理。下面的話就是舉例了。
“冬傷于寒，春必溫病”。冬屬于陰、寒也屬于陰，這叫重陰，“必陽”就是“春必溫病”，濕病就是陽病、陽熱之病。
“春傷于風，夏生飧泄”。春天感受了風邪，春天是陽、風邪也是陽，重陽，重陽之后到夏天產(chǎn)生完谷不化的泄瀉，完谷不化的泄瀉的陰病，是脾陽虛的病、虛寒的病，雖然春天受了陽邪，但是到夏天就出了虛寒的病。我先初步地講一下，然后再進一步地講。
“夏傷于暑，秋必痎瘧”。夏為陽、暑也為陽，痎瘧、瘧疾屬于陰病，《講義》注釋說痎瘧是泛指各種瘧疾，但是就有的醫(yī)家、比如吳崑，《素問吳注》的作者，明代人，他說這個痎瘧就是陰瘧，他大概就是根據(jù)“重陰”的道理注出來的，而且說是夜間發(fā)病的瘧。
“秋傷于濕，冬生咳嗽”。秋是陰、濕也是陰。按我們一般理解，秋不是燥嗎？這里怎么是傷于濕呢？初秋之氣還是可以傷濕的。重陰必陽，咳嗽是陽證，是肺之病，心肺在胸中、為陽。
所以按“重陰必陽，重陽必陰”的話來理解，前面4句話就應該是這樣來解釋。但是引申或者深入分析，這幾句話可以從另外一個角度來理解。說“冬傷于寒，春必溫病”，冬天養(yǎng)生不當，就冬不能藏精，冬主藏嘛，因為精氣沒藏好，到春天的時候陽該著升發(fā)了就產(chǎn)生溫病。同樣的道理，春天傷于風邪、春天養(yǎng)生不當，因為春季多風嘛，容易受風邪，陽氣受損，到夏季的時候，陽氣當旺不能旺，陽氣不足所以產(chǎn)生陽虛的洞瀉。那也就是說，上一季節(jié)養(yǎng)生不當，導致了下一個季節(jié)的生病，就是生長收藏這個全過程是互相聯(lián)系著的。同樣的，夏天傷于暑邪，陽熱之氣沒有正常地生長好，到了秋天，秋涼之氣外束、暑邪內(nèi)郁，于是乎就出現(xiàn)寒熱往來的瘧疾之病，這樣的解釋、或者這樣的理解，就是秋傷于濕、冬生咳嗽，這樣理解也符合臨床實際。這段話還是后世溫病學派的“新感伏邪說”的重要的理論依據(jù)，新感就是感受邪氣而發(fā)病、發(fā)為溫病，伏邪就是邪氣藏伏在體內(nèi)了，藏伏一段時間之后才發(fā)病。但是我們現(xiàn)在細想，伏邪說當然是溫病學說的一個重要的理論、一個學說，而且指導臨床有相當?shù)囊饬x，因為有的溫病一發(fā)病就見到里邊的病，血分的病、陰分的病，而不是衛(wèi)分的病。有的溫病、比如春溫就有這種特點，春溫一發(fā)病或者暑溫一發(fā)病，發(fā)病就直接到陰了，那你不是說“寒暑傷形”嗎？首先是從形體外面進來的嗎？怎么一下就到陰分了呢？所以用伏邪說是可以解釋溫病當中的突然一發(fā)病就到陰、伏暑病當中的一發(fā)病就到了陰分的現(xiàn)象，可以解釋這些問題，因此伏邪說有它的臨床指導意義。
但是話說回來，要如果從這一段原文來看，“冬傷于寒，春必溫病”，似乎不是講的伏邪，它就是講的“重陰必陽、重陽必陰”，還有“春傷于風，夏生飧泄”呢，那沒有人說是“伏邪泄瀉”嘛，“秋傷于濕，冬生咳嗽”呢，也沒有一個解釋說“伏邪咳嗽”吧。所以呢，如果就按經(jīng)文這么讀下來的話，我個人的理解，那倒沒有講、好象談不到是個伏邪的問題。
判斷一段經(jīng)文解釋的正確與否，有兩個依據(jù)，一是符合《內(nèi)經(jīng)》的理論體系，二是符合臨床實際，只要符合了其中一條，都應該算是理解對的。當然了，也不只我個人覺得“冬傷于寒，春必溫病”這句話不是伏邪的問題，《講義》在［理論闡釋］中也提到了這個問題。就是說有的醫(yī)學家、前代的醫(yī)學家也有不同的見解，我們一會兒再說這個問題。
［校注］的問題似乎不用講了，因為我講的當中把這個問題基本上就涉及到了，大家在讀的時候，把注釋再看一看，能夠看得懂。
［理論闡釋］的第一個問題是，“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，與“生陽必陰，重陰必陽”，對于這兩句話，我們可以從三個方面來理解它。一是藥食氣味的過用。某一氣味過了，就可以產(chǎn)生相反的問題，熱性藥太過了就可以傷人的陰，寒涼藥用的太過了就耗傷人體的陽氣。二是從病機的角度理解。就是說陰陽偏盛就有偏衰、有偏衰就有偏盛，所以是“陽勝陰病，陰勝陽病”，陰陽相互消長轉(zhuǎn)化嘛。比如大熱高燒、高燒“啪”地一下掉下來了，體溫低了，衰竭了，這就是轉(zhuǎn)化呀。三是單純地從哲學角度理解。物極必反嘛，講的是陰陽對立消長問題，這是哲學的思想方法問題，在一個統(tǒng)一體內(nèi)，一方面太過了就必然會導致另一方面的不足。當然了，《講義》又特別提到：陰陽寒熱只有在一定條件下才能向?qū)α⒚孓D(zhuǎn)化，古時候說得是“重”、“極”，這兩個字本身就包含有一定條件的意思，沒有條件怎么可能轉(zhuǎn)化??？說重陰必陽、說一個人體溫低得不得了了，已經(jīng)昏厥了，然后他就得慢慢地轉(zhuǎn)陽、他再回來，那不一定，他如果沒有回來的條件，或者說他正氣不能恢復、治療不得法、護理不當，死亡的也是有的，他不會必然轉(zhuǎn)陽回來。
第二個問題是五氣偏勝致病的問題，就是所謂的“風勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉”，一方面說的是外邪之氣，另一方面它也包含著內(nèi)生之氣，就是所謂內(nèi)生五氣，比如脾虛而化濕、陽虛而生寒、陽熱體質(zhì)而化熱化火等，就是內(nèi)火、內(nèi)熱、內(nèi)濕、內(nèi)風等，這些也屬于五氣的范疇之中。
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