五苓散出自《傷寒論》，是治療小便不利的經典方劑，可以治療水液代謝失調方面的諸多疾病。
一、水液代謝失調的兩種情況
在五苓散證中，既有蓄水證，亦有脫水證。二者是相反的，但都可以應用五苓散。
就脫水證而言，仲景反復強調，五苓散能治口渴。仲景不嗇筆墨，反復強調“渴”、“渴欲飲水”。我們都知道，“渴”為津液耗傷的標志，欲飲水是患者的自救行為。顯然，這是一種水液代謝失常的表現(xiàn)。
就蓄水證而言，《金匱要略》明確指出：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！闭f明五苓散能治蓄水證。五苓散取效的機理是通過利小便或發(fā)汗途徑以祛除水邪。顯然，如果有蓄水證，五苓散亦是對證之方，而且這也是多數醫(yī)家認定的觀點。
我的觀點是，五苓散既能治療蓄水證，亦可治療脫水證，這是五苓散的方證特征之一。但蓄水與脫水雖然都與水相關，但二者所指的“水”是完全不同的。
蓄水之“水”，是病理產物，是不被機體所能氣化的水邪；而脫水之“水”，是氣化的產物，是能潤澤機體的津液。
但不管是何種水證，都可應用五苓散，因為五苓散能促進氣化，既可產生更多的潤澤機體的津液，又可促進氣化以代謝病理性的水濕。
二、適合于五苓散的主要癥狀分析
據《傷寒論》、《金匱要略》所述，五苓散的適應癥主要有以下一些：小便不利、口渴、水逆、發(fā)熱、心下痞、嘔吐、下利、頭痛、身疼痛、臍下悸、吐涎沫、癲眩等，共12個。
有醫(yī)家分析了歷代醫(yī)案中應用五苓散的經驗，得出的結論是：小便不利、惡心嘔逆、水腫、脘腹脹滿、泄瀉、口渴，這些癥狀可認為是五苓散證的主癥。
我的觀點是，適合于五苓散的主要癥狀其實就是兩個，一個是口渴，一個是小便不利。
其一，關于口渴，我的老師黃煌講的非常透徹：口渴是五苓散證的主要特征，其具體表現(xiàn)有：一則渴感嚴重，消渴或煩渴；二則口渴而喜飲熱水；三則喝水即吐，或胃內不適，或有振水聲。此水為所飲之水未被吸收，超出胃容納范圍而吐出，為多次飲水而一次性吐出，吐水之前可以沒有惡心。四則口渴但無舌焦干燥。
五苓散與豬苓湯都能治療口渴，但二者的病機不同。
五苓散證因脾胃三焦氣化功能失常，導致水液停蓄胃中而不能輸布全身，因此，從全身來看水液是缺少的，故而，其渴當為“煩渴”甚或“大渴引飲”，而至“貪飲”。但因水蓄于胃，飲入之水難以容納，多飲則至“水入而吐”。
豬苓湯證所治的口渴，也屬于水液代謝障礙，但其病機是水熱互結下焦，而身體其它部位的水液代謝是較為正常的。由于水熱互結、郁熱傷陰甚或熱入血分，因此，其渴當為“渴欲飲水”而不能飲或不欲多飲。
其二，關于小便不利，表現(xiàn)為小便量少，或次數少，或浮腫，或浮腫傾向，以及體內積液等，這也是五苓散的關鍵。
進一步說，五苓散證之小便不利，并非膀胱有尿而排尿困難，而是指小便量少，點滴不暢，甚至無尿。
五苓散與豬苓湯都能治療小便不利，但二者的病機不同。
五苓散證所治的小便不利，當為小便少甚或無小便，原因在于水液停蓄胃中、三焦水道不通，導致水液難以下輸至膀胱。
豬苓湯證的小便不利，在于水熱互結下焦，因此除小便減少外，還會包括由于少陰陰虛，虛火灼絡和虛不抗邪，外邪傷絡所致的尿痛、血尿、血淋、小便色黃、小便灼熱澀痛等表現(xiàn)。
三、五苓散與豬苓湯的藥物與病機比較
其一，相同之處
五苓散與豬苓湯都是調節(jié)水液代謝的方子，兩方藥物有相同之處，即都有茯苓、豬苓、澤瀉，而且這三味中藥都是調節(jié)水液代謝障礙的常用藥物。
《神農本草經》認為茯苓“利小便”；豬苓“利水道”；澤瀉“消水”。顯然，三者都與水相關。
但三味中藥畢竟功效有所不同?！渡褶r本草經讀》認為，茯苓利小便其功在于使“肺能通調、脾能轉輸”；澤瀉消水在于使脾“得水精之氣則能灌溉四旁”；豬苓“氣平，稟金氣而入肺；味甘無毒，得土味而入脾。肺主治節(jié)，脾主轉輸，所以能利水道”。
其二，二方藥味不同之處
五苓散在以上三味藥基礎上，再加桂枝和白術。一方面，有苓桂術甘湯之意，能溫胃化飲、助脾散津。且桂枝能通利三焦。諸藥相配，可使胃能游溢精氣，脾能轉輸水津，使三焦暢利，水道得通，停蓄于胃中之水自然可消。
豬苓湯則在以上三味藥基礎上，再加阿膠和滑石。阿膠甘平育陰以潤燥，滑石清熱去濕，通竅以利小便。諸藥相合，即可使水去熱消而虛陰得滋。
其三，兩方的病變部位不同。
五苓散證其病變部位在中焦脾胃、涉及三焦而又有表證，故加桂枝、白術；豬苓湯證其病變部位在下焦腎與膀胱，而又有郁熱傷陰動血之虞，故加阿膠、滑石。
其四，兩方的病機不同。
二方的病機都是體內水液代謝的失常。但五苓散所治之證有水蓄膀胱、水蓄脾胃和水蓄三焦之分。其病機為太陽表證汗不得法，外邪內陷。
豬苓湯證的病機是：陽明熱證誤下后，邪熱傳里，水熱互結，熱傷陰津，水氣不利或少陰陰虛，水熱互結，不能氣化，陰津不布。簡單來說，就是里熱津傷，氣化不利。
其五，兩方的臨床應用時機不同。
五苓散有利水滲濕、通陽化氣之功。具體來說，五苓散主要用于以下種情況：一則表邪未解，經腑不利；二則脾腎陽虛，水濕內停；三則，表陽虛，水濕內停；四則，脾胃陽虛，水濕內盛；五則，三焦氣化不利，水液停蓄等。
仲景用于治療水蓄膀胱之證，癥見小便不利、煩渴欲飲、甚則水入即吐、或臍下悸動、頭目眩暈、水腫、泄瀉、脈浮等。
豬苓湯有清熱利水而不傷陰之功，臨床常用于治療水熱互結之證，癥見小便不利、發(fā)熱、口渴欲飲、心煩不寐、脈細數等。
四、五苓散的適用人群
關于五苓散的適用人群，黃煌教授總結地非常透徹實用。指出：本方適用于各類人群，無性別、年齡差異，口渴而浮腫多見，舌象有特異性。多與過用抗生素、激素、保健品、化療藥及飲食太肥美、長期大量飲酒、濫用食品添加劑，以及各種疾病刺激有關。
一則，面黃浮腫貌
面色多黃白，或黃黯，一般無油光；浮腫貌，或大眼袋。體形不一，胖瘦均有。虛胖者，腹部松軟，易浮腫，多汗；實胖者，腹部碩大，易腹瀉，頭暈；瘦者，腹部平軟，胃內振水音。皮膚濕潤，易出汗，或大汗后。
二則，胖大舌、厚膩苔
舌淡胖大，質嫩邊齒痕；苔白厚膩，或水滑苔。
三則，口渴喜熱飲
口渴，渴感明顯，茶杯不離身，常喝水潤口，尤其喜歡喝熱水；或喝水后嘔吐，或胃內不適，或有振水音。
五、五苓散的適用病癥
從臨床來觀察，五苓散的功效主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
一是利水，可利小便；二是消腫，可治療水濕積滯所導致的水腫；三是保肝，可緩解各種毒藥以及有毒食物對肝的傷害；四是降脂，可降低體內的血脂；五是降壓；六是排毒，即排出攝入體內的各種濁毒，包括各種重金屬等農藥殘留。
五苓散可適用于的病癥非常廣泛，可應用于多個系統(tǒng)。參考當代醫(yī)家的一些研究資料，整理如下：
其一，以小便不利為主要表現(xiàn)的疾病。包括急慢性腎孟腎炎、急性膀胱炎、輸尿管結石、手術后膀胱麻痹、前列腺增生、尿潴留，以及夜尿增多、多尿癥等。
其二，以煩渴、多飲為主要表現(xiàn)的病癥，包括尿崩癥、小兒多飲癥、糖尿病、周期性促腎上腺皮質激素或抗利尿激素分泌過多癥、精神性多飲多尿癥，還包括高溫環(huán)境、利尿藥及減肥藥等的副作用。
其三，以水腫、體液停留為主要表現(xiàn)的疾病，包括急慢性腎小球腎炎、腎病病綜合征、早期腎功能不全、特發(fā)性水腫、心源性水腫、陰囊水腫、肝硬化腹水、心包積液、胸腔積液、腦積水、顱內壓增高癥、視網膜水腫、腎積水、青光眼、內耳迷路水腫、血管性水腫、胃潴留、關節(jié)腔積液、羊水過多等。
其四，以嘔吐為主要表現(xiàn)的疾病，包括急性單純性胃炎、感冒性嘔吐癥、幽門梗阻不完全或幽門粘膜水腫、酒后嘔吐、食物中毒性嘔吐、誤食毒品、小兒自家中毒癥、妊娠嘔吐等。
其五，以腹瀉為主要表現(xiàn)的疾病。如嬰幼兒輪狀病毒腸炎、急性腸炎、流行性腹瀉、消化不良、飲酒吃肉等導致的腹瀉等
其六，以頭暈、頭重為主要表現(xiàn)的病癥，如美尼爾氏病、中暑、癲癇、一氧化碳中毒、眼睛屈光不良、假性近視、暈車船暈飛機等的暈動病等。
其七，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，包括各種頭痛如偏頭痛、頑固性頭痛、慢性頭痛、顱內壓增高性頭痛、醉酒頭痛、腦膜炎、青光眼頭痛、顱內腫瘤、硬膜下血腫、感冒或流感引起的發(fā)熱頭痛等，以及帶狀皰疹所導致的皮膚神經痛、牙痛、三叉神經痛、腹痛、經行腹痛、關節(jié)痛、坐骨神經痛等。
其八，以其他癥狀為主要表現(xiàn)的各種病癥，包括外科的術前術后；五官科的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、急性青光眼、卡他性結膜炎、假性近視、夜盲癥、急性淚囊炎、旋耳瘡（外耳濕疹）、中耳炎、突發(fā)性耳聾、過敏性鼻炎、復發(fā)性口瘡、彌漫性聲帶息肉等多種病證；婦科、兒科的各種病證。
六、氣不化水是五苓散證的病機關鍵。
從生理病理來分析，出現(xiàn)五苓散證時，血液中的水分有向血管外流動的傾向，結果就是：組織和胃內有多余的水分（蓄水），而血液內的水分則減少（脫水）。這也說明兩個問題：其一，五苓散證主要是體內水液的分布出現(xiàn)問題；其二，出現(xiàn)與水液代謝相關的問題，其病機關鍵在于氣化不利。
現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，五苓散對某些電解質缺乏有保護作用，并能調節(jié)水和電解質代謝。簡單來說，就是五苓散能對機體的水液進行重新分配。由此說，凡與水液代謝失常相關的病證，多可考慮應用此方。
比如，有報道用五苓散治便秘，其特點是便秘而伴有腹脹、腸鳴，如服瀉藥則泄瀉不止，此乃水濕內停，津液不得輸布，用五苓散屬塞因塞用，取其利水而又健脾布津功效。
又如，尿失禁、遺尿病證，若辨證無虛癥，亦無熱癥，多為膀胱氣化不行、水濕停滯而自遺，用五苓散乃通因通用，通陽化氣助水行。
此外，用五苓散治療眼、口、耳、鼻疾病亦有獨到之處，如急性青光眼、視網膜水腫、鞏膜炎、舌腫、復發(fā)性口瘡、耳聾、耳流水、過敏性鼻炎等。
再者，對皮膚科疾病如濕疹、蕁麻疹等，應用五苓散亦有佳效。
之所以這些疾病都可應用五苓散，根本原因是這些疾病多有水濕內停的表現(xiàn)，或有局部水腫或滲出的體征。顯然，這與水液代謝失常相關。[/cp]
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