保肝藥物的合理使用探討
作者：藥劑科 時(shí)間：2011-3-22 點(diǎn)擊：264
來源：嘉興市第一醫(yī)院 |
| |
目前，肝病患者人數(shù)眾多，保肝藥物也各式各樣，保肝藥物的合理使用也關(guān)乎著肝病患者的健康。究其肝病的病因有多種，不僅不同病因的肝病肝損害機(jī)制不同，即使是同一類肝病在不同病期和不同個(gè)體肝損害程度差異也很大，另外，肝功能常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目轉(zhuǎn)氨酶也不能敏感和全面地反映和評(píng)判肝損害程度。鑒于上述幾點(diǎn)，正確評(píng)價(jià)臨床保肝藥物使用是很困難的任務(wù)，我僅對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析整理，以供參考。
肝病藥物使用現(xiàn)狀，即臨床上的確普遍存在同時(shí)使用保肝藥物品種過多的問題，忽略了保肝藥物本身的負(fù)面作用，從而有可能使保肝的意義走向了反面。我們應(yīng)關(guān)注幾個(gè)問題：①即使是保肝藥物，也要經(jīng)過肝臟代謝，藥物不僅加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)，代謝產(chǎn)物也可能有毒性。②任何藥物都是有機(jī)或無機(jī)化學(xué)物質(zhì)，兩種以上藥物在體內(nèi)相互作用或化學(xué)反應(yīng)后的產(chǎn)物是很難預(yù)測(cè)的，原藥與原藥、原藥與產(chǎn)物、產(chǎn)物與產(chǎn)物之間會(huì)發(fā)生難以計(jì)數(shù)的化學(xué)反應(yīng)，根本就無法對(duì)使用多種藥物后的體內(nèi)的化學(xué)過程做出判斷。③藥物的賦形劑或溶解劑可能有輕微毒性。④藥物生產(chǎn)過程繁瑣，中間環(huán)節(jié)很多，也很難確保藥物的高純度。
那么，我們應(yīng)如何正確選用保肝藥物？目前國內(nèi)使用的保肝藥物達(dá)數(shù)百種之多，我們應(yīng)首先了解各種保肝藥物是如何作用的，從作用機(jī)制上大體將保肝藥物分為以下幾類：
一、抑制過強(qiáng)免疫應(yīng)答和控制各種炎癥反應(yīng)過程，在多個(gè)環(huán)節(jié)上減輕炎癥損害，如：甘草酸二銨、甘草酸單銨、甘草酸鎂、甘草酸苷。
二、能夠結(jié)合體內(nèi)代謝產(chǎn)物和外源性化學(xué)物質(zhì)，增強(qiáng)肝臟解毒功能，如：谷氨酸鈉、精氨酸、甘草酸單銨、谷胱甘肽、硫普羅寧、苯巴比妥、熊去氧膽酸、白蛋白、青霉胺。
三、提供肝臟細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)成分，以利于肝細(xì)胞修復(fù)，如：甘草酸二銨、甘草酸單銨、甘草酸鎂、多烯磷脂膽堿、維生素E。
四、針對(duì)細(xì)胞凋亡機(jī)制以減輕凋亡發(fā)生，如：甘草酸鎂。
五、各種刺激因子促進(jìn)肝臟細(xì)胞再生和修復(fù)，如：甲硫氨酸維B1、白蛋白、聯(lián)苯雙酯、促肝細(xì)胞因子。
六、提供肝細(xì)胞代謝所需要的能量物質(zhì)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，如：門冬氨酸鳥氨酸、甲硫氨酸維B1。
七、補(bǔ)充肝臟合成代謝物質(zhì)以部分替代肝臟功能，如：門冬氨酸鳥氨酸、甲硫氨酸維B1、白蛋白。
八、改善肝臟微循環(huán)，糾正肝臟缺血缺氧狀態(tài)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和功能發(fā)揮，如：肌苷、甘草酸鎂。
九、以血漿和白蛋白為主的機(jī)械人工肝療法，既是一種替代療法，也是廣義的“保肝”。
再次，就個(gè)別藥物分別作一簡(jiǎn)單介紹：
一、甘草酸制劑抗炎作用大，有類似激素樣作用，因藥物性肝炎伴有自身免疫性反應(yīng)，故甘草酸制劑適用于藥物性肝炎，但使用時(shí)應(yīng)注意：1.肝功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸減量，2.合并高血壓患者應(yīng)慎用。
二、甲硫氨酸為人體八種必需氨基酸之一，人體內(nèi)不能合成，必須依靠外源補(bǔ)充，可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)，對(duì)脂肪肝有較明顯的療效。肝昏迷患者禁用。
三、硫普羅寧是一種含游離巰基的甘氨酸衍生物，硫普羅寧可有效治療和預(yù)防抗結(jié)核藥誘導(dǎo)的肝損害，但應(yīng)注意該藥的不良反應(yīng)較多，且在以下情況時(shí)禁用：1.重癥肝炎并伴有高度黃疸、頑固性腹水、消化道出血等并發(fā)癥患者；2.腎功能不全合并糖尿病者；3.孕婦及哺乳期婦女；4.兒童；5.急性重癥鉛、汞中毒患者。以下情況慎用：1.老年患者；2.有哮喘病史患者。
四、熊去氧膽酸作為膽鹽成分之一，能促進(jìn)水、卵磷脂、膽固醇和結(jié)合膽紅素從膽道排泄，但比其它膽酸鹽有更強(qiáng)的利膽作用?？诜苋パ跄懰岷螅涓蓴_膽酸和鵝脫氧膽酸在小腸的吸收，從而降低血液中的膽鹽。包括膽紅素在內(nèi)的膽汁成分最初形成于肝細(xì)胞，最初的“膽管”實(shí)際上是肝細(xì)胞膜的一部分，因此，膽汁代謝尤其是膽紅素代謝異常也是肝細(xì)胞損害的表現(xiàn)之一。熊去氧膽酸主要用于膽汁淤積性肝病和慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積。
五、聯(lián)苯雙酯（五味子丙素）主要降低丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）， 對(duì)主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)遠(yuǎn)不及對(duì)ALT的作用明顯，但病理組織學(xué)檢查并無相應(yīng)的明顯改善，這也難以解釋其保肝作用。故認(rèn)為，肝損害的很多癥狀如乏力、納差、惡心等與轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，使用降酶藥物可以顯著改善癥狀，是很好的輔助治療，但對(duì)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者不提倡使用，尤其不應(yīng)降酶藥把視為常規(guī)保肝藥物而過多使用[1]。
六、還原型谷胱甘肽可對(duì)抗氧化劑對(duì)巰基的破壞, 保護(hù)細(xì)胞中含巰基的蛋白和酶, 對(duì)維持細(xì)胞生物功能具有重要作用，不良反應(yīng)少。
七、門冬氨酸鉀鎂和谷胱甘肽在改善食欲不振、乏力、肝區(qū)疼痛、腹脹、黃疽等臨床癥狀以及肝功能指標(biāo)方面的療效相似, 且均無明顯不良反應(yīng)。
八、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素治療急性期患者的療效優(yōu)于慢性患者, 早期患者優(yōu)于晚期患者。且未見不良反應(yīng)。提示重癥肝炎患者及早在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液, 是一種有效、較安全的治療方法，對(duì)于輕中度慢性肝炎，促進(jìn)肝細(xì)胞再生的必要性不強(qiáng)。
九、青霉胺青霉胺可絡(luò)合重金屬, 形成穩(wěn)定的水溶性物并由尿排出, 用于重金屬中毒和肝豆?fàn)詈俗冃圆?dǎo)致的銅沉積。
十、多烯磷脂酞膽堿系大豆油中提取的一種磷脂酸膽堿，可改善慢性肝炎患者的臨床癥狀、肝組織病理學(xué)和肝功能, 且無明顯藥物不良反應(yīng)。治療酒精性肝病和脂肪肝是安全的, 可提高治療有效率, 改善患者的臨床癥狀和體征同時(shí)具有降低早期死亡率和防止肝組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。
十一、苯巴比妥，其作用機(jī)制包括：誘導(dǎo)肝內(nèi)Y蛋白，促進(jìn)膽紅素運(yùn)輸；促使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，加速其從腸道和尿中排泄；促進(jìn)膽汁分泌，誘導(dǎo)膽固醇降解酶，促使膽固醇分解成膽酸排出體外，從而增加膽汁和膽酸的生成。
最后，有以下用藥建議供參考：①?zèng)]有發(fā)展為肝硬化的慢性肝炎患者，甚至在早期肝硬化患者，體內(nèi)的肝臟2相代謝酶并不缺乏，因此使用那些旨在提供結(jié)合代謝產(chǎn)物的保肝藥意義不大。②絕大多數(shù)肝損害是炎癥損害，具有抑制炎癥反應(yīng)的保肝藥物都可供選擇，但是對(duì)于處于免疫激活狀態(tài)（包括使用干擾素治療者）的慢性乙型肝炎患者的保肝治療，如果使用甘草酸制劑應(yīng)更多地考慮第四代產(chǎn)品（異甘草酸鎂），或選擇其他抗炎保肝藥物。③在肝衰竭時(shí)，如果不能有效抑制嚴(yán)重肝損害的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，肝細(xì)胞生長(zhǎng)的環(huán)境沒有得到根本改善，那么促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用就非常有限。④保肝藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有巰基的，如：復(fù)方甘草酸苷片、思美泰、硫普羅寧等，肝性腦病患者應(yīng)慎用，因含巰基可能增加巰醇的含量。
參考文獻(xiàn)：
[1]宋育林、許建明.常用保肝藥的臨床療效評(píng)價(jià)和合理應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)年，2007，12(12):766-799.
藥品名稱 規(guī)格 價(jià)格（元）
甘草酸二銨注射液（甘利欣） 50mg：10ml 4.577
甘草酸二銨腸溶膠囊 50mg*24粒 1.3608
復(fù)方甘草酸單銨注射液（強(qiáng)力寧） 20ml/支 0.438
注射用復(fù)方甘草酸苷 0.46g/支 24.495
復(fù)方甘草酸銨 2ml/支 1.932
異甘草酸鎂 10ml：50mg/支 43.47
谷氨酸注射液 5.75g：20ml/支 1.886
鹽酸精氨酸注射液 5g/支 2.714
注射用還原性谷胱甘肽 0.9g/支 27.715
注射用硫普羅寧（凱西萊） 0.1g/支 23.905
硫普羅寧片 0.1g*12/盒 1.5439
苯巴比妥鈉注射液 0.1g/支 0.6601
多烯磷脂膽堿注射液 232.5mg*5ml 29.095
注射用甲硫氨酸維B1 200mg/20mg 25.0815
門冬氨酸鳥氨酸 2.5g/支 39.9855
門冬氨酸鉀鎂注射液 10ml/支 18.032
促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 20mg 4.9
